Пароксизмальды тахикардия
Пароксизмальды (ұстамалы) тахикардия (ПТ) – көбіне жүйелі ырғақ сақталған күйде кенеттен жүректің жиырылу жиілігінің минутына 140-250-ге дейін жиілеп, кейін кенеттен бұрынғы қалпына оралуы.
Этиологиясы және патогенезі. Пароксизмальды тахикардияның ең жиі себептері:
1. Жедел миокард инфарктісінде, жүректің созылмалы ишемия ауруында, миокардиттерде, кардиомиопатияларда, жүрек ақауларында және басқа ауруларда жүрек бұлшық етінің жергілікті органикалық зақымдануы.
2. Өткізгіштіктің қосымша аномальды (ауытқыған) жолдарының болуы.
3. Ауыр вегетативті – гуморальдық өзгерістер; мыс. НЦД-да болатын.
4. Висцеро – кардиальдық рефлекстердің және механикалық әсерлердің (қосымша хордалар, митральдық қақпақтың пролапсы) болуы.
Пароксизмальды тахикардия пайда болуының басты механизмдері:
1. Қозу толқынының қайта ену және айналып жүру механизмі.
2. Жүректің өткізгіші жүйесі клеткалары автоматизмнің – ІІ және ІІІ ретті эктопиялық орталықтары автоматизмнің күшеюі.
Автоматизмі күшейген эктопиялық орталықтың немесе айналып жүрген қозу толқынының (re-entry) орнына қарай ПТ-ң жүрекшелік, атриовентрикулярлық және қарыншалық түрлерін ажыратады. Жүрекшелік және атриовентрикулярлық ПТ қарыншаүсті-лік (суправентрикулярлық) пароксизмальдық тахикардия деген ортақ атауға біріктірілген.
Суправентрикулярлық пароксизмальдық тахикардиялар жиі сау адамдарда кездеседі (идиопатиялық пароксизмальдық тахикардия). Ең жиі себептері: қарыншалардың мезгілінен бұрын қозу синдромы, жүректің органикалық аурулары, жүрек гликозидтерімен улану және т.б.
Негізгі механизмі – жүрекшелер мен атриовентрикулярлық құрамаларда орналасқан эктопиялық орталықтардың клеткаларының автоматизмінің күшеюі мен қайта енетін импульстің айналма қозғалысының күшеюі.
Эктопиялық активтіліктің күшеюі жүрекшелік ПТ-ң, қозудың қайта енуінің механизмі атриовентрикулярлық тахикардияның және қарыншалардың мезгілінен бұрын қозуы синдромында болатын суправентрикулярлық тахикардияның пайда болуының негізін құрайды.
Клиникасы. Науқастың басты шағымы – кенеттен жүректің өте қатты және жиі соға бастауы. Бұған қоса әлсіздік, бас айналуы, кейде ентігу, кейде кеуденің немесе іштің ауыруы байқалады. Спазмдық несеп бөлу симптомы – ұстама кезінде поллакурия мен полиурияның пайда болуы ПТ-ң осы түріне тән белгі.
Объективті тексергенде: терінің қуқыл тартуы, кейде мойын тамырларының солқылы байқалады. Тыңдағанда: жүрек ырғағы бұзылмаған, жүректің жиырылу жүйесі 1 минутқа 130-250 тең болады, ІІ тон әлсіреген. Пульс әлсіз, жұмсақ, пульс тапшылығы (дефициті) жоқ, жиі АҚҚ төмендеген болады. Шок немесе өкпе шемені дамуы мүмкін. Ұстаманың ұзақтығына қарай тұрақсыз ПТ-ны (ұзақтығы 30 с дейін), тұрақты ПТ-ны (ұзақтығы 30 с жоғары) және созылмалы (тұрақты қайталамалы) ПТ-ны ажыратады.
Жүрекшелік ПТ-ң ЭКГ-белгілері:
1. Жүрек ырғағы бұзылмаған күйде жүректің жиырылу жиілігінің кенеттен 1 минутта 140-250-ге жетуі және оның кенеттен сиреп, бұрынғы қалпына оралуы.
2. Әр қарыншалық QRS комплексінің алдында аласарған, деформацияланған, қос фазалы немесе теріс мәнді Р тісшесінің болуы.
3. Ұстама басталғанға дейін болған қалыпты өзгермеген QRS комплексіне ұқсас QRS комплексінің сақталуы.
4. Кейбір жағдайда АВ-өткізгіштігінің бұзылып, АВ-блокаданың І немесе ІІ дәрежесінің бой көрсетуі, сол себепті мезгіл-мезгіл кейбір QRS комплексінің түсіп қалуы (тұрақсыз белгі).
Атриовентрикулярлық ПТ-ң ЭКГ – белгілері:
1. Жүректің бұзылмаған ырғағы сақталған күйде кенеттен жүрек жиырылуы жиілігінің 1 минутта 140-250-ге жетуі және оның кенеттен бұрынғы қалпына оралуы;
2. ІІ, ІІІ және avF тіркемелерінде Р тісшесінің болмауы (Р тісшесі QRS комплексімен қосылып кеткен) немесе ІІ, ІІІ және avF тіркемелерінде QRS комплексінен кейін (әдетте R және Т тісшелерінің аралығында орналасқан) орналасқан теріс мәнді Р тісшесінің болуы;
3. ПТ басталғанға дейін QRS комплексіне ұқсас қарыншалар комплексінің сақталуы.
Бұл заңдылыққа ұстама кезінде Гис будасының оң жақ сабағының функциональдық блокадасының әсерінен пайда болған абберанттық өткізгіштік жағдай бағынбайды. Мұндай жағдайларда абберанттық қарыншалық QRS комплексі қарыншалық пароксизмальдық комплекске немесе Гис будасы сабағының блокадасына ұқсас болады.
Екшеу-іріктеу диагнозы. Абберантты қарыншалық комплекстерден тұратын супра-вентрикулярлық тахикардияны қарыншалық тахикардиядан ажырата білу керек. Ұстама кезінде ЭКГ-да Р тісшесін табудың маңызы зор. Суправентрикулярлық ПТ-да Р тісшелері барлық дерлік жағдайда QRS комплексімен байланысты болады, ал қарыншалық ПТ-да мұндай байланыс болмайды. QRS комплексінің емі мен түрінің де белгілі бір маңызы болады (ЭС-ң абберанттық түрін қараңыз).
Суправентрикулярлық пароксизмальды тахикардияны жыбыр аритмиясының тахисистолалық түрінен ажырата білу қажет. Жыбыр аритмиясының ең басты айырықша белгісі – ЭКГ-дағы қарыншалар комплексінің дұрыс емес, реті жоқ, жүйесіз ырғағы.
Жүрекшелік ПТ-ны синустік тахикардиядан айыра білу де қажет. Синустық тахикардияда ырғақ жиілігінің өте күшті ауытқуы болмайды және ЭКГ-да түрі өзгермеген Р тісшесі тіркеледі.