Митральдық қақпақ кемістігі

Дата: 2025-06-14; Просмотры: 1

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Митральдық қақпақ кемістігі немесе митральдық кемістік – қарыншалар систоласы кезінде сол жақ атриовентрикулярлық қақпақтың қанның сол жақ қарыншадан сол жақ жүрекшеге қайта құйылуына кедергі тудыра алмайтын қабілетімен сипатталатын жүрек ақауы.

Қанның сол жақ қарыншадан сол жақ жүрекшеге қайта құйылуы (митральдық регургитация) митральдық қақпақтың органикалық және функциональдық кемістігінің нәтижесінде туындайды. Митральдық қақпақтың органикалық кемістігі қақпақ аппаратының морфологиялық, құрылымдық өзгерістеріне байланысты пайда болады. Функциональдық кемістік қақпақтың жармаларының өзгермеген күйінде митральдық комплекстің (фиброзды сақинаның, хордалардың, емізікше еттердің) күрделі қызметінің бұзылуынан пайда болады. Митральдық қақпақтың функциональдық кемістігі басқаша шартты кемістік деп аталады, оның себептері – сол жақ қарынша қуысы мен фиброздық сақинаның өте кеңуі, митральдық қақпақ пролапсы, ишемия мен кардиосклероз нәтижесінде пайда болатын емізек еттерінің дисфункциясы, қақпақ сақинасының кальцинозы және т.б.

Митральдық қақпақтың органикалық кемістігі жүректің нағыз ақауы болып табылады, сондықтан жүрек ақаулары туралы сөз болғанда қақпақтың осы ақауын есте ұстайды.

Митральдық кемістік жиі жүректің басқа ақауларымен (митральдық стеноз т.б.) қоса кездеседі, таза күйінде митральдық кемістік сирек кездеседі (2-5%).

Этиологиясы. Митральдық қақпақ кемістігінің ең жиі себебі болып жүректің созылмалы ревматизм ауруы табылады (75% дейін). Сирегірек кездесетін митральдық кемістіктің басқа себептері – атеросклероз, инфекциялық эндокардит, дәнекер тінінің жайылмалы аурулары (ЖҚЖ, ЖСД, дерматомиозит, ревматоидтық артриттің висцеральдық түрі), кеуде торының жарақаты, іштен туа болатын түрі.

Патоморфологиясы. Митральдық кемістікке тән патоморфологиялық өзгерістер:

а) қақпақ жармаларының қозғалыссыздығы, бүрісуі және деформациялануы себепті қақпақ шеттерінің толық қабыспауы;

б) қақпа жармаларын ұстап тұратын сіңір жіпшелерінің қысқаруы мен қалыңдауы;

в) митральдық сақинаның қабыну себепті тыртықты өзгерістері;

г) сол жақ қарынша мен фиброзды сақинаның мүмкін кеңеюі.

Гемодинамика. Митральдық қақпақ жармаларының толық қабыспауының нәтижесінде систола кезінде қанның белгілі бір бөлігі сол жақ қарыншадан сол жақ жүрекшеге оралады (митральдық регургитция). Мұның өзі сол жақ жүрекшенің қалыпты күймен салыстырғанда қанмен толуын көбейтеді. Бұған жауап ретінде сол жақ жүрекшенің тоногендік дилатациясы мен гипертрофиясы дамиды. Сол жақ жүрекшенің қанмен толуының көбеюі сол жақ қарыншаға келетін қан көлемін көбейтеді, мұның нәтижесінде сол жақ қарыншаның дилатациясы мен гипертрофиясы дамиды. Сол жақ қарыншаға көрсетілетін кедергі көп болмайтындықтан сол жақ қарыншаның дилатациясы оның гипертрофиясынан басымдау болады. Өте қуатты сол жақ қарынша ұзақ уақыт компенсация күйін қамтамасыз етеді. Кейін сол жақ жүрекше әлсірегенде оның қуысындағы қысым көтеріліп, ретроградты түрде өкпе веналарына тарайды. Пассивті өкпе гипертензиясы (веноздық, посткапиллярлық) туындайды. Бірақ өкпе артериясында өте жоғары қан қысымы көтерілмейді (веноздық гипертензия), сондықтан оң жақ қарыншаның гиперфункциясы мен гипертрофиясы онша жоғары дәрежеге жетпейді. Бірақ бұған қарамастан ревматизм қызбасының жиі қайталауы мен сол жақ қарынша миокардының жиырылу функциясының әлсіреуі және кіші қан айналым шеңберінде қан іркілу құбылысының өсуі оң жақ қарынша миокардының зақымдануын және үлкен қан айналысы шеңберінде қан іркілісінің пайда болуын тудырады.

Клиникасы. Митральдық кемістіктің клиникасы жүрек қызметінің компенсациясына байланысты көрініс береді. Ақаудың алғашқы белгілері сол жақ қарынша әлсіреп, өкпеде қан іркілісі орын алған кезде пайда болады. Алғашында науқас адам денеге күш түскенде ентігу мен жүректің соғатынына шағым айтады. Қан іркілісі күшейген сайын ентігу тыныш күйде байқалатын болады. Кейде тұншығу ұстамасы байқалады. Өкпеде созылмалы қан іркілісі болған жағдайда жөтел пайда болады, әуелі құрғақ жөтел, кейін аз қақырық бөлінетін, кейде қанды қақырық бөлінетін жөтел байқалады. Оң қарыншалық жүрек әлсіздігі қосылғанда ісіну және бауырдың глиссон капсуласының керілу белгілері бой көрсетеді.

Қарау. Науқас адамның сырт пішінінде онша өзгерістер болмайды. Сирек facies mitralis байқалады. Сол жақ қарынша гипертрофиясы мен дилатациясы нәтижесінде күшейген, жайылмалы, аздап солға қарай ығысқан жүрек ұшының солқылы анықталады. Кейде жүрек томпағы (сол жақ қарыншаның айқын гипертрофиясының белгісі) және эпигастрий аймағының солқылы (оң жақ қарынша гипертрофиясының салдары) көрінеді.

Перкуссияда жүректің шартты тұйықтығының солға қарай ығысуы (сол жақ қарынша дилатациясы мен гипертрофиясы), жоғары (сол жақ жүрекшенің дилатациясы мен гипертрофиясы) және оңға (оң жақ қарыншаның дилатациясы мен гипертрофиясы) ығысуы анықталады.

Аускультация. Естілетін симптомдар: «Жабық қақпақтар кезеңі» болмайтындықтан жүрек ұшында І тонның әлсіреуі немесе жойылып кетуі; өкпе артериясындағы гипертензияға байланысты өкпе артериясы үстінде ІІ тонның акценті және оның жарықшақтануы; жүрек ұшында ІІІ тонның пайда болуы; ол қанға тез толу фазасында сол жақ жүрекшеден келетін көлемі көбейген қанның сол жақ қарынша қабырғасының күшейген дірілін тудыратынына байланысты туындайды; жүрек ұшында систолалық шудың естілуі, ол сол жақ қарыншадан сол жақ жүрекшеге систола кезінде өтетін қанның толық қабыспаған қақпақ жармалары тұсындағы тар тесіктен өтер кездегі үйірілуінен туындайды. Шу жоғары қарай тарайды (қан ағыны бойымен) және сол жақ қолтық астына қарай (сол жақ қарыншаның гипертрофияланған бұлшық етінің бойымен) тарайды.

Пульс пен артериялық қан қысымы өзгермеген.

Рентгенологиялық тексергенде тура проекцияда сол жақ жүрекшенің үлкейгені, жүрек мықынының жадағайланғаны, кейде оның шығыңқы түрі көрінеді. Көлемді регургитация болса, «иін ағаш феномені» көрінеді – қарыншалар систоласы кезінде сол жақ жүрекшенің кеңуі. Кеуде торының қия проекциясында өңештің үлкен радиус доғасы (6 см көп) бойымен ауытқуы, оң жақ қарынша гипертрофиясы және өкпе суретінің күшейгені көрінеді.

ЭКГ: сол жақ жүрекшенің, сол жақ қарыншаның және оң жақ қарыншаның гипертрофиясының белгілері анықталады.

ФКГ-да анықталатын белгілер:

1) І тон амплитудасының төмендеуі;

2) жүректің ІІІ тоны. ІІ және ІІІ тон арасындағы аралық 0,12 с кем болмауы керек;

3) І тоннан кейін бірден басталып, біртіндеп төмендейтін систолалық шу;

4) Q – І тон аралығы 0,07-0,08 с дейін ұзаруы мүмкін (қалыпты жағдайда 0,04-0,06 с), себебі – сол жақ жүрекшедегі қысымның көтерілуі.

ЭхоКГ-да митральдық кемістіктің тура және жанама белгілерін ажыратады.

І топ белгілеріне алдыңғы және артқы жармалардың қозғалысында дискорданттылық болу, алдыңғы жарма қозғалысының жылдамдығының артуы (қалыпты күймен салыс-тырғанда), алдыңғы жарманың фиброз белгілері (кейде кальциноз да болады) жатады.

Жанама белгілері болып табылатындар: сол жақ жүрекше мөлшерінің және сол жақ қарыншаның диастолалық мөлшерлерінің өсуі, қарыншааралық перденің жиырылу амплитудасының ұлғаюы. Допплер – эхокардиографияда сол жақ жүрекше қуысында турбуленттік систолалық ағын көрінеді. Сонымен қатар, митральдық регургитацияның үш дәрежесін анықтауға болады: болмашы регургитация (< 30%), орташа регургитация (30-50%) және ауыр регургитация (> 50%).

Даму барысы. Митральдық кемістіктің даму барысын үш кезеңге бөледі:

І кезең – сол жақ жүрекше мен сол жақ қарыншаның күшті қызметінің нәтижесінде қақпақ кемістігіндегі компенсацияның сақталуы;

ІІ кезең – «пассивті» (веналық) өкпе гипертензиясының дамуы, оның нәтижесінде кіші қан айналым шеңберінде қан қозғалысы бұзылып, ентігудің, жөтелдің, кейде қан қақыру мен тұншықпа ұстамасының бой көрсетуі;

ІІІ кезең – оң қарыншалық жүрек әлсіздігінің дамуы.

Прогнозы. Қан айналысының бұзылысы болмаса науқас адам еңбекке қабілеттілікті ұзақ сақтайды.

Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы. Митральдық кемістіктің барлық белгілері тура және жанама белгілер болып бөлінеді. Тура белгілеріне жататындар:

1) жүрек ұшы тұсында естілетін систолалық шу;

2) І тонның әлсіреуі және жүректің ІІІ тонының пайда болуы;

3) сол жақ жүрекше ішіндегі турбулентті систолалық ағын (допплер – ЭхоКГ көмегімен анықталады);

4) қарыншалар систоласы кезіндегі митральдық қақпақ жармалары қозғалысының дискорданттығы.

Жанама белгілері:

1) сол жақ қарыншаның үлкеюі;

2) сол жақ жүрекшенің үлкеюі.

Қосжарма қақпақ кемістігін клиникасында систолалық шу болатын аурулардан айыра білу керек.

Қолқа стенозында болатын шудың ең күшті естілетін орны – төстің оң жақ шетіндегі ІІ қабырға аралығы, ерекшелігі – шудың мойын тамырларына тарайтыны.

Үшжармалы қақпақ кемістігінде болатын систолалық шу төстің оң жақ шетіне қарай тарайды және демді ішке алғанда күшейе түседі (Риверо – Корвалло симптомы).

Митральдық қақпақ пролапсының (иіліп кетуі) диагнозы митральдық кемістікте болмайтын төмендегідей симптомдарға қарап қойылады: І тон өзгермеген; І және ІІ тонмен қатар систола кезінде қосымша тон (шертпе тон) естіледі (систолалық дыбыс), одан кейін қысқа систолалық шу естіледі. Бірақ митральдық қақпақ пролапсының диагнозын қоюда маңызды ролді эхокардиографиялық және допплер – эхокардиографиялық тексеру атқарады.

Сол жақ қарынша мен сол жақ жүрекшенің кеңуінің нәтижесінде пайда болатын митральдық қақпақтың шартты кемістігінде естілетін систолалық шу ауаны үрген дыбысқа ұқсас болады және ол систоланың бір ғана бөлігін қамтиды. Анағұрлым үлкейген сол жақ қарынша мен болмашы үлкейген сол жақ жүрекшенің арасында сәйкессіздік болады. Онымен қатар, аурудың клиникасында себеп аурудың белгілері мен қан айналысы бұзылысының айқын белгілері болады.

Емі. Ақауды емдейтін арнайы әдістер жоқ. Қан айналысы жетіспеушілігін, ревматизм қызбасын (немесе инфекциялық эндокардитті) жалпы қолданылатын емдермен емдейді. Шешуші көмекті зақымданған қақпақты протезбен (жасанды немесе биологиялық) алмастыру операциясы береді.

Операция жасау көрсетпелері:

1) Ауыр митральдық кемістік, оның белгісіз дамуы немесе ІІ функциональдық класс, егер сол жақ қарыншаның соңғы диастолалық көлемі (СДК) 40 мм жоғары болуы немесе соңғы диастолалық индекстің (СДИ) 40 мл/м² жоғары болуы (СДИ = сол жақ қарыншаның СДК / дене бетінің ауданы); немесе сол жақ қарыншадан қан фракциясының 55-60% төмен болуы.

2) Ауыр митральдық кемістік, ІІІ-IV ФК.

3) Ауыр симптомсыз митральдық кемістікпен қоса өкпе артериясының ауыр гипертензиясы.

Қарсы көрсетпелер:

1) Науқастың өміріне қауіп төндіретін ауыр қосымша патология.

2) Қан айналысы жетіспеушілігінің соңғы (терминальды) сатысы.

Жедел митральдық кемістік

Миокард инфарктісінде кездесетін емізікше еттердің жыртылуы мен дисфункциясында, инфекциялық эндокардит нәтижесінде қақпақ жармаларының зақымдануының, жарақаттық немесе хирургиялық емнің (митральдық вальвулопластика) нәтижесінде туындайды.

Жедел митральдық кемістікте сол қарыншалық жүрек әлсіздігі (өкпе шеменінің) белгілері, артериялық гипотензия, жүрекшелер фибрилляциясының ұстамасы (сирек жүрекшелік экстрасистолия) кенеттен көрініс береді.

Емі: 1) Вазодилататорлар (натрий нитропрусиді немесе ААФ ингибиторлары) және диуретиктер венаға егіледі;

2) Артерия ішілік баллонды контурпульсация жасалады.

Митральдық стеноз

Митральдық стеноз – сол жақ жүрекшенің систоласы кезінде қанның оның ішінен сол жақ қарыншаға физиологиялық құйылуына кедергі тудыратын сол жақ жүрекше-қарынша тесігінің тарылуы. Митральдық стеноз тұрғындардың 0,05-0,08% кездеседі. Митральдық стеноздың 40% жеке ақау түрінде кездеседі. Әйелдерде митральдық стеноз еркектермен салыстырғанда жиірек кездеседі (2:1 – 3:1).

Этиологиясы. Практикалық тұрғыдан митральдық стеноз барлық жағдайда ревматизм қызбасының салдарынан дамиды. Өте сирек жағдайда митральдық стеноз инфекциялық эндокардиттің нәтижесі немесе іштен туа болған ақау болып келеді. Оның соңғы түрі жүрекшеаралық перде кемістігімен қоса кездеседі (Люттембаше синдромы, барлық ақаудың 0,4% қамтиды), өте ауыр дамиды және науқас адамдар ересек жасқа жетпейді. Сол жақ атриовентрикуляр тесігі тарылуының өте сирек себептері сол жақ жүрекшенің миксомасы немесе үлкен тромбысы болуы мүмкін. Жүректің бұл ақауының сирек себебіне митральдық қақпақтың атеросклероздық (идиопатиялық) кальцинозы да жатады.

Патоморфологиясы. Ревматизмдік вальвулитте сол жақ атриовентрикуляр тесігі қақпақ жармаларының немесе сіңір жіпшелерінің бір – бірімен бітісуінің нәтижесінде тарылады; кейде қақпақ жармаларының және сіңір жіпшелерінің бір – бірімен бітісуі қатар жүреді (біреуі басым болып келеді).

«Таза» митральдық стенозда сол жақ қарынша үлкеймеген, оң жақ қарыншаның гипертрофиясы болады. Сол жақ жүрекшенің көлемі (қалыпты күйде 50-60 мл) анағұрлым ұлғайған, бұлшық еті 5 мм дейін қалыңдаған, кей жерлері жұқарған. Сол жақ жүрекше қуысында жиі тромбтар табылады.

Гемодинамика. Сол жақ атриовентрикуляр тесігі тарылғанда («бірінші бөгет») сол жақ жүрекше қуысындағы қысым көтеріледі (қалыпты күйдегі с.б. 5 мм-нен 20-25 мм-не дейін), сол жақ жүрекшенің систоласы ұзарады және оның миокарды гипертрофияға ұшырайды.

Мұндай компенсаторлық механизмдер ақаудың алғашқы кезінде қанның тарылған атриовентрикуляр тесігі арқылы өтуін жеңілдетеді. Тесік ауданының (қалыпты күйде 4-6 см² шамасында) үдемелі азаюы және сол жақ жүрекше ішіндегі қысымның әрі қарай көтерілуі қысымның ретроградты өкпе веналары мен капиллярларына көтерілуіне әкеледі. Өкпе артериясындағы қан қысымының мұндай көтерілуі пассивті көтерілу болып табылады және пайда болатын өкпе артериясының гипертензиясы пассивті (ретроградты, веналық, посткапиллярлық) гипертензия деп аталады, себебі кіші қан айналымы жүйесіндегі қысым әуелі оның веналық бөлігінде, кейін артериялық бөлігінде көтеріледі. Өкпе артериясындағы қысым әдетте с.б. 60 мм-нен жоғары болмайды.

Сол жақ жүрекше мен өкпе артериясындағы қысымның көтерілуі науқас адамдардың кейбірінде барорецепторлардың тітіркенуінің нәтижесінде артериолдардың рефлекторлы тарылуын тудырады (Китаев рефлексі), мұның өзі өкпе артериясындағы қысымды анағұрлым көтереді (функциональдық «екінші бөгет»), өкпе артериясының «артериялық» немесе прекапиллярлық гипертониясы пайда болады. Кейін өкпе артериолдарында морфологиялық өзгерістер дамиды (органикалық «екінші» бөгет) және өкпе артериясындағы гипертония тұрақты күйге көшеді. Өкпе артериясындағы гипертензия нәтижесінде әуелі оң жақ қарыншаның кейін оң жақ жүрекшенің компенсаторлық гипертрофиясы дамиды. Кейін өкпе артериясында қысымның өсуі және оң жақ қарынша миокардында дистрофиялық және склероздық өзгерістердің дамуы («тозу синдромы») оң қарыншалық жүрек әлсіздігі мен үш жармалы қақпақтың шартты кемістігін қалыптастырады.

28-кесте

Митральдық стеноздың классификациясы

Клиникасы. Компенсациялы митральдық стенозда науқас адам шағым айтпауы мүмкін. Кіші қан айналым шеңберінде қан қысымы көтерілгенде (әдетте «пассивті» өкпе гипертензиясы сатысында) денеге күш түскен кезде ентігу мен жүрек соғуы болады, себебі жүрекке келетін қан көлемі көбейіп, капиллярларды қанмен толтырып жіберетіндіктен қалыпты газ алмасуы бұзылады. Қан қысымы тез көтеріліп кеткенде жүрек тұншықпасы, құрғақ жөтел немесе болмашы кілегейлі қан аралас қақырық бөлу (қан қақыру) байқалады.

Денеге күш түскенде байқалатын тез шаршау мен әлсіздік қанның минуттық көлемінің әуелі «бірінші», кейін «екінші» бөгет пайда болуына байланысты тиісті көтеріле алмайтынына (минуттық қан көлемінің «фиксациясы») байланысты туындайды. Жүрек тұсының ауыруы сирек кездеседі.

Қарау. Митральдық стеноздың белгілері өсе келе нағыз facies mitrales қалыптасады: терінің қуқыл тартқан фонында бет ұшының «митральдық» көкшіл қызыл шырайлы болуы, еріндер мен мұрын ұшының көгеруі. Денеге күш түскен кезде цианоз күшейе түседі және тері жамылғысы сұрғылт түске боялады («қызыл түсті» цианоз), ол қанның минуттық көлемінің аздығымен байланысты. Жүрек аймағында «жүрек томпағы», жиі төстің сол жақ шетіндегі ІІІ-IV қабырға аралықтарында солқыл (жүрек солқылы) және эпигастрий аймағында солқыл көрінеді; бұл симптомдар гипертрофияланған және дилатацияланған оң жақ қарыншаның күшті жиырылуынан туындайды.

Жүрек ұшы аймағында сипап (алақанмен сипап), «мысық пырылы» симптомы анықталады, ол белгі қан бөлшектерінің тар митральдық тесік арқылы диастола кезінде өткенде иірілуінен туындайды.

Перкуссияда жүректің шартты тұйық дыбыс шегі жоғары қарай кеңіген (сол жақ жүрекшенің кеңуі) және оңға қарай кеңіген (оң жақ қарынша мен оң жақ жүрекшенің кеңуі). Сирек жүрек шегі солға қарай ығысады, сол жақ қарыншаны гипертрофияланған оң жақ қарыншаның ығыстыруынан пайда болады.

Аускультацияда жүрек ұшы тұсында І тонның күшейгені («желкен» тон), «митральдық қақпақтың ашылу» тоны және диастолалық шу естіледі. І тонның күшеюі сол жақ қарыншаның қанмен жеткіліксіз толуына, қарынша іші қысымның тез көтерілуіне және жабық тұрған атриовентрикулярлық қақпаққа гемодинамикалық соққының күшеюіне байланысты пайда болады. Митральдық қақпақтың «ашылу» тоны сол жақ жүрекше – сол жақ қарынша қысымы айырмашылығының (градиентінің) өсуіне байланысты пайда болады, себебі ол қосжармалы қақпақтың тез ашылуына жағдай жасайды. Сондықтан қалыпты жағдайда естілмейтін митральды қақпақтың ашылуы естілетін болады. Желкенді тон (күшейген І тон) мен митральды қақпақтың «ашылу» тонының бірігіп естілуі «бөдене ырғағы» сазын тудырады.

Сол жақ жүрекше – сол жақ қарынша қысым градиенті нәтижесінде және сол жақ жүрекшенің систоласының нәтижесінде қанның тарылған митральдық тесік арқылы иіріліп өтуі диастолалық шуды тудырады. Диастолалық шудың протодиастолалық және пресистолалық варианттары естіледі. Протодиастолалық шу ІІ тоннан шамалы кеш басталады; оның біртіндеп әлсірейтін сипаты болады.

Пресистолалық шу І тонға дейін күшейе түседі, оның естілуі жүрекшелердің жиырылу қызметінің сақталғанын көрсетеді. Жыбыр аритмиясында ол жойылып кетеді.

Өкпе артериясындағы қан қысымы көтерілетіндіктен төстің сол жақ шетіндегі ІІ қабырға аралығында ІІ тонның акценті және оның ІІ тонының екіге бөлінуімен қоса естілуі байқалады. ІІ тонның екіге бөлінуі өкпе артериясы қақпақтары мен қолқа қақпақтарының бір мезгілде жабылмауынан туады.

Пульстің ақауға тән өзгерісі болмайды. Оның толықтығының азаюы митральды стеноздың ауыр түрінде айдалма қанның азаюына байланысты пайда болады. Жыбыр аритмиясы митральдық стенозда болатын сол жақ жүрекшенің дилатациясының нәтижесінде, сол жақ жүрекшенің бұлшық етінде болатын дистрофиялық және склероздық процестің нәтижесінде көрініс береді. Pulsus differens-тің (сол жақ кәріжілік артериясындағы пульстің оң жақпен салыстырғанда әлсіз болуы) пайда болуы сол жақ бұғана асты артерияның үлкейген сол жақ жүрекшемен басылып қалуынан деп түсіндіріледі. Оралма нервтің салдануынан туындайтын (оны сол жүрекшенің басып тастауы) Ортнер симптомы (афонияның көрініс беруі) да осы механизмге байланысты пайда болады.

Митральдық стеноздың ауыр түрінде артериялық қысым, әсіресе систолалық қысым төмендеуге ықтимал болады.

Оң қарыншалық жүрек әлсіздігі қосылғанда вена қысымы көтеріледі.

Рентгенологиялық тексеру контраст зат жіберілген өңештің ұлғайған сол жақ жүрекшенің әсерінен кіші радиустің доғасы бойынша ауытқуын көрсетеді. Өкпе артериясындағы гипертония үдей түскенде өкпе артериясының, оң жақ қарыншаның, кейін оң жақ жүрекшенің ұлғайғаны көрінеді. Веналық қысым көтерілгенде онша айқын емес өкпе түбірлерінің кеңігені және олардан басталып, шетке дейін жететін түзу түріндегі қарайғандықтар көрінеді, ал артериялық қысым көтерілгенде кеңіген өкпе түбірлері айқын көрінеді, кеңіген өкпе артерияларының суреті шетке дейін жетпей күрт үзіледі – түбір «ампутациясы» симп-томы. Кейде митральдық қақпақтың әктелгені көрінеді.

ЭКГ-да болатын белгілер:

а) сол жақ жүрекше гипертрофиясының белгілері;

б) оң жақ қарынша гипертрофиясының белгілері;

в) оң жақ жүрекше гипертрофиясының белгілері.

Жүректің әр бөлігінің гипертрофиясының белгілері осы келтірілген ретпен пайда болады.

г) жыбыр аритмиясының белгілері.

ФКГ-да тіркелетін белгілер:

а) І тон тербелісінің күшеюі («желкен» тон);

б) ІІ тон – QS аралығының ұзақтығы қалыпты күйде 0,08-0,12 с аралығында болады; стеноз ұлғая түскенде бұл аралық қысқарады;

в) сол жақ жүрекшедегі қысым өсуіне байланысты Q – І тон аралығы ұзарып отырып, 0,08-0,12 с жетеді;

г) диастолалық шудың әр түрлі варианты тіркеледі.

ЭхоКГ. (4-5 суреттер) Митральдық стенозда болатын эхокардиографиялық белгілер:

а) қос жармалы қақпақтың алдыңғы және артқы жармасының бір бағытта қимылдауы (қалыпты жағдайда артқы жарма диастола кезінде артқа қарай ығысады). Артқы жарманың парадоксальды қозғалысы онымен біріккен ауқымды алдыңғы жарманың оны өзіне қарай тартып кететінінен болады;

б) алдыңғы жарманың диастолалық ерте жабылу жылдамдығының азаюы;

в) қақпақтың алдыңғы жармасының қимыл амплитудасының азаюы;

г) сол жақ қарынша қуысы кеңімеген (қалыпты күйде 5,5 см), кеңіген оң жақ қарынша жақсы көрінеді.

Көрсетілген басты белгілерден басқа қақпақтың қалыңдағаны, сол жақ жүрекшенің кеңігені анықталады.

ЭхоКГ тесіктің тарылу дәрежесін бағалауға мүмкіндік береді: алдыңғы жарманың диастола кезіндегі қозғалысының жылдамдығы 1,5 см /с төмен болса, митральдық тесік ауданы 1 см² тең және одан төмен болғаны.

4- ші сурет. Сол жақ атриовентрикулярлық тесіктің стенозы.

Эхо КГ, парастернальдық позиция. Жүректің ұзын өсі. В- және М- режимдері. Қолқа, сол жақ жүрекше, сол жақ қарынша, оң жақ қарынша қуыстары көрінеді. Митральдық қақпақ жармалары қалыңдаған, олардың ашылуы шектелге. М - режимде митральдық қақпақ жармаларының қозғалысы II – түріне ұқсас, жаққа бағытталған.

5-ші сурет. Сол жақ атриовентрикуляр тесігінің стенозы.

Эхо КГ, апикальды позиция. Жүректің төртқуысты позициясы. Үздіксіз – толқынды допплер көмегімен турбуленттік диастолалықағын тіркелген, жылдамдығы 2,64 м/с тең.

Даму барысы. Гемодинамика күйіне байланысты митральдық стеноздың дамуында үш кезеңді ажыратады:

І кезең – сол жақ жүрекшенің ақауды компенсациялауы. Жүрек ақауы кездейсоқ табылады, ауру адамдарда шағым болмайды, объективті тексергенде ақауға тән аускультациялық белгілер мен сол жақ жүрекшенің үлкейгені анықталады.

ІІ кезең - өкпе артериясының гипертензиясы мен оң жақ қарыншаның гиперфункциясының болуы;

ІІІ кезең – оң қарыншалық қан айналысының жетіспеушілігі мен үлкен қан айналысы шеңберінде қан іркілісінің пайда болуы.

Асқынулары. Асқынулардың екі тобын ажыратады:

1) кіші қан айналысы шеңберіндегі қан іркілісінен туындаған асқынулар;

2) жүректің кейбір бөлігінің дилатациясынан туындаған асқынулар.

Бірінші топ асқынуларына жүрек тұншықпасы, жоғарғы дәрежелі өкпе артериясының гипертониясы, өкпе артериясының аневризмасы мен өкпе артериясы қақпағының шартты кемістігінің дамуы жатады.

Екінші топ асқынуларына жүрек ырғағының бұзылуы (жүрекшенің дірілі мен жыбыры), тромбоэмболиялық асқынулар (ми тамырларының, шажырқай артерияларының, аяқ, бүйрек, талақ тамырларының эмболиясы), басылып қалу синдромы (медиастенальдық синдром): Ортнер симптомы, pulsus differens, анизокория (симпатикалық нервті қысу).

Прогнозы. Тесіктің тарылуының орташа дәрежесінде, ревматизм қызбасының сирек өршуінде науқас адам еңбекке қабілеттікті ұзақ уақыт сақтайды. Стеноз ұлғая түскенде, өкпе артериясының гипертониясы, жүрек ырғағының бұзылысы көрініс бергенде, болжам анағұрлым төмендейді, еңбекке қабілеттік толық жойылуға дейін төмендейді.

Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы. Митральдық стеноздың диагнозын оның тура және жанама белгілеріне қарап қояды.

Митральдық стеноздың тура белгілеріне қақпақтық белгілер жатады: І тонның күшеюі, митральдық қақпақтың “ашылу” тоны, диастолалық шу, диастолалық діріл, эхокардиографиялық белгілер.

Митральдық стеноздың жанама белгілері қанның кіші қан айналысы шеңберінде бұзылуынан және осы бұзылысқа жүрек бөліктерінің беретін реакциясынан туындайды. Жанама белгілерге жататын белгілер:

1) сол жүрекшелік белгілер: әр түрлі әдістермен табылатын сол жақ жүрекшенің үлкей-гені.

2) өкпе жағынан болатын белгілер: ентігу, жүрек тұншықпасының ұстамасы, өкпе артериясының бағаны мен оның тарамдарының кеңуі.

3) оң қарыншалық белгілер: әр түрлі әдістермен табылатын оң жақ қарыншаның үлкейгені.

Митральды стеноздың диагнозын қоюда кететін қателіктер көбіне жүрек жағынан табылатын аускультациялық белгілерді теріс талқылаудан туады.

Күшейген І тон (желкен тоны) митральдық стеноздан басқа тиреотоксикозда, анемияларда кездеседі, сау адамда денеге күш түскенде естіледі. Митральдық стеноздағы күшейген І тон митральдық қақпақтың ашылу тонымен, диастолалық шумен және митраль-дық стеноздың басқа белгілерімен қоса кездеседі, ал көрсетілген жағдайларда күшейген І тон жеке кездеседі (немесе функциональдық систолалық шумен қоса кездеседі).

ІІІ тонды митральдық қақпақтың ашылу тоны деп қабылдау мүмкін, бірақ соңғы белгі протодиастолалық шумен қоса кездеседі. Сонымен қатар екі тонды ФКГ көмегімен жақсы ажыратуға болады.

Қолқа қақпағының кемістігінде естілетін диастолалық шу жүрек ұшы тұсында да естілуі мүмкін, бірақ оның жұмсақ тембрі болады, ол “ашылу” тонымен немесе І тонның күшеюімен қоса кездеспейді; онымен қатар қолқа ақауының басқа да белгілері болады.

Митральдық стенозды сол жақ жүрекшенің миксомасынан (6-7 суреттер) айыра білу керек. Миксома қан ағысының бойымен митральдық тесік бағытында өседі. Оның нәтижесінде ісіктің митральды тесікті жабуының салдарынан митральдық стенозда болатын аускультациялық белгілердің пайда болуына жағдай туады. Бірақ миксомада (митральдық стеноздан өзгешелігі) болатын диастолалық шу диастоланың бір бөлігінен екінші бөлігіне көшіп отырады (жүрек ақауында мұндай құбылыс болмайды). Науқас адамның төсектегі қалпының өзгеруі диастолалық шудың миграциясын тудырып қана қоймайды, кейде оның жойылып кетуіне себеп болады. Миксоманың диагнозын қоюда шешуші рөльді эхокардиография атқарады.

6-ші сурет. Сол жақ жүрекше миксомасы.

Эхо КГ, парастернальдық позиция. Жүректің ұзын өсі. Сол жақ жүрекшенің қуысында эхопозитивті мөлшері 2,8 х 2,05 см. түзіліс тіркелген.

7-ші сурет. Сол жақ жүрекше миксомасы.

Эхо КГ, парастернальдық позиция. Жүрекшенің қысқа өсі. Сол жақ жүрекшенің қуысында мөлшері 2,19 х 2,47 см тең эхопозитивті түзіліс тіркелген.

Митральдық стенозды трикуспидальдық стеноздан айыра білу керек. Трикуспидальды стенозға оңқарыншалық жүрек әлсіздігінің белгілері тән болса, митральдық стенозға – сол қарыншалық жүрек әлсіздігінің белгілері тән. Трикуспидальдық стенозға тән аускультация-лық белгілер (диастолалық шу, үшжармалы қақпақтың ашылу шертпесі) жүректің түбінде және төстің сол жақ шетінің 5-ші қабырға аралығында естіледі, ал митральдық стеноз белгілері – жүрек ұшы тұсында естіледі. Трикуспидальды стеноздағы диастолалық шу демді ішке терең алғанда күшейе түседі. Трикуспидальды стенозда ЭКГ-да оң жақ жүрекшенің гипертрофия белгілері, ал митральдық стенозда – сол жақ жүрекше гипертрофиясының белгілері болады. Рентгенологиялық тексергенде трикуспидальды стенозда оң жақ жүрекшенің дилатациясы мен жоғарғы қуыс венасының кеңігені анықталады, митральдық стенозда – сол жақ жүрекшенің кеңігені және кіші қан айналым шеңберінде қан іркілу белгілері анықталады.

Емі. Митральдық стенозды емдеудің спецификалық әдісі жоқ. Ревматизм процесі мен қан айналысы жетіспеушілігін жалпы әдістер бойынша емдейді. Стенозды жоюдың шешуші жолы – хирургиялық ем.

Хирургиялық ем көрсетпелері:

1) митральдық тесіктің айқын және қауіпті стенозы (1 см² төмен);

2) қан айналысы жетіспеушілігінің III-IV функциональдық кластарында немесе қайталамалы тромбоэмболияда болатын орташа дәрежелі стеноз.

Қарсы көрсетпелер:

1) науқас адам өміріне қауіп төнгізетін ауыр қосалқы аурулар;

2) қан айналысы жетіспеушілігінің соңғы (терминальды) сатысы.

Митральдық қақпақтың әктенуі және кемістігі жоқ таза жекеленген митральдық стенозда катетерлеу, тері арқылы баллонды вальвулопластика (ішінде жоғары қысым бар балон арқылы тарылған тесікті кеңейту), комиссуротомия (вальвулотомия) жасалады (бітіскен митральдық қақпақтың жармаларын бір-бірінен айыру), қосымша митральдық кемістік болса және митральдық қақпақтың функциясын басқа жолмен қалпына келтіру мүмкін болмаса, комиссуротомия және митральдық клапан протезін қою операциясы жасалады.

Жүректің біріккен митральдық ақауы

Біріккен немесе күрделі митральдық ақауда митральды қақпақтың екі ақауы – қақпақтың кемістігі мен тесіктің стенозы қоса кездеседі. Барлық дерлік жағдайда себебі – ревматизм қызбасы.

Гемодинамика бұзылуы таза ақаумен салыстырғанда қауіптілеу болады. Стенозға байланысты регургитация көлемі өте азайып кетеді, ол сол жақ атриовентрикуляр тесігінің стенозымен қоса алғанда қанның минуттық көлемін азайтады. Жыбыр аритмиясы, оң қарыншалық қан айналысының жетіспеушілігі ерте дамиды.

Патоморфологиясы. Жармалардың қалыңдауы мен деформациясы тесікті тарылтады; хордалар қысқарған және қалыңдаған, кальциноз белгілері болады.

Клиникасы. Науқастың басты шағымдары – ентігу, әлсіздік, жүрек соғу, еңбекке қабілеттіктің төмендеуі. Қарағанда – жүрек солқылы, эпигастрий солқылы көрінеді. Үшжармалы қақпақтың шартты кемістігі болған жағдайда, оң мәнді вена пульсі көрінеді. Аускультациялық симптоматика қай ақаудың басым екендігіне байланысты болады. Митральдық тесіктің стенозы басым болса, күшейген І тон, митральдық қақпақтың ашылу шертпесінің қатты естілуі байқалады және жай систолалық шу естіледі, ІІІ тон болмайды; митральдық қақпақтың кемістігі басым болса, І тон әлсіреген, митральдық қақпақтың ашылу шертпесі әлсіз (немесе ол болмайды) естіледі, ІІІ тон, систолалық шу күшейген, систолалық шу қолтық астына қарай тарайды.

ЭКГ-дағы өзгерістер басым ақауға байланысты. Митральдық қақпақ кемістігі басым болғанда, сол жақ қарынша гипертрофиясының орташа дәрежелі белгілері болады. Синус ырғағы болған жағдайда, P-mitrale анықталады.

Кеуде торының рентгенограммасында жүректің митральдық пішіні (конфигурациясы) көрінеді. Сол жақ жүрекшенің аумақты дилатациясы көрінеді. Жиі кальциноз анықталады. Митральдық қақпақ кемістігі басым болса, сол жақ қарынша да кеңейеді. Өкпедегі өзгерістер митральдық стеноздағыдай болады.

Эхокардиография: митральдық стенозға тән өзгерістер анықталады. Сол жақ қарыншаның мөлшері митральдық кемістік дәрежесіне тәуелді болып келеді.

Күрделі митральдық ақаудың диагнозы жеке ақаулардың диагнозын қойғандағыдай аус-культация, ЭКГ, рентгенограмма және эхокардиограмма мәліметтеріне сүйене отырып қойылады.

Күрделі митральдық ақауды жүрекшелер аралық перде кемістігінен (ЖАПК) және ГКМП-дан айыра білу керек.

ЖАПК-де күрделі митральдық ақаудағы сияқты систолалық және диастолалық шу естіледі, жыбыр аритмиясы және жүректің ұлғайғаны болады. ЖАПК-де сол жақ жүрекшенің үлкейгені болмайды. Диагнозды қос өлшемді эхокардиография көмегімен дәлелдейді.

ГКМП-ң обструкциялық түрінде сол жақ қарыншаның диастолалық қанға толуы бұзылған және митральдық регургитация байқалады. Митральдық ақаудан өзгешелігі ЭКГ-да сол жақ қарынша гипертрофиясының айқын белгілері болады. Диагнозды эхокардиография көмегімен дәлелдейді.

Асқынулары. Жеке ақаулардағы асқынулармен бірдей.

Емі. Дәрімен емдеу жалпы ереже бойынша іске асырылады.

Хирургиялық ем. Қақпақтың дөрекі деформациясында клапан протезі қойылады. Хирургиялық ем көрсетпелері жеке митральдық кемістіктердегідей.

Митральдық қақпақтың иіліп кетуі (пролапсы)

Митральдық қақпақ проалапсы (МҚП) – сол жақ қарынша систоласы кезінде митральдық қақпақтың бір немесе екі жармасының сол жақ жүрекшеге қарай патологиялық иіліп кетуі. МҚП жалпы популяциясының 3-8% кездеседі. Кей авторлар бұл мәліметтер көтеріңкі алынған деп есептейді.

Этиологиясы. Этиологиялық тұрғыдан бірінші және екінші ретті МҚП ажыратады. Бірінші ретті МҚП тұқым қуалайтын ауру түрінде (аутосомды-доминантты типті тұқым қуалайды) дамиды, кейбір іштен туа болатын аурулар (Марфан синдромы, Элерс – Данло синдромы т.б.) құрамында кездеседі және нәрестенің іште дамуы кезінде екіқабаттылықтың 35-42-ші күні аралығында улы әсер болған кезде пайда болады.

Екінші ретті МҚП ЖИА-да (емізікше еттердің ишемиясы), ревматизм қызбасында (инфекциядан кейінгі склероздық өзгерістер), гипертрофиялық кардиомиопатияда пайда болады.

Патогенезі. МҚП бірінші және екінші түрінде де сол жақ қарыншаның систоласы кезінде митральдық қақпақтың жармалары сол жақ жүрекше қуысына қарай иіліп кетеді (пролапс). Митральдық қақпақтың жармасы шамадан тыс иілгенде митральдық регургитация мен сол жақ жүрекше және сол жақ қарынша дилатациясы дамиды. Гемодинамиканың өзгерісі митральдық қақпақ кемістігіндегідей болады.

Клиникасы. Көп жағдайда науқас адамның шағымы болмайды. МҚП ауыр дамуында науқас адам кеудесінің ауыратынына (тәж артерияларының спазмы немесе емізікше еттердің жиырылуы), ентігуге, тез шаршайтынына және жүрегінің соғатынына (экстрасистолия, қарыншалық пароксизмальдық тахикардия) шағым айтады; өте сирек кездесетін шағым – көз көруінің нашарлауы; көз торы мен ми тамырларының тромбоэмболиясының нәтижесінде көрініс береді. Жиі психоэмоциональды тұрақсыздық байқалады.

Қараған кезде қоса кездесетін іштен туа болатын аурулар белгісі көзге шалынады (мыс. Марфан синдромы).

Аускультацияда: қысқа систола ортасында естілетін тон (немесе дыбыс), ол митральдық қақпақ жармаларының систола кезінде сол жақ жүрекше қуысына қарай ығысып, тартылуына байланысты пайда болады. Жүрек ұшының тұсында систола ортасында естілетін тоннан кейін естілетін кеш систолалық шу анықталады.

ЭКГ-да көбіне өзгеріс болмайды. III, avF тіркемелерінде ST аралығының депрессиясы немесе теріс мәнді Т тісшесі тіркеледі. Бұл белгілер пролапс нәтижесінде емізікше еттің керілуінен туындайтын сол жақ қарыншаның төменгі қабырғасының ишемиясын көрсетеді. ЭКГ-да өзгеріс бар науқастарда аритмиялар да болуы мүмкін.

Эхо-КГ. Бірөлшемді режимде “гамак” симптомы (систола кезінде бір немесе екі жарманың 3 мм көп салбырап тұруы) анықталады. Қос өлшемді режимде қос жармалы қақпақ жармаларының систола кезінде сол жақ жүрекше қуысының ішіне салбырап тұруы, жармалардың систола кезінде диастоламен салыстырғанда қалыңдау болып көрінуі, сіңір жіпшелерінің ұзаруы, жармалардың ұзаруы, фиброзды сақиналардың дилатациясы анықталады. Екінші ретті МҚП-да сол жақ жүрекше мен сол жақ қарынша дилатациясы анықталады. Допплерлік тексеруде сол жақ жүрекшеде регургитация ағыны көрінеді.

МҚП-ның диагнозы Эхо-КГ мәліметтеріне қарап қойылады.

Асқынулары: 1) сіңір жіпшелерінің үзілуі; 2) аритмиялар; 3) цереброваскулярлық пато-логия; 4) инфекциялық миокардит; 5) кенеттен болатын өлім.

Емі. Екінші ретті МҚП-та негізгі ауруды емдеу қажет. Кеуде торының ауыруында, тахикардияда, жүрек соққанда аз дозада b-адреноблокаторлар беріледі. Жүректің сол жақ бөліктерінің дилатациясында денеге күш түсіруге тиым салынады. Симптоматикалық ем жүргізіледі.

Гемодинамиканың ауыр өзгерістерінде және қосжармалы қақпақ кемістігінің белгілері пайда болғанда митральдық қақпақты протездеу немесе аннулопластика операциясы жасалады.

Қолқа қақпақтарының кемістігі (қолқалық кемістік)

Қолқалық кемістік – қолқа қақпақтары жармаларының диастола кезінде толық қабыспай қанның қолқадан сол жақ қарыншаға құйылуын (регургитациясын) тудыратын ақау.

Этиологиясы. Қолқа қақпақтары кемістігінің басты себептері – ревматизм қызбасы (қолқалық кемістіктің 80%-да), инфекциялық эндокардит, мерез, кеуде торының тұйық жарақаты, қолқа атеросклерозы, артериялық гипертензиялар, туа болатын ауытқулар (қосжармалы клапан). Патологоанатомиялық тексеру кезінде дараланған қолқалық кемістік 3,7% жағдайда табылады. Көбіне еркектерде кездеседі.

Патоморфологиясы. Ақаудың бұл түріндегі морфологиялық өзгерістер себептерге байланысты болады. Бірақ барлық себептерге ортақ белгілерге қақпақтардың қабынулы-склероздық өзгерістерінің болуы, олардың қақпақ жармаларын бүрістіруі мен қысқартуы жатады.

Гемодинамика. Қолқа қақпақтары жармаларының толық қабыспауынан қолқаға айдалған қанның белгілі бір бөлігі диастола кезінде сол жақ қарыншаға оралады. Оның нәтижесінде сол жақ қарыншаның қанға толуы көбейеді, мұның өзі оның компенсаторлық дилатациясы мен гипертрофиясын тудырады. Бірақ бұл гипертрофияның дәрежесі орташа болып келеді, себебі қолқаға түсетін кедергі көтерілмеген. Изометриялық жиырылу фазасының қысқаруы, қан айдау кезеңінің ұзаруы, диастоланың қысқаруы (қолқадан сол жақ қарыншаға оралатын қанның көлемін азайтады) сол жақ қарыншадағы көбейген қан көлемін қолқаға айдауды жеңілдетеді. Қолқа кемістігінде гемодинамика компенсациясы ұзаққа созылады. Бірақ уақыт өте сол жақ қарынша титықтап шаршайды, декомпенсация (сол қарыншалық типті) пайда болады, оның өзі сол жақ қарыншадағы диастолалық қысымды көтереді. Ол қысым с.б. 25 мм жетуі мүмкін, ол сол жақ жүрекшеге күш түсіріп, оның дилатациясын тудырады. Кіші қан айналымы шеңберінің тамырларында дамитын қанның іркілуі («пассивті» өкпе гипертониясы) оң жақ қарыншаның гиперфункциясы мен гипертрофиясын тудырады. Кейін оңқарыншалық жүрек әлсіздігі дамуы мүмкін.

Клиникасы. Компенсация сатысында ауру адамдар қанның сол жақ қарыншадан қолқаға көп айдалуымен байланысты және артериялық жүйедегі қысымның күшті тербелуімен байланысты шағымдар айтады: ұйқы артерияларының және дененің басқа жерлерінің солқылы, жүректің қатты соғуы шағымдары болады. Науқас адамдардың кейбірінде стенокардия сипатты шағымдар, бас айналуы, талмаға бейімділік байқалады; бұл белгілер коронарлық және ми қан айналысының азаюынан (артериялық жүйеде диастолалық қысымның анағұрлым төмендеуі) пайда болады.

Солжақ қарынша декомпенсациясында әуелі күш түскен кезде, кейін тыныш күйде ентігу байқалады. Оң қарыншалық қан айналысы бұзылғанда оған сәйкес белгілер (ісіну, оң жақ қабырға астының ауыруы) көрініс береді.

Қарау. Тері жамылғының қуқыл тартуы (қолқалық қуқылдық) диастола кезінде ұсақ артериялардағы қанның кері тебуінен болады.

Қан тамыры арнасындағы қан қысымының биік тербелісі оған тән перифериялық симп-томдар тудырады: ұйқы артерияларының айқын солқылы («каротидтер биі»), ұйқы артериясының солқылымен синхронды бастың солқылдауы (Мюссе симптомы), қарашықтардың пульсациясы (Ландольфи симптомы), мойындырық шұңқырының пульсациясы, самай және иық артерияларының пульсациясы, тіл түсінің солқылды өзгерісі, бадамша без пульсациясы (Мюллер симптомы), тырнақ көбесінің пульсациясы (Квинке симптомы).

Жүрек аймағын қарағанда және сипап тексергенде жүрек ұшы солқылы күшейген, жайылмалы болып келеді, солға және төмен ығысқан (ортаңғы қолтықасты сызыққа дейін), кеуде торының сол жағының солқылы көрінеді (жүрек солқылы); бұл өзгерістер сол жақ қарыншаның ауқымды дилатациясына байланысты пайда болады. Мойындырық шұңқырында қолқа доғасының пульсациясы көрінеді, іш қолқасының пульсациясын анықтауға болады. Пульс биік және тез (Корриган пульсі). Сол жақ қарыншаның ауқымды дилатациясында жүректің шартты тұйықтық шегінің солға ығысқаны анықталады. Қолқаның шығар жолының кеңігені тамыр будасының шегін оңға ығыстырады.

Аускультацияда естілетін симптомдар:

1) І тонның әлсіреуі; жабық клапандар кезеңінің болмауынан туындайды;

2) ІІ тонның әлсіреуі; қолқа қақпақтарының бүрісуінің нәтижесінде пайда болады;

3) төстің оң жақ шетіндегі ІІ қабырға аралықта және Боткин – Эрба нүктесінде естілетін ди- астолалық шу. Шу ІІ тоннан кейін басталады, жұмсақ, ауаны үргенде пайда болатын дыбысқа ұқсас, жүрек ұшына қарай тарайды, алға еңкейгенде және демді терең ішке алғанда күшейе түседі;

4) жүрек ұшы тұсында естілетін диастолалық шу (Флинт шуы); қолқадан сол жақ қарыншаға диастола кезінде оралған қан ағыны күшпен келіп ұрып, митральдық қақпақтың қолқалық жармасын сол жақ атриовентрикуляр тесігіне қарай ығыстырып, ол тесіктің шартты стенозын тудыратындықтан Флинт шуы пайда болады;

5) шеткі тамырларды (сан, ұйқы, иық артерияларын) тыңдағанда Траубенің қос тоны мен Дюрозьенің қос шуы естіледі. Тондардың пайда болуы артерия қабырғасының күшті пульстік тербелісімен түсіндіріледі. «Қос» шудың тегі тамырды стетоскоппен басқанда оның астында стеноз пайда болуымен байланысты. Стеноз арқылы қан ағынының екі бағытта қозғалысы қос шу тудырады.

Айқын қолқа ақауында систолалық қан қысымы жоғарлаған (систолалық қан көлемінің көбеюі), диастолалық қан қысымы төмендеген (диастола кезінде қанның біршама бөлігінің жүрекке оралуы).

Рентгенологиялық тексергенде сол жақ қарынша анағұрлым ұлғайған, қолқа көлеңкесі кеңіген, оның солқылы күшейген; жүрек әлсіздігі пайда болғанда веналық өкпе гипертониясының белгілері пайда болады, контраст зат жіберілген өңеш сол жақ жүрекшенің ұлғаюына байланысты үлкен радиус доғасы бойымен ауытқиды. Кейін оң жақ қарыншаның онша айқын емес кеңігені байқалады.

ЭКГ: сол жақ қарынша гипертрофиясының белгілері болады, бұл жағдайда теріс мәнді Т тісшесінің І, avL, V₅-V₆ тіркемелерінде пайда болуы жүрек әлсіздігі дамуымен байланысты болады.

ФКГ: а) І тон әлсіреген; б) ІІ тон әлсіреген; в) диастолалық шу ІІ тоннан кейін бірден басталып, біртіндеп барып, диастола соңында сөнеді.

Эхо-КГ. Қолқа кемістігінде онша тиімді мәлімет бермейді. Кейде диастола кезінде митральдық қақпақтың алдыңғы жармасының дірілі байқалады, қан ағынының қолқадан ретроградты түрде митральдық қақпақтың ашық жармаларына ұратынынан пайда болады.

Басқа жанама белгілерге, бірақ тұрақты түрде анықталатын белгілерге сол жақ қарыншаның дилатациясы мен оның қабырғаларының гиперкинезі жатады. Егер ақаудың себебі инфекциялық эндокардит болса, онда қақпақтарда орналасқан, диаметрі 3-5 мм-ден кем емес вегетацияларды көруге болады.

Допплерэхокардиография көмегімен регургитация дәрежесінің мөлшерін анықтауға болады. Сол жақ қарыншадағы регургитация ағынының ұзындығына қарап, қолқа қақпақтары кемістігінің 3 дәрежесін бөледі:

І дәрежесі – қолқа қақпақтарының жармаларынан басталатын регургитация ағысының ұзындығы 5 мм артық емес (болмашы кемістік);

ІІ дәрежесі – қолқа қақпақтарының жармаларынан басталатын регургитация ағынының ұзындығы 5-10 мм (қолқа қақпақтары кемістігінің орташа дәрежесі);

ІІІ дәрежесі – қолқа қақпақтарының жармаларынан басталатын регургитация ағынының ұзындығы 10 мм артық қашықтықта (қолқа қақпақтарының ауыр кемістігі).

Жүрек қуыстарын катетерлеу жүрекіші қысымның көтерілгенін, айдалма қан көлемінің көбейгенін және регургитация қанының көлемін анықтауға мүмкіндік береді. Регургитация көлемінің систолалық қан көлеміне пайызбен алынған қатынасының мөлшеріне қарап, қолқа кемістігінің 4 дәрежесін ажыратады.

І дәрежесі – 15%

ІІ дәрежесі – 15-30%

ІІІ дәрежесі – 30-50%

IV дәрежесі - 50% жоғары

Даму барысы. Қан айналысының жетіспеушілігі көпке дейін болмайды, себебі компенсацияны жүректің ең қуатты бөлігі (сол жақ қарынша) қамтамасыз етеді. Көбіне пайда болған қан айналысы жетіспеушілігінің белгілері емге онша көнбейді және толығымен жойылып кетпейді.

Ақаудың себебі оның даму барысына өзінің әсерін тигізеді. Ревматизмдік процесте ақау да, жүрек әлсіздігі де ерте пайда болады. Атеросклероздық және мерездік ақауда жүрек әлсіздігі болмауы мүмкін немесе оның белгілері онша айқын болмайды.

Асқынулары. Қолқа қақпақтарының кемістігіне тән асқынулар жоқ. Солқарыншалық әлсіздік пен коронарлық жетіспеушілік ақаудың даму сатылары болып есептеледі. Жүрек ырғағының бұзылуы жиі байқалады.

Прогнозы. Болжам кемістіктің дәрежесі мен себебіне тәуелді. Кемістік болмашы болса, болжам ұзақ уақыт жайлы болады, айқын кемістікте болжам онша жайлы емес, себебі тез солқарыншалық жүрек әлсіздігі пайда болады.

Атеросклероз себепті қолқа кемістігінің болжамы жайлы болып келеді. Әдетте ревматизмдік ақау, мерез бен бактериялық эндокардит нәтижесінде пайда болған ақаумен салыс-тырғанда қатерсіздеу дамиды.

Қолқа қақпақтары кемістігінің диагнозы 3 топқа жататын белгілердің табылуына қарап қойылады.

І Клапандық белгілер:

1) диастолалық шу;

2) ІІ тонның әлсіреуі немесе жойылып кетуі.

ІІ Солқарыншалық белгілер:

1) күшейген, жайылмалы, төмен және солға ығысқан жүрек ұшының солқылы;

2) шартты тұйықтық шекарасының солға ығысуы;

3) рентгеноскопияда, Эхо-КГ-да сол жақ қарыншаның ұлғаюы;

4) ЭКГ: сол жақ қарынша гипертрофиясы синдромы.

ІІІ Қолқадағы диастолалық қысымның төмендеуіне тәуелді симптомдар (перифериялық симптомдар):

1) төмен диастолалық қысым;

2) жүрек тұсының ауыруы;

3) биік және тез пульс;

4) Траубенің қос тоны, Дюрозьенің қос шуы (шеткі тамырлар үстінде);

5) капиллярлық пульс – тырнақ көбесін басқаннан кейін оның түсінің пульспен синхронды өзгеруі; маңдайдың терісін ысқылағанда, оның түсінің де пульспен синхронды өзгеруі.

Қолқа кемістігінің диагнозын қоюдағы басты қиындық осы ақауға тән диастолалық шуды анықтау және оны басқа себептерге байланысты пайда болатын диастолалық шулардан айыра білу.

Митральдық стенозда дамитын өкпе артериясы қақпақтарының шартты кемістігінде төстің сол жақ шетінде Грехем Стилл протодиастолалық шуы естіледі. Бұл жағдайда митральды стеноздың белгілері (жүрек ұшы тұсындағы аускультациялық белгілер, солжүрекшелік белгілер т.б.) анықталады.

Биік, тез пульс, диастолалық төмен қысым, шеткі артериялардың күшті пульсациясы болған жағдайда қолқа кемістігінің гипердиагностикасы болуы мүмкін. Бұл симптомдар қолқа қақпақтарының кемістігінен басқа, айдалма қан көлемі көбеюімен және шеткі тамыр кедергілерінің азаюымен сипатталатын күйлерде (анемия, тиреотоксикоз, қызба) байқалады. Мұқият жүргізілген тексеру көрсетілген шеткі белгілердің шын себебін табуға мүмкіндік береді.

Қолқа қақпағының кемістігінде болатын диастолалық шу кейде жүрек ұшы үстінде естіледі. Ондай жағдайда митральды стенозды жоққа шығару керек. Қолқа қақпақтарының кемістігінде митральдық қақпақтың ашылу тоны және сол жақ жүрекшенің үлкеюі болмайды; эхокардиография диагнозды дәлдеуге көмектеседі.

Емі. Консервативтік емге этиотроптық ем және жүрек әлсіздігін жалпы ереже бойынша дәрімен емдеу жатады.

Басты ем – хирургиялық ем.

Хирургиялық ем көрсетпелері: қолқалық регургитацияның ІІІ-IV дәрежесі немесе оның ІІ дәрежесінің төмендегі күйлердің біреуімен қоса кездесуі: жүрек әлсіздігінің ІІІ-IV функциональдық классы (Нью-Йорк кардиологтар ассоциациясының классификациясы), стенокардия, талма күй, жедел сол қарыншалық әлсіздік (жүрек тұншықпасы және өкпе шемені), сол жақ қарыншадағы соңғы диастолалық қысымның с.б. 15 мм-нен жоғары болуы.

Қарсы көрсетпелер: науқастың өміріне қауіп төндіретін ауыр қосымша аурулар; қан айналысы жетіспеушілігінің соңғы (терминальды) сатысы. Механикалық жасанды клапан протезін қояды.

Қолқа қақпағының жедел кемістігі

Этиологиясы. Қолқа қақпағының жедел кемістігінің себептері – инфекциялық эндокардит, қолқаның шарбылы аневризмасы, жүрек жарақаты. Процесс жедел дамығанда сол жақ қарынша кеңіп үлгермейді, оның өзі систолалық қан көлемін азайтады және сол жақ қарыншадағы соңғы диастолалық қысымды көтереді. Кейін өкпе шемені туындайды, ол науқас адамның өлімінің себебі болуы мүмкін.

Клиникасы. Науқастың шағымдары: ауыр ентігу, әлсіздік, кеуденің ауыруы. Терінің қуқыл тартуы, цианоз, тері салқын, ылғалды болады. Тахикардия, артериялық гипотензия. Қолқа қақпақтары кемістігіне тән аускультациялық симптоматика болады.

Емі. Негізгі емдеу әдісі – шұғыл операция жасау. Операцияға дейінгі кезеңде – вазодилататорлар (натрий нитропрусиді), кардиотониктер (дофамин, добутамин), диуретиктер қолданылады.