Үштармақты блокада.
Үштармақты блокада толық және толық емес болып бөлінеді.
Толық емес үштармақты блокадада импульс жүрекшелерден қарыншаларға Гис будасының тек бір ең аз зақымданған тармағы арқылы жетеді. Бұл жағдайда АВ – өткізгіштігі баяулайды (АВ – блокадасының І дәрежесі) немесе кейбір импульстар қарыншаларға жетпейді (АВ – блокадасының ІІ дәрежесі).
Толық емес үштармақты блокаданың ЭКГ-лық белгілері:
1. Гис будасының қос тармақты толық блокадасының (қандай түрі болса да) ЭКГ-лық белгілері.
2. АВ – блокаданың І және ІІ дәрежесінің ЭКГ-лық белгілері.
Толық үштармақты блокадада ешқандай электрлік импульс жүрекшелерден қарыншаларға Гис будасының тармақтарының бойымен жетпейді (АВ – блокадасының ІІІ дәрежесі, дистальдық түрі), жүрекшелік және қарыншалық (эктопиялық) ритмдер арасындағы байланыс толық үзіледі.
Толық үштармақты блокаданың ЭКГ-белгілері:
1. АВ – блокадасының ІІІ дәрежесінің (дистальды түрінің) ЭКГ-лық белгілері.
2. Толық қостармақты блокаданың ЭКГ-белгілері.
Үштармақты блокадалардың себептері – жүректің ауыр органикалық аурулары (СЖИА, жедел МИ, АГ және басқалары).
Емі – негізгі ауруды емдеу.
Синус түйінінің әлсіздігі синдромы
Синус түйінінің әлсіздігі синдромы (СТӘС) – синус түйінінің өзіне тиісті автоматизм орталығы қызметін атқара алмауы. Оның негізін синус түйіні автоматизмінің төмендеуі және/немесе импульстің СА – түйіні клеткаларынан жүрекшелер клеткаларына өтуінің баяулауы құрайды. СТӘС деген терминді 1966 ж. B.Lown ұсынған, басында бұл терминді органикалық текті СТӘС белгілеуге қолданды, кейін оны синус түйінінің дисфункциясы деген ұғымға кіретін брадиаритмиялардың барлық түрін атау үшін қолданатын болды.
СТӘС жиілігі 0,03 – 0,05% - 0,2% құрайды, көбіне әйелдерде кездеседі.
Этиологиясы және патогенезі. Этиологиялық тұрғыдан бірінші және екінші ретті СТӘС ажыратады. Бірінші ретті («шынайы») СТӘС төмендегі органикалық аурулардың нәтижесінде пайда болады:
- СА – түйіні аймағындағы кәрілік идиопатиялық интерстициальды фиброз (тұқым қуалайды және 60-70 жаста бой көрсетеді);
- Жүректің ишемия ауруының жедел және созылмалы түрі;
- Кардиомиопатиялар (идиопатиялық кардиомиопатиялар, миокардиттер, зат алмасу ауруларында, дәнекер тінінің жайылмалы ауруларында болатын кардиомиопатиялар және т.б.);
- Артериялық гипертензиялар;
- Жүрекке операция жасағанда болатын хирургиялық жарақат.
Екінші ретті СТӘС вегетативтік реттеудің ауыр бұзылыстары мен парасимпатикалық нерв жүйесінің күшеюі («вагустық» СТӘС) салдарынан синус түйіні қызметінің әлсіреуінен туындайды. Екінші ретті СТӘС-ң себептері:
1. Кезбе нерв тонусының жоғарылауы:
а) физиологиялық жоғарылауы – спортсмендерде, ұйқы кезінде, дәретке отырған кезде, жөтелгенде, жұтынғанда, жүрек айнығанда, құсқанда, Вальсальва сынамасы кезінде;
б) патологиялық жоғарылауы: жұтқыншақ ауруларында, асқорыту мүшелері мен несеп-жыныс жолдарының ауруларында, каротид синусы синдромында, вага – вагальдық рефлекстерде (еккен кезде естен тану т.б.) байқалады.
2. Дәрілер: b-адреноблокаторлар, кальций каналдарының блокаторлары, симпатолитиктік препараттар, антиаритмиялық дәрілер (ІІІ, І А, І С кластары), дигоксин, циметидин, литий препараттары, амитриптилин және фенотиазиндер.
3. Фосфорорганикалық улармен улану.
4. Ауыр дизэлектролитемиялар (гиперкалиемиялар).
5. Гипотермия.
6. Гипотиреоз.
7. Сепсис.
Синус түйінінің дисфункциясы дамуының негізгі механизмдері – синус түйіні пейсмекерлері автоматизмінің төмендеуі және импульстің синус түйінінен жүрекшелерге өтуінің бұзылуы. Бұл механизмдердің әсерінен науқас адамдарда брадикардия, синоаурикулярлық блокада, синустық емес эктопиялық ритмдер (жүрекшелік ырғақ, АВ – құрамының ырғағы, жүрекшелердің фибрилляциясы мен дірілі), брадикардия мен тахикардияның кезектесуі (тахикардия – брадикардия синдромы) бой көрсетеді.
Клиникасы. Науқас адамның басты шағымдары мидың қан айналысының бұзылуымен байланысты болады: бас айналу, әлсіздік, талып қалу. Тахи-брадикардия кезектескенде жүрек соғу болады. Морганьи – Адамс – Стокс синдромында кенеттен естен тану мен дененің құрысуы байқалады. Сол жақ қарыншаның систолалық функциясы төмендегенде жүрек әлсіздігінің белгілері пайда болады.
СТӘС жеке-дара немесе бірігіп кездесетін ырғақ пен өткізгіштіктің бұзылуының бірнеше түрін біріктіреді (қамтиды). Олардың диагнозы ЭКГ-ға қарап қойылады. ЭКГ-да болатын белгілер:
1. Тұрақты синустік брадикардия және ЖЖС 60/мин. азаюы. Физиологиялық брадикардиядан айырмашылығы денеге күш түскенде ЖЖС түскен күшке сәйкес көбеймейді.
2. Синус түйінінің тұрып қалуы (синустық үзілістер). Р тісшелері мен QRST комплекстері түсіп қалатын кезеңдер болады. Синоаурикулярлық блокададан айырмашылығы бұл үзілістер жүрек циклінің біртіндеп қысқаруынан кейін болмайды және олардың ұзақтығы алдындағы РР аралығының ұзақтығына еселі болып келмейді. Жүректің тұрып қалу үзілісі 3 с және одан жоғары болса, оны синустік пауза деп атайды.
3. Синоартриальдық блокада. СА – блокаданың 3 дәрежесін ажыратады. СА – блокаданың І және ІІІ дәрежесін электрокардиографиялық әдіспен анықтау мүмкін емес. Олардың диагнозын қою үшін жүректі электрофизиологиялық зерттеу қажет. СА – блокаданың ІІ дәрежесінде ЭКГ-да жүрек комплексі түсіп қалар алдында жүрек циклінің біртіндеп қысқаруы анықталады және ұзын, ұзақтығы 2 РР аралығына тең және одан да жоғары, үзілістер пайда болады.
4. Брадикардия – тахикардия синдромы. Синустік брадикардияның эктопиялық жүрекше-лік тахикардия ұстамаларымен (жүрекшелер дірілі мен фибрилляциясы, жүрекшелік тахикардия) кезектесуі тән.
5. Кардиоверсиядан кейін синус түйіні функциясының баяу қалпына келуі.
E.Brаunwald (1992) пікірі бойынша СТӘС-на синустік және атриовентрикулярлық блокадалардың қосарланған түрлері де жатады.
Диагностикасы. СТӘС диагнозын қоюдың басты әдісі ЭКГ. Бірақ толық диагностикалық мәліметті басқа қосымша зерттеу әдістерін қолданып алуға болады.
ЭКГ-ны холтерлік мониторлау СТӘС барлық түрін анықтауға мүмкіндік береді және СТӘС диагнозының объективті дұрыстығын дәлелдейді.
Өлшемді күш түсіру сынамасы (тредмил – тест және велоэргометрия) СТӘС-н физиологиялық брадикардиядан ажыратуға және СТӘС екі түрін бір-бірінен ажыратуға мүмкіндік береді. Физиологиялық брадикардиядан айырмашылығы бірінші ретті СТӘС-да ЖЖС күш түскеннен кейін 15-20% артыққа өспейді. Екінші ретті СТӘС-да түскен күш ЖЖС анағұрлым көбейтеді.
Атропин қолданған фармакологиялық сынама да осындай нәтиже береді. 0,1% атропиннің 1 мл еккеннен кейін бірінші ретті СТӘС-да ЖЖС 1 минутта 8-10 жиырылудан артыққа өспейді, ал екінші ретті СТӘС (сау адамдармен бірдей) ЖЖС кем дегенде 25-30% көбейеді.
Жүрекішілік (эндокардиальды) ЭФЗ немесе өңеш арқылы электрлік стимуляция (ӨАЭС) синус түйіні туралы дәлірек мағлұмат береді. Клиникада көбіне ӨАЭС қолданылады: әуелі жасанды, алғашқы ырғақтан 5-10 соққы/мин. жоғары ЭКС жасалады. Стимуляцияны 1-2 минут бергеннен кейін, сатылап 3-5 минут сайын жасанды ырғақты ЖЖС 150-170/мин. жеткізеді. Бұдан кейін ЭКС ағытып тастайды да, СА – түйіннің функциясының қалпына оралатын уақытын өлшейді. Синус түйіні функциясының қалпына оралу уақыты (СТФҚОУ) синус түйінінің автоматизм функциясын сандық жағынан сипаттайды. Қалыпты жағдайда ол 1400 мс аспайды. Оның ұзаруы СА – түйіннің автоматизмінің тежелгенінің белгісі және ол СТӘС диагнозын қоюға мүмкіндік береді.
Әдетте СТФҚОУ көбейгенде венаға 0,1% атропиннің 1 мл егіп, зерттеуді 5 минуттен кейін қайталайды. Екінші ретті СТӘС-да атропинді егу СТФҚОУ қалпына келтіреді және ЖЖС көбейтеді. СА – түйінде органикалық өзгерістер болса, атропинді еккеннен кейін СТФҚОУ өзгермейді (бірінші ретті СТӘС).
Емі. Таңдама емі – ЭКС орнату. Электрокардиостимуляторды СТӘС клиникалық белгілері бар және СТӘС диагнозы қосымша зерттеулермен дәлелденген жағдайда қояды. Егер қосымша АВ – блокада болса, онда қоскамералы стимуляция жүйесі қойылады. АВ – блокадасы болмаса, ЭКС-ды жүрекшеге қояды. Бір камералы ЭКС қарыншаларға қою жөнді емес. Брадикардия – тахикардия синдромында жүрекшелік электродты жүрекшеаралық пердеге қойған жөн.
СТӘС-ң вагустық түрінде холинолитиктер тағайындайды. Жиі беллатаминал, бесалол, бекарбон, беллоид қолданылады.