Кардиогендік шоктың ауырлық дәрежелері

Дата: 2025-06-14; Просмотры: 1

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Ареактивті шок. Вазопрессорлық препараттардың (гипертензин, норадреналин және басқ.) біртіндеп өсірілген дозасын еккенде АҚҚ 15-20 минут ішінде көтерілмесе, ондай шокты ареактивті шок деп атайды. Оның патогенезі нағыз кардиогендік шоктың патогенезімен бірдей.

Кардиогендік шоктың аритмиялық түрі аритмияның нәтижесінде систолалық қан көлемінің және жүректің айдалма қанының азаюына байланысты пайда болады. Аритмиялық шокты тудыратын аритмияның жиі түрлері: пароксизмальдық қарыншалық тахикардия, жүрекше дірілінің пароксизмі, толық атриовентрикулярлық блокада.

Жүректің жедел аневризмасы. МИ ауыратындардың 12-15% кездеседі, әдетте алдыңғы қабырға инфарктісінде байқалады.

Физикалық тексергенде жүрек алды аймақта пароксизмальды пульсация көрінеді, тыңдағанда «аускультациялық триада» естіледі: І тонның күшеюі, пансистолалық шу және жүректің ІІІ тоны. Жүректің аневризмасы бар МИ-сі ауыр дамиды, 70% жағдайда аневризма тромбоэндокардитпен асқынады, жиі жүрек әлсіздігі байқалады.

ЭКГ-да ST аралығы жоғары көтерілген QS комплексі түріндегі өзгеріссіз қатып қалған ЭКГ анықталады.

Жүрек аневризмасының диагнозы эхокардиография (сол жақ қарынша қуысының кеңуі, аневризма маңында сол жақ қарынша қабырғасының жұқаруы, акинезия зонасының болуы, зақымданған қабырғаның систола кезінде бұлтиып шығып тұруы), рентгенологиялық тексеру (сол жақ қарынша контурының бойында бұлтиманың болуы), ²⁰¹TL қолданылған сцинтиграфия (изотоптың жиналуы болмайды), вентрикулография (акинезия зонасы) методтарының көмегімен қойылады.

Жүректің жарылуы. Жүрек жарылуының төмендегідей түрлері болады:

- сол жақ қарыншаның бос қабырғасының жарылуы;

- емізікше еттерінің жыртылуы;

- қарыншааралық перденің жыртылуы.

Сол жақ қарыншаның бос қабырғасы жарылғанда жүрек тампонадасы туындайды. Жүрек тампонадасының клиникалық белгілері: жүрек тұсының ұстама тәрізді қатты ауыруы, қысқа мерзімді естен тану, дене тұлғасының жоғарғы бөлігінің, кейін барлық дененің цианозы, мойын веналарының ісінуі, аласа, жиі пульс, АҚҚ төмендеуі, вена қысымының көтерілуі. Диагноз қоюда эхокардиография көмектеседі: перикард қуысында сұйықтық болу, қарыншалардың мөлшерінің өзгермеуі, систолалық және диастолалық функцияның бұзылуы.

Қарыншааралық перде жыртылғанда қарынша аралық перде кемістігі қалыптасады және жедел оңқарыншалық жүрек әлсіздігі дамиды: төстің сол жағындағы ІІІ-IV қабырға аралығында дөрекі систолалық шудың естілуі; ЭКГ-да жүректің оң жақ бөліктеріне күш түсу белгілері, Гис будасының оң жақ сабағының толық блокадасы, АВ-блокада пайда болады. Эхокардиографияда: оң жақ қарыншаға көлемді күш түсуі белгілері, қарыншааралық перденің парадоксальды (оғаш) қимылы, оң жақ қарынша мен оң жақ жүрекшеден алынған қан сынамаларындағы оттегі айырмашылығының 1 көлемді % және одан жоғары болуы (солдан оңға шунт пайда болуы).

Емізікше еттерінің жыртылуында жедел митральды кемістік қалыптасып, өкпе артериясындағы қан қысымы өте тез көтеріледі және жедел солқарыншалық жүрек әлсіздігі (жүрек тұншықпасы, өкпе шемені) мен кардиогендік шок бой көрсетеді.

Эпистенокардиялық перикардит (pericardiea epistenocardici) 2-5-ші тәулік арасында пайда болады және миокардтың трансмуральдық инфарктісінің күәсі болып табылады. Жүрек алды аймақта перикард үйкелісінің шуы естіледі және ЭКГ-да ST аралығының конкордантты ығысуы болады. Асқынудың бұл түрі МИ-ң дамуында шешуші роль атқармайды.

Тромбоэмболиялық асқынулар сирек кездеседі. Тромбоэмболияның көзі – трансмуральды инфаркт пен миокард қабырғасының аневризмасы.

Қабырғаға жабысқан тромбоз маңында тромбоэндокардит дамуы мүмкін. Тромбоэндокардитке тән белгілер: ұзаққа созылатын субфебрилитет, жалпы әлсіздік, тершеңдік, таяқша ядролы ығысу бар орташа дәрежелі нейтрофилез, эозинофилия, ЭТЖ өсуі.

Тромбоэндокардит жиі үлкен қан шеңбері артерияларының тромбоэмболиясының көзі болады, аурудың 3-7-ші күні пайда болады. Тромбоэмболиялар бой көрсеткенде аурудың клиникасында бітелген тамыр аймақтарының зақымдану белгілері көрініс береді.

Ми тамырларының тромбоэмболиясында ошақты симптоматика болады; аяқ артерияларының тромбоэмболиясында аяқтың күшті ауыруы мен мұздауы, терінің мәрмәр түсіне ұқсауы, пульстің болмауы, кейін гангрена дамиды; бүйрек артериясының тромбоэмболиясында олигурия, несеп синдромы (гематурия, протеинурия), УДЗ некроз ошақтарының көрінуі және бел маңының ауыруы анықталады; шажырқай артерияларының тромбоэмболиясында – ішек парезі, кейін перитонит дамиды; талақ артериясының тромбоэмболиясында – сол жақ қабырға астының ауыруы, талақтың өсуі, УДЗ-де некроз ошақтарының болуы, ішперде үйкелісінің шуы естіледі. Тромбоэмболиялық синдромның барлық түрінде лейкоцитоз және ЭТЖ өсуі анықталады.

Өкпе артериясының тромбоэмболиясы МИ-сі тромбофлебитпен асқынғанда туындайды. Тромбофлебиттің жиі себептері – аритмиялар мен жүрек әлсіздігі. ӨАТЭ клиникасы сәйкес тарауда сипатталды.

МИ-да асқазан-ішек жолы жағынан болатын асқынуларға асқазан-ішек жолының парезі мен асқазан-ішек жолының жедел және созылмалы жаралары және эрозияларынан қан кету жатады. Жедел жара мен эрозия кардиогенді шокта, жүрек әлсіздігінде және асқазан-ішек жолының парезінде пайда болады.

Асқазан-ішек жолынан қан кетудің толық клиникалық белгілері («кофенің қоюы» типті құсық, қарамай тәрізді нәжіс, анемия) болады, кейде аз симптомды (әлсіздік, тахикардия, қанда гемоглобиннің орташа төмендеуі және жасырын қанға оң мәнді реакция) болып келеді.

Психикалық бұзылыстар мидың гипоксиясы болатын мидың қан айналысының функциональдық өзгерістеріне байланысты туындайды.

Көбіне психикалық бұзылыстар жасы 60-тан кеткендерде болады.

Психикалық бұзылыстары бар науқастарды екі топқа бөледі – психотиялық реакция бар психикалық бұзылыстар және психотиялық емес реакциялар бар психикалық бұзылыстар.

Психотиялық емес реакцияларға астениялық және неврозға ұқсас күй, аффективті синдромдар (депрессиялық синдром, абыржулы – депрессивті синдром, эйфориялық синдром) жатады; психотиялық реакциялар – бұл сананың әр түрлі бұзылыстары (есеңгіреу, сопор, делириоздық) және күнгірттенген күйлер.

Дресслер синдромы (инфарктіден кейінгі синдром) МИ-ң екінші аптасынан оныншы аптасына дейінгі мерзімде дамиды, барлық ауырған адамның 3-4% байқалады. Негізін антикардиальдық антидене түзіп дамитын аутоиммундық процестер құрайды. Аурудың клиникасы перикардит, плеврит және пневмониттен тұрады. Олардан басқа артриттер, қанда лейкоцитоз, эозинофилия, ЭТЖ өсуі байқалады.

Кейде Дресслер синдромы созылмалы дамуға көшеді.

Созылмалы жүрек әлсіздігі аумақты миокард инфарктісінен кейін қалыптасқан инфарктыдан кейінгі кардиосклероз бен аритмияның нәтижесінде пайда болады. Көбіне сол қарыншалық жүрек әлсіздігінің белгілері көрініс береді.

Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы

МИ диагностикалық критерийлері:

1. МИ нағыз клиникалық белгілері:

- төс арты ауыруының ұзақ ауыр ұстамасы (> 30-60 мин.), оған қоса әлсіздік, салқын тер, кейде жүрек айну, құсу;

2. ЭКГ-ң патогномониялық өзгерістері:

- патологиялық Q тісшесінің пайда болуы;

- миокард ишемиясына тән өзгерістер – ST аралығының жоғары көтерілуі немесе депрессиясы.

3. Миокард некрозы биомаркерлерінің (T, J тропониндер немесе КФК – МВ mass, егер тропонинді анықтау мүмкін болса) МИ-не тән динамикасы (қанда әуелі көтеріліп, кейін басылуы).

МИ диагнозын қою үшін бұл критерийлерді қолданғанда миокард инфарктісінің атипиялық варианттарының болатынын және симптоматикасы миокард инфарктісіне ұқсас аурулар болатынын естен шығармау керек.

МИ-ін клиникасында кеуденің ауыруы болатын немесе клиникасындағы ауыру симптомының кеуде торына тарауы болатын көптеген аурулардан ажырата білу керек. Көп жағдайда МИ-н ӨАТЭ-нан, қолқаның шарбылы аневризмасынан, жедел перикардиттен, Абрамов – Фидлердің идиопатиялық миокардитінен, спонтанды пенвмоторакстан, жедел панкреатиттен және асқазан мен он екі елі ішектің жарасының перфорациясынан айыра білу керек.

ӨАТЭ 90% жағдайда төменгі қуыс венасы жүйесінің тромбозының нәтижесінде дамиды, оның басқа себептері – сынықтар, босанудың асқынулары. Тромбтың үзіліп кетуі тез қимылмен, күшенумен байланысты, немесе операциядан кейінгі кезеңде болады. Кеуде қысылып, ентікпе пайда болады, тахипноэ мен кеуденің жоғарғы жағының айқын цианозы байқалады. Қан қақыру және өкпе инфарктісінің дамуы: плевра зақымдануына тән кеуденің ауыруы, жөтел, дене қызуының көтерілуі, плевра үйкелісінің шуы және рентгенологиялық тексергенде өкпеде қарайғандықтың болуы. Жедел өкпе-текті синдромының дамуы және вена қысымының көтерілуі: мойын веналарының ісінуі, өкпе артериясының үстінде ІІ тонның акценті. ЭКГ-да терең S_I және осы тіркемеде патологиялық Q тісшесі мен ST сегментінің жоғары көтерілуі. Артқы төмен миокард инфарктісінен ерекшелігі ӨАТЭ-да Q_II болмайды және ІІ тіркемеде ST сегменті девиациясының болмауы және ЭКГ-ң тез динамикасының болуы (МИ-де жедел сатыдағы өзгерістер толығымен байқалады). Бұл өзгерістерден басқа ЭКГ-да жүректің электр осінің оңға ығысуы, ІІ, avF, V₁-V₂ тіркемелерінде кеңімеген биік Р тісшесі (оң жүрекшеге күш түсу) болады. Өкпе сканограммасында изотоп жиналуының кемістігі анықталады. Қанда ЛДГ₁ жоғары емес, КФК – МВ, тропонин болмайды. Рентгенограммада өкпенің зақымданған жері ақшыл болып көрінеді.

Қолқаның шарбылы аневризмасы артериялық гипертензияның, кеуде жарақатының, мерездің нәтижесінде қолқаның әр жерінде пайда болады. Ең жиі қолқаның шарбылануы қолқаның өрлеме бойында, оның доғасының сыртқы контурының маңында болады. Кеудеде кенеттен қатты ауырғандық пайда болады, ауырғандық екі қолға, арқаға, кейін омыртқа жотасының бойымен жоғарыдан төмен (шарбылану үдей келе) тарайды. Бірнеше рет қайталап еккен наркотиктар ауырғандықты тоқтата алмайды, ауырғандық толқын тәрізді дамиды. Пульс екі кәріжілік артерияларында жойылып кетеді. Тыңдағанда қолқа қақпақтарының кемістігіне тән диастолалық шу естіледі (қолқа шарбыланған кезде қолқа қақпақтары талқандалады). Анемия белгілері пайда болады. ЭКГ-да инфарктіге тән белгілер болмайды. Диагноз УДЗ, рентгенологиялық зерттеу, компьютерлік томография немесе ядролы – магнитті – резонанс әдістерінің көмегімен қойылады.

Қолқаның іш бөлігінің аневризмасы жарылғанда ішперде арты гематома қалыптасады. Науқас адам қолқаның жарылғанынан өледі.

Жедел перикардитте жүрек тұсының ауыруы тыныс алумен, дененің қимылымен байланысты пайда болады. Жедел перикардиттегі ауырғандық жөтел кезінде, науқас шалқасына жатқанда және басын шалқайтқанда күшейе түседі, алға еңкейіп отырғанда азаяды. Жүректің абсолютті тұйық дыбысы аймағында перикард үйкелісінің шуы естіледі. ЭКГ-да ST аралығы изосызықтан жоғары конкордантты ығысады, Q тісшесі болмайды.

Абрамов-Фидлердің идиопатиялық перикардиті жас адамдарда кездеседі, МИ қарағанда онша тез басталмайды. Миокардитте екі қарыншалық жайылмалы зақымдану белгілері болады және эхокардиограммада миокард инфарктісінен өзгеше миокардтың жайылмалы зақымдануы көрінеді (миокард инфарктісінде миокардтың жиырылуы сегментарлы бұзылады). ЭКГ-да МИ-не тән өзгерістер болмайды (ST аралығының изосызықтан ығысуы, патологиялық Q тісшесі). Миокардитте аспарагинді аминотранс-фераза, креатинфосфокиназа ферменттерінің жоғары көрсеткіштері миокард инфарктісіне қарағанда ұзақ сақталады (қабыну процесі толық жойылғанға дейін).

Спонтанды пневмоторакс көбіне өкпедегі созылмалы қабыну процестерінің фонында көрініс береді. Кеуденің күшті ауыруы, ентігу, цианоз пайда болады. Кеуденің ауру жағы тыныс алуға қатыспайды, перкуссияда пневмоторакс үстінде тимпанит болады, аускультацияда – тыныс шулары болмайды (жабық пневмоторакста) немесе амфоралық тыныс естіледі (ашық пневмоторакста). Рентгенограммада өкпе ателектазы, өкпе түбіріне жақын жерде және басылған өкпеден шет аймақ ағарған, ол жерде өкпе суреті жоқ болады. ЭКГ-да электр өсі оңға ығысқан, ІІ, ІІІ, V₁-V₂ тіркемелерінде биік Р тісшесі болады, миокард инфарктісіне тән ЭКГ-белгілер болмайды.

Жедел панкреатиттің дамуы алкоголь, майлы және қуырған тағам қабылдаумен байланысты болады. Эпигастрий маңында немесе эпигастрий маңынан солға қарай (көбіне орама сипатты) ауырғандық, оған қоса жеңілдік әкелмейтін жүрек айну, құсу байқалады. Ауырғандық бірнеше сағатқа созылады. Дене қызуы көтерілуі мен қалтырап тоңу болуы мүмкін. Терең пальпацияда ұйқы безінің проекциясында іштің ауыратыны анықталады. Қан мен несепте a-амилазаның жоғары деңгейі анықталады. ЭКГ-да ST аралығының изосызықтан төмен ығысуы мен теріс мәнді Т тісшесі болуы мүмкін.

Асқазан мен он екі елі ішектің жарасының перфорациясы (тесілуі). «Жараға тән» анамнез, кенеттен эпигастрий маңында күшті «қанжар сұққандай» ауырғандықтың пайда болуы, ауырғандықтың иррадиациясы болмайтыны анықталады. Іш қабырғасының бұлшық еттері тақтай сияқты қатайған. Рентгеноскопияда іш қуысында бос газ (бауыр мен диафрагма арасында) көрінеді. Миокард инфарктісіне тән ЭКГ белгілер және миокард некрозының биомаркерлері болмайды.

Клиникалық диагнозды тұжырымдауда МИ-ң орнын, тереңдігін, сатысын (кезеңін) және асқынуларын ескеру керек:

Диагнозды тұжырымдаудың мысалдары:

1. Жүректің ишемия ауруы. Жүректің алдыңғы қабырғасы – қабырға аралық пердесінің Q – инфарктісі (трансмуральды) (мерзім). Жедел кезеңі. Ж₀.

2. Жүректің ишемия ауруы. Сол жақ қарыншаның артқы қабырғасының Q тісшесі жоқ инфарктісі (мерзім), жеделше кезең. Өткінші толық атриовентрикулярлық блокада (мерзім). Уақытша кардиостимуляция (мерзім). Созылмалы жүрек әлсіздігі, ІІ А сатысы (ІІІ ф.к. NYHA).

Емі. МИ емінің жалпы принциптері:

1) бұзылған коронарлық қан айналысын қалпына келтіру және зақымданған коронарлық артериялардың өткізгіштігін сүйемелдеу;

2) зақымданған ошақ ауданын шектеу;

3) өмірге қауіпті асқынулардың алдын алу және емдеу.

Емдеу шаралары дәрілік және дәрілік емес емдер болып бөлінеді. Дәрілік емес емдеу шараларына қауіпті факторларды жою (шылым шегуді тоқтату, дене массасын қалпына келтіру, АҚҚ қалпына келтіру) және диетаны сақтау (құрамында қаныққан май қышқылдары аз, қанықпаған май қышқылдары көп тамақты қолдану, жеміс пен көкөністі көп қолдану) жатады.

МИ ауыратын адамдарды емдеу стационарға дейін көмек көрсетуден, стационарлық емнен және стационардан кейін емдеуден (санаторий, поликлиника) тұрады.

Стационарға дейін (госпитальға дейін сатыда) көмек көрсету. Бұл сатыда көмекті жедел медициналық көмек бригадаларының дәрігерлері көрсетеді.

Емнің бұл сатысының міндеттері:

1) ауырғандықты тоқтату немесе ауырғандықтың күшін азайту;

2) рефлекторлық шокты жою және кардиогендік шокты емдеудің басын бастау;

3) жедел жүрек әлсіздігін жою немесе оның белгілерін әлсірету;

4) аритмиялар профилактикасы және өмірге қауіпті аритмияларды басу;

5) қарыншалар фибрилляциясы және асистолияда реанимациялық шаралар комплексін іске асыру;

6) науқасты арнайы кардиологиялық бөлімшеге ерте жатқызу.

1) а) Ауырғандық ұстамасын тию үшін тіл астына нитроглицериннің 1-2 таблеткасын салу (гипотензия жоқ болса). Нитроглицерин нәтиже бермесе ауырғандықты тоқтатудың төменгі варианттарының бірін қолдану.

б) Нейролептоаналгезия. Науқас адам денесінің массасы 50 кг дейін болса, және жасы 60-тан үлкен болса, онда фентанилдің 1 мл (0,5 мг) мен дроперидолдың 2 мл (5 сг) натрий хлоридының изотониялық ертіндісінің немесе 5% глюкоза ертіндісінің 10-20 мл қосып, венаға, баяу, 3-4 минут бойында егеді. Дене массасы үлкен болса, фентанил дозасы 2 мл (1 мг) дейін, дроперидол дозасы 4 мл (2 мг) дейін көбейтіледі. Ауырсынуды тоқтату әсері 3-5 минуттан кейін басталып, ең жоғарғы шегіне 15 минуттан кейін жетеді, 30-45 минутқа созылады.

Фентанил мен дроперидол тынысты тежеуі (тыныстың сиреуі, Чейн – Стокс тынысының пайда болуы) мүмкін. Ондай жағдайда науқас адамды «ішке тыныста – сыртқа тыныста» деп берілген бұйрық бойынша тыныстатады. Егер 10 минуттан кейін тыныс қалпына келмесе, онда венаға налорфиннің 1 мл (0,5%) егеді. Фентанил мен дроперидолдың ваготониялық әсерін (гипотония, брадикардия) 0,1% атропин ертіндісінің 0,5-1 мл венаға егу арқылы түзейді. Егер ауырғандық тоқтамаса немесе қайталаса, онда 30-40 минуттан кейін фентанилдің 1 мл және дроперидолдың 2 мл венаға қайталап егеді.

Фентанил мен дроперидолдың орнына анальгиннің (50% ертіндінің 3-5 мл), димедролдың (1% ертіндінің 1 мл), промедолдың (1-2% ертіндінің 1 мл) ертінділерін натрий хлоридының изотониялық ертіндісінің 10-20 мл қосып, қоспаны венаға егеді. Промедолдың орнына басқа наркотикалық дәрі (омнопон, морфин) қолдануға болады. Наркотиктердің жағымсыз әсерінің (құсу т.б.) алдын алу үшін атропиннің 0,1% ертіндісінің 1 мл тері астына егеді.

Жансыздандыру әсерін күшейту үшін гепариннің 10 000 ӘБ тері астына егеді.

в) Егер дәрі әсерінен ауырғандық тоқтамаса, онда азоттың шала тотығын қолданып, науқас адамға наркоз беріледі. Алдымен 5 минут бойы ауру адам таза оттегімен дем алады (динитрогенизация). Одан кейін азот – оттегі қоспасы (азот 80% + оттегі 20% қатынасында) беріледі, одан кейін азот 50% + оттегі 50% қоспасына көшеді. Аяғында науқас 5 минут бойы таза оттегімен дем алады.

2. Ауырғандықты тоқтатқаннан кейін, өмірге қауіп төндіретін асқынулар болмаса, науқас адамды көлікпен ауруханаға (стационарға) жеткізеді.

3. Госпитальге дейінгі сатыда асқынулар пайда болса, көрсетілген базистік шаралардан басқа синдромды емдеу принципіне сүйенген ем қолданылады.

Асқынбаған миокард инфарктісін стационарда (жедел кезең) емдеу. Жедел кезеңде МИ емдеудің басты бағыттары:

- ауырғандықты тоқтату;

- ерте тромболизис және реперфузия;

- антикоагулянттармен және антиагреганттармен емдеу;

- миокардтың жүгін азайту және антиишемиялық ем;

- оттегімен емдеу;

- некроз зонасының тарауын шектеу;

- өмірге қауіпті аритмиялардың алдын алу;

- аурудың асқынуларын емдеу.

Ауырғандықты тоқтату шаралары стационарға дейінгі сатыда қолданылатын шараларға ұқсас, бірақ стационарлық жағдайда мүмкіншілік молдау болатындықтан бұл сатыда қолданылатын шаралардың алдыңғы сатымен салыстырғанда кейбір айырмашылықтары болады.

Ауырғандықты тию алгоритмі.

Қалыпты және көтерілген АҚҚ бар күйде тізбекті түрлі қолданылатын шаралар (әр келесі шара алдыңғы шара тиімсіз болғанда қолданылады).

Омнопонның 1% ертіндісінің 1 мл + димедролдың 1% ертіндісінің немесе дроперидолдың 0,25% ертіндісінің 1 мл физиологиялық ертіндінің 10 мл қосып, 3-5 мин. бойы венаға жібереді. Аспириннің 325 мл шайнап жұту.

¯

Морфиннің 1% ертіндісінің 1 мл + дроперидолдың 0,25% ертіндісінің 1 мл изотониялық ертіндіге қосып 3-5 минут бойы венаға жіберу

¯

Фентанилдің 0,005% ертіндісінің 1 мл + дроперидолдың 0,25% ертіндісін систолалық қан қысымының деңгейіне қарап алады (сист. АҚҚ с.б. 100 мм – 1 мл ® САҚҚ с.б. 160 мм және одан жоғары болғанда – 4 мл)

¯

Бұл шаралармен қатар тромболизис емінің қажеттігі немесе тері арқылы транслюминальды ангиопластика жасау немесе b-блокатор, ААФ ингибиторларын қосу мәселелерін шешу керек

¯

Изокет, перлинганит және басқ. 0,1% ертіндісінің 10 мл физиологиялық ертіндінің 100 мл қосып (100 мкг/мл) венаға егеді, егер систолалық АҚҚ ³ 90-95 мм болса; венаға жіберудің алғашқы жылдамдығы – 5-10 мкг/мин., кейін 5-10 мин. сайын 10-15 мкг/мин. көбейте отырып, систолалық АҚҚ 10-15% төмендегенге дейін (систолалық АҚҚ с.б. 90 мм төмен болмау керек) жалғастырады

¯

АН-8 аппаратын қолданып, азоттың шала тотығымен наркоз беру. Алдын ала 5 минут бойы денитрогенизация жасағаннан кейін, азоттың шала тотығының ингаляциясы 3:1, кейін 1:1 қатынасында. Наркоздың аяғында 5 мин. бойы таза оттегімен дем алу.

¯ ¯

Перидуральды анестезия, Наркотикалық және наркотикалық

Th_III-IV деңгейінде, наркотикалық емес анальгетиктерді 15-30 мин.

анальгетиктер морфин немесе кетамин сайын қайталап егу (АҚҚ, ЖЖЖ

қолданылады; 20% - 10 мл оксибутират бақылау арқылы)

қолданып, қысқа мерзімді наркоз

¯

Ауырғандық тоқтамаса, кардиогендік

шок бой көрсеткенде шешу керек сұрақтар:

- қолқа ішілік баллонды ангиопластика жасау;

- шұғыл артериальдық контрпульсация;

- шұғыл аорто-коронарлық шунт салу.

Тыныс тежелгенде «ішке дем ал – сыртқа дем шығар» деп бұйрық беріп, науқастың бұйрыққа сәйкес тыныстауын бақылау керек. Егер бұл көмектеспесе налоксонның (морфинге ұқсас дәрілердің, оның ішінде фентанилдың антидаты) 0,5% ертіндісінің 1-2 мл венаға егу керек.

Перидуральдық анестезия жасағанда анестетик ретінде лидокаинды (2% ертіндісінің 4 мл) 1,5 сағат сайын егеді, тәуліктік дозасы 1000 мг аспауы керек.

Тромболизис емі.

МИ тромболизис емін жасау көрсетпелері:

- Ангинозды кезең 30 минуттан 6 сағ. созылса;

- Кем дегенде екі көрші тіркемелерінде ST сегментінің 1 мм және одан жоғары көтерілуі; (ал V₁-V₃ тіркемелеріндегі ST аралығының ығысуы ³ 2 мм болуы);

- Гис будасы сол жақ сабағының жаңадан болған блокадасы;

- Абсолюттік қарсы көрсетпелердің болмауы;

- Науқас адамның келісімі.

Қарсы көрсетпелер:

Абсолютті қарсы көрсетпелер:

- Қан кету (асқазан-ішек жолынан);

- Қолқаның шарбылы аневризмасы;

- Ауқымды жарақат және ауыр операция (МИ-на дейін 3 апта бұрын болған);

- Инсульт (миокард инфарктісінің алдындағы 6 айда болған геморрагиялық және ишемиялық инсульт);

- Геморрагиялық диатез.

Шартты қарсы көрсетпелер:

- Екі қабаттылық және босанудан кейінгі 1-ші апта;

- Жара ауруының қайталауы;

- Жарақатты өкпе-жүрек реанимациясынан кейінгі күй;

- Жоғарғы дәрежелі артериялық гипертензия (с.б. 180/115 мм жоғары);

- Портальдық гипертензия бар бауырдың созылмалы аурулары;

- Инфекциялық эндокардит;

- Қысуға келмейтін тамыр қабырғасының жарақаты;

- Туберкулездің ашық түрлері.

Қолданылатын тромболитик препараттар:

Алтеплаза, венаға, 100 мг (90 минут бойы жібереді, алғашқы 15 мг тез ағындатып, 50 мг 30 минут бойы, 35 мг 60 минут бойы) немесе

Проурокиназа, венаға 8 млн ӘБ немесе 80 мг (60 минут ішінде егеді; алғашқы 20 мг тез ағындатып, 60 мг 60 мин. бойы) немесе

Ретеплаза венаға 10 ӘБ ағындата 2 рет егеді, арасына 30 мин. салып, немесе

Стрептокиназа венаға, 1,5 млн ӘБ (30-60 минут жібереді) немесе

Тенектеплаза венаға 0,5 мг/кг 5-10 с. бойында.

Барлық фибринолитиктерді ацетилсалицил қышқылымен қосып қолданады, алтеплазаны, ретеплазаны, тенектеплазаны және проурокиназаны фракцияланбаған (стандартты) гепаринмен қосып егеді.

Тері арқылы коронарлық артерияларға әсер ету. Коронарлық артериялардағы қан ағысын қалпына келтірудің екі инвазивті тәсілдері бар: баллонды ангиопластика және стент салу; бұл емдеу жолдары фибринолиздік емге альтернативті емдер болып табылады. Тері арқылы коронарлық артерияларды емдеу, жедел инфарктінің алғашқы симптомдары пайда болғаннан кейінгі 90 мин. ішінде қолданылса, ол тромболизис емінен ұтымдылау болады. Тері арқылы емдеу методтарын ацетилсалицил қышқылы мен фракцияланбаған гепаринді қолдану фонында іске асырады.

Фибринолиз препараттары қан кетуді тудырулары мүмкін. Қауіпті геморрагиялық асқынуларда аминокапрон қышқылының 5% ертіндісінің 100 мл венаға тамшылатып егеді. Қажеттілігіне қарай қан, плазма немесе фибриноген егуге болады.

Миокардтың реперфузиясы әрқашан дерлік реперфузиялық аритмиялар (қарыншалық аритмиялар) тудырады. Мұндай жағымсыз әсерлерді болдырмас үшін миокард инфарктысының алғашқы сағаттарында магний сульфатының 10% ертіндісін венаға егу әдісі қолданылады.

Антикоагулянттармен және антиагреганттармен емдеу. Тромбоздың (коронарлық артериялардағы тромбоздың, жүрек іші тромбоздың, жүйелі эмболияның үдей түсуі және веналық тромбоздың пайда болуы) алдын алу және тромбоэмболиялық асқынуларды емдеу мақсатында қолданылатын тромболизисті күшейту үшін тура әсерлі антикоагулянттар қолданылады.

Гепарин қанда айналып жүрген антитромбин – ІІІ қосылып, оны активті түрге айналдырады, ал активті түрге көшкен антромбин – ІІІ тромбинмен қосылып, оның активтілігін жояды және басқа да қан ұю факторларының (ІІ, ХІ, ХІІ) және фибринолиз ферменттерінің активті түрге көшуіне бөгет болады.

Гепаринді 24-48 сағат бойы венаға егу қолданылады, орташа дозасы 1000 ӘБ/сағатына. Гепариннің әсерін активтенген жартылай тромбин уақытына (АЖТУ) қарап бақылап отырады. АЖТУ қалыпты күймен салыстырғанда (30-35 с) 1,5-2 есеге көбейтіп, 50-80 с деңгейінде ұстау керек. Әрі қарай гепарин 3-4 тәулік бойы (ұзара дамуда, тромбоэмболияда – 7 тәулікке дейін) 6 сағат сайын, қан ұю уақытына (ол 2-2,5 есе көбейеді) қарап егіледі.

Артериялық тромбоэмболиялардың алдын алу мақсатында гепаринді ауқымды немесе алдыңғы МИ-де, жүрек әлсіздігінде, сол жақ қарынша ішінде тромб болғанда, жүрекшелер фибрилляциясында тағайындайды.

Гепаринді венаға 60 ӘБ/кг дозасында ағынды егеді (40000 ӘБ артық болмауы керек), кейін 12 ӘБ/кг/сағ. жылдамдығымен (ең жоғарғы жылдамдық 1000 ӘБ/сағ.) 24-48 сағат бойы жіберіледі. Кейін гепариннің дозасын АЖТУ 1,5-2 есе жоғарғы деңгейде болатындай етіп анықтау керек.

Антикоагулянттар аяқтың терең веналарының тромбозы дамуының қатерлі факторлары болған жағдайда да және ӨАТЭ-да да беріледі. Бұл жағдайларда гепариннің 7500 ӘБ тәулігіне 2 рет тері астына егеді (АЖТУ көмегімен бақылаудың қажеті жоқ), егуді төсекте болу режимі біткенге дейін жалғастырады. Гепариннің орнына фракцияланған гепарин егуге болады. Фракцияланған гепарин қан ұюдың Ха факторының активтігін жояды: далтепарин 5000 – анти Ха дозасында тері астына тәулігіне 1 рет немесе кальций нидропарині 2850 анти- Ха ӘБ (0,3 мл) дозасында тері астына тәулігіне 1 рет немесе натрий эноксапарині 4000 анти- Ха (40 мл) дозасында тері астына тәулігіне 1 рет егіледі.

Антиагреганттар тромбоциттердің және эритроциттердің агрегациясын бөгейді. Ең жиі қолданылатын препарат тромбаксанның синтезін тежейтін (тромбаксан тромбоциттердің агрегациялануына жағдай жасайды) аспирин. Бірақ аспирин табиғи антиагрегант простоциклиннің активтігін тежейді. Сондықтан аспирин аз дозада беріледі. Аспириннің бірінші дозасын шайнайтын таблетка түрінде (160-325 мг) береді, кейін науқас адам аспириннің 80-125 мг күнге 1 рет ішке ұзақ уақыт қабылдайтын болады.

Аспирин беруге қарсы көрсетпелер болса (асқазан жарасы, асқазан-ішек жолынан қан кету), көбіне тиклопидин (тиклид) қолданылады; ол тромбоциттер агрегациясын тежейді. Тиклодипинді 250 мг дозасында тәулігіне 1-2 рет ұзақ уақыт қабылдайды.

Миокардқа түсетін күшті азайту және анти ишемиялық ем. Миокардқа түсетін гемодинамикалық күшті азайту миокардтың оттегіне қажеттігі мен оттегін жеткізудің арасын-дағы алшақтықты азайтады, соның нәтижесінде некроз зонасын шектейді. Миокардқа түсетін күшті азайту үшін нитроглицерин, бета-блокаторлар және ААФ ингибиторлары қолданылады.

Нитраттар басым веналық вазодилататорлар болып табылады. Олар вена тонусын азайту және қанның іш қуысы тамырларында депоға жиналуын күшейту арқылы вена арқылы жүрекке оралатын қан көлемін азайтады, яғни алғы жүктемені азайтады, өкпе артериясындағы қан қысымын төмендетеді және жүректің диастолалық мөлшерлерін азайтады. Олар коронарлық қан айналысын миокардтың ишемия зонасына қарай бағыттайды.

Нитраттар тағайындалатын жағдайлар:

- тұрақты немесе қайталай беретін миокард ишемиясы;

- жедел жүрек әлсіздігі;

- тұрақты АГ.

Нитраттарды беруге қарсы көрсетпелер:

1) оң жақ қарыншаның жиырылу функциясының ауыр бұзылуы;

2) гиповолемия;

3) систолалық АҚҚ с.б. 90 мм төмен,

4) ЖЖЖ < 50/мин.

5) өте жоғары тахикардия;

6) алдыңғы 24 сағат ішінде сильденафил қолданылуы.

Нитроглицерин венаға 5-10 мкг/мин. жылдамдығымен 24 сағат бойы жіберіледі.

Керегіне қарай нитраттардың дозаларын 5-15 минут сайын көбейтіп отырып, миокард ишемиясы жойылғанға дейін, айқын гемодинамикалық нәтижеге (систолалық АҚҚ кем дегенде с.б. 15 мм дейін төмендеуі, бірақ с.б. 90 мм төмен түспеуі керек) қол жеткізгенге дейін және жағымсыз әсерлері пайда болғанға дейін жалғастырады.

Кейін стенокардия сақталған болса, немесе жүрек әлсіздігінің айқын белгілері болса, ішке қабылдауға немесе басқа да қолдану жолдарына көшеді. Мұндай жағдайларда динитраттың изосорбитін (изокет, кардикет) 20 мг күнге 3 рет берген тиімді.

b -Адреноблокаторлар ЖЖЖ төмендету және сол жақ қарыншаның қабырғасының кернеуін азайту арқылы миокардтқа оттегінің қажеттігін азайтады. Бета-блокаторларды миокард инфарктісінің бірінші сағаттарынан бастап венаға егіп, кейін ішке қабылдауды жалғас-тырғанда, инфаркт зонасының 25% азайғаны байқалған. Сонымен қатар, b-адрено-блокаторлар өмірге қауіпті аритмиялардың туындау қаупін, миокард инфарктісінің қайталау қаупін азайтады, науқас адамның өмірін біраз ұзартады.

Бетаблокаторлар наркотикалық анальгетиктерді қолданғаннан кейін сақталған ауырғандықтарда, артериялық қан қысымы көтерілгенде, жүрек әлсіздігі жоқ тахикардияда тағайындалады.

Бета-блокаторларды беруге қарсы көрсетпелер:

- ЖЖЖ < 50/мин;

- систолалық ҚҚ < с.б. 90 мм;

- ауыр сол қарыншалық жүрек әлсіздігі;

- қанмен қамтамасыздықтың шетте бұзылуы белгілерінің (аяқтың ишемиясы) болуы;

- атриовентрикулярлық блокада;

- тыныс тұншықпасы және өте ауыр өкпенің созылмалы обструкциялы аурулары.

Берілетін препараттар:

- атенолол венаға 2,5-5 мг, егер науқас адам жақсы көтеретін болса, арасына 10 мин. салып 2 рет егеді, 15 минуттан кейін ішке 50 мг, кейін 100 мг/тәулікке; немесе

- пропроналол венаға 2-3 мг, науқас жақсы көтеретін болса, 1 мг екі минут сайын барлық доза 0,1 мг/кг жеткенге дейін жібереді, 1-2 сағаттан кейін ішке 40 мг 4 рет/тәулігіне, 2-3 тәуліктен кейін, ішке 80 мг тәулігіне 3 рет қабылдайды.

ААФ ингибиторлары жүрек әлсіздігінде, қан айдау фракциясы төмен болғанда, қарсы көрсетпе жоқ ауқымды миокард инфарктісінде қолданылады.

Қарсы көрсетпелер:

- систолалық АҚҚ < с.б. 100 мм;

- гиповолемия;

- ауыр бүйрек жетіспеушілігі;

- бүйрек артерияларының екі жақты стенозы;

- екіқабаттылық;

- дәрілерді көтере алмаушылық.

Берілетін дәрілер:

- каптоприл ішке қабылданады, алғашқы доза – 6,25-12,5 мг, кейін 50 мг 2-3 рет/тәулігіне, немесе

- лизиноприл ішке қабылданады, бастапқы дозасы 2,5-5 мг, ұсынылатын доза 10 мг 1 рет/тәул., немесе

- рамиприл, ішке қабылданады, алғашқы дозасы 1,25-2,5 мг, кейін 5 мг 2 рет/тәулігіне, немесе

- периндоприл, ішке қабылданады, бастапқы доза 2 мг, кейін 2-4 мг 1 рет/тәулігіне, немесе

- трандолаприл, ішке қабылданады, бастапқы дозасы 0,5-1 мг, кейін 4 мг/тәулігіне, немесе

- эналаприл, ішке қабылданады, бастапқы доза 2,5 мг кейін 10 мг 2 рет/тәулігіне.

Оттегімен емдеу ишемиялық миокардқа оттегінің тарауына жағдай жасайды. МИ ауырған адамның бәріне 2-6 сағат бойы оттегін беру керек, кейін оттегін өкпеде қан іркілу белгілері болса, артериялық қанда оттегінің меншікті қысымы азайған болса береді.

Инфаркт зонасын шектеу немесе оның тарауын болдыртпау керек деген концепсия бар, ол төмендегідей жағдайларға негізделген:

- коронарлық артериялардағы тромбтың мөлшері 72 сағатқа дейін өседі;

- некроз зонасының қалыптасуы бірнеше сағатқа немесе бірнеше күнге созылады;

- алғашқы 3 тәулік ішінде некроз зонасының кеңеюі барлық науқас адамдардың 1/3 байқалады;

- морфологиялық тексергенде миокардта ұзақтығы әр түрлі некроз зонасы табылады.

Инфаркт мөлшерін шектеу мен сол жақ қарынша функциясын сақтаудың екі жолы бар: тромболизис емін қолданып, реперфузия жасау және миокардтың оттегін қажет етуін азайтып, оған түсетін күшті азайту.

Өмірге қауіпті аритмиялардың алдын алу. МИ-де болатын өлімнің басты себептері жүрек әлсіздігі мен қарыншалар фибрилляциясы. Сондықтан аритмиялардың алдын алудың өте зор практикалық маңызы бар.

Өмірге қауіпті аритмиялардың алдын алу үшін алғашқы қолдана басталған дәрілердің бірі – глюкоза – инсулин – калий қоспасы. 90-шы жылдары ұсынылған лидокаин қазір қолданылмайды.

Қазіргі кезде аритмиялардың алдын алу үшін қолданылатын ең тиімді дәрілер деп b-блокаторларды есептейді. Оларды венаға да егуге болады, ішке де қабылдауға болады. Айта кететін жағдай – миокард инфарктісінің дәрілік комплексті емінің өзі жүректің қауіпті аритмияларының алдын алуға жағдай жасайтыны.

Оң жақ қарынша инфарктісін емдеу: артериялық гипотензияда оң жақ қарыншаны жеткілікті алғы жүктемемен қамтамасыз ету керек. Осы мақсатта алғашқы 10 минут ішінде венаға натрий хлоридының 0,9% ертіндісінің 200 мл жібереді, кейін оны 200 мл/сағ. жылдамдығымен жібереді, барлығы 1-2 л жіберіледі. Тұрақсыз гемодинамикада добутамин егеді. Жүрекке түсетін алғы жүктемені азайтпау керек (нитраттар, диуретиктер, ААФ ингибиторларын, опиоидтарды беруге болмайды).

Асқынуларды емдеу. Миокард инфарктісінің асқынуларының ішінде ең жиі кездесетіндері жүрек аритмиялары.

Антиаритмиялық ем. Дәріні және емдеу жолын таңдау аритмияның түріне және оның болжамды маңызына тәуелді болып келеді. Активті антиаритмиялық емді өмірге қауіпті аритмияларда қолданады.

1. Қауіпті емес, гемодинамика өзгерістерін тудырмайтын аритмияларға жататындары:

а) синустік брадикардия (ЖЖЖ 1 минутта 50 кем емес);

б) синустік тахикардия (ЖЖЖ 1 минутта 120 көп емес);

в) көшпелі ырғақ жетекшісі, сирек экстрасистолиялар (1 минутта 5 артық емес).

Арнайы емді қажет қылмайды.

2. Болжам жағынан жағымсыз, өздері ауыр гемодинамикалық өзгерістер тудырмайтын аритмиялар:

а) синустік тахикардия, ЖЖЖ 110/мин; синустік брадикардия ЖЖЖ 40-50/мин;

б) синоатриальдық блокада, АВ блокадасының І-ІІ дәрежесі, ІІ типі, Гис будасы оң және сол жақ сабағының жедел блокадасы, қос тармақты блокадалар;

в) жылдам идиовентрикулярлық ритм.

Антиаритмиялық ем көрсетпелерге қарап іске асырылады.

3. Гемодинамиканың ауыр өзгерістерін және асқынуларды тудыратын ауыр аритмияларға жататындары:

а) суправентрикулярлы пароксизмальды тахикардия (жүрекшелік және атриовентрикулярлық тахикардиялар, жүрекшелердің жыбыры мен дірілі);

б) синоатриальдық блокаданың ІІІ дәрежесі (синус түйінінің бас тартуы) және АВ-блокаданың ІІІ дәрежесі (орнын басатын идиовентрикулярлық ритм болатыны);

в) брадикардия – тахикардия синдромы.

Шұғыл ем қолдануды талап етеді.

4. Өмірге қауіп төндіретін аритмияларға жатады:

а) қарыншалық тахикардия;

б) қарыншалардың жыбыры мен дірілі;

в) қарыншалар асистолиясы.

ЭИТ және ЭКС қолданып, шұғыл көмек көрсетуді талап етеді.

Экстрасистолияны емдеу көрсетпелері.

Экстрасистолияны науқас адамның жалпы күйі нашарлағанда, жиі экстрасистолияда (1 минутіне 5-6 экстрасистолиядан көп болса), аллоритмияда, қауіпті қарыншалық экстрасис-толияда (ерте туындайтын, топтасқан, политопты және жиі экстрасистолия) ем қолданыла-ды.

Әдеттегі дозада пропранолол қолданылады. Кейде верапамил беріледі. Қарыншалық экстрасистолияда таңдаулы препарат болып лидокаин танылады (бірінші дозасы 100-200 мг венаға ағындатып жіберіледі, кейін тамшылатып, 2-4 мг/мин. жылдамдықпен егіледі).

Бұл дәрілер тиімді болмаса немесе олар жоқ болса, онда мексилетин (150-200 мг венаға ағынды егеді, кейін тамшылатып егеді, немесе per os 200-400 мг 3 р/күнге), кордарон (300-450 мг венаға ағынды егеді, кейін тамшылатып 2 сағатта 300 мг егеді, тәулігіне 1200 мг дейін), пропафенон (70 мг венаға, кейін per os 150 мг 3-4 рет 1 күнге) қолдануға болады.

Пароксизмальды суправентрикулярлы тахикардияны тоқтату:

1) рефлекторлы әдістермен тоқтату (Вальсальва сынамасы, каротид синусын массаж жасау т.б.);

2) венаға тез натрий аденозинтрифосфатының 1% ертіндісінің 1-2 мл егу;

3) алдыңғы емдерден нәтиже болмаса, венаға баяу верапамилдің (изоптин) 10 мг егу;

4) нәтиже болмаған жағдайда 30 минуттан кейін венаға баяу новокаинамидтың 10% ертіндісінің 5-10 мл егеді. Кордарон, пропранолол, ритмонорм қолдануға болады.

Екі антиаритмиялық препаратты бірінен кейін бірін еккенде гемодинамиканы тез бұзады және аритмия тудыратын қасиет пайда болуы мүмкін.

Пароксизмальдық суправентрикулярлық тахикардияда 1-2 препаратты тиімсіз пайдаланғаннан кейін таңдамалы ем болып ЭИТ табылады. Пароксизмальды жыбыр аритмиясында және пароксизмальды жүрекше дірілінде дигиталис және/немесе b-адреноблокатор немесе верапамил қолданады. b-адреноблокатор мен верапамилды қосып беруге болмайды. Нәтиже болмағанда ЭИТ қолданылады.

Қарыншалық пароксизмальды тахикардияны емдеуде таңдамалы ем дәрісі лидокаин, оның 200-300 мг венаға егеді. Лидокаин болмаған жағдайда венаға новокаинамидтің 10% ертіндісінің 10 мл немесе обзиданның 3-5 мг, немесе изоптиннің 5-10 мг егеді. Егер ұстама тоқтамаса, онда бірден жүректің электрлік дефибрилляциясы жасалады.

Жүрек гликозидтерін қарыншалық пароксизмальдық тахикардияда егуге болмайды, себебі олар қарыншалар фибрилляциясының тууына себеп болулары мүмкін.

Қарыншалардың фибрилляциясы және дірілі болған жағдайда шұғыл түрде жүрек қарыншаларының дефибрилляциясы жасалынады.

Синустық брадикардияда ем артериялық гипотензия және жүрек әлсіздігі болған жағдайда қолданылады. Атропиннің 0,3-0,5 мг венаға ағынды 5 минут сайын нәтиже болғанға дейін немесе жалпы доза 1,5 мг жеткенге дейін егеді. Тиімді нәтиже болмаса уақытша эндокардиальды ЭКС жасалады.

Миокардтың артқы инфарктісіндегі атриовентрикулярлық блокадаларда уақытша электрокардиостимуляцияны жүрек әлсіздігінің белгілері пайда болғанда, Морганьи – Адамс – Стокс ұстамаларында, ритм бауялағанда жасайды. Уақытша ЭКС эктопиялық қарыншалық аритмияларда да жасалады.

Миокардтың алдыңғы инфарктісінде ЖЖЖ төмен болатындықтан және кенеттен асистолия пайда болу қаупі жоғары болатындықтан ЭКС-ны Мобитцтің ІІ типті симптомсыз блокадасында және толық блокадада жасалады. Осы себепті профилактикалық мақсатта эндокардиальдық электрод қоюды ұстамалы немесе тұрақты екі жақты Гис будасының екі тарамды блокадаларында да қолданады.

Миокард инфарктісінде уақытша ЭКС қою көрсетпелері:

А. МИ орнына байланысты емес көрсетпелер:

1. Симптоматикалық және дәрілік емге резистентті төмендегі жағдайларда болатын брадикардия:

а) синустық брадикардия, синус түйінінің уақытша тоқтауы, синоатриальдық блокада;

б) А – В блокаданың ІІ-ІІІ дәрежесі;

2. Синус түйінінің әлсіздік синдромы.

3. ЭИТ және медикаментозды емге резистентті қайталамалы қарыншалық тахикардия және қарыншалар фибрилляциясы.

4. Жедел пайда болатын PQ аралығының ұзаруы жоқ немесе оның ұзаруы бар Гис будасының оң жақ сабағының бифасцикулярлы блокадасын және сол жақ сабақтың алдыңғы – жоғарғы немесе артқы төменгі тарамдарының блокадасы (ЭКС қойылмай, профилактикалық мақсатта тек электрод қою).

Б. Миокардтің алдыңғы инфарктісінің ЭКС қою көрсетпелері:

1. А бөлімінде келтірілген барлық жағдай;

2. АВ блокаданың Мобитц ІІ типі немесе толық АВ – блокада (барлық жағдайы).

В. ЭКС қою қажет емес жағдайлар:

1. Жекеленген АВ-блокадасының І дәрежесі.

2. Симптомсыз атриовентрикуляр блокадасы Мобитц ІІІ типі.

3. Симптомсыз синустік брадикардия немесе атриовентрикуляр құрамасының ритмі.

4. Жекеленген бір тармақты блокадалар.

МИ-де кейін тұрақты «керегіне қарай» режимінде жұмыс жасайтын ЭКС қою көрсетпелері:

1. Алдыңғы инфарктідегі толық АВ-блокада;

2. Инфаркттың кез келген орнында пайда болған трифасцикулярлы блокада эпизодтары болып тұратын бифасцикулярлы блокада (Мобитц ІІ типі және толық блокада).

Жедел сол қарыншалық жүрек әлсіздігін емдеу (жүрек тұншықпасы, өкпе шемені).

Жедел сол қарыншалық жүрек әлсіздігін басқа аурулардағыдай емдейді. Айырмашылығы – МИ-де жүрек гликозидтерін жыбыр аритмиясының тахисистолиялық түрінде ғана береді.

Жүрек тұншықпасы және өкпе шеменінде іске асырылатын шаралар:

1) науқас адамды отырғызу керек немесе оған жартылай отырған қалып беру, оның аяқ-қолдарына жгут салу;

2) оттегін беру. Оттегін көбікті жоятын сұйықтықтар арқылы (этил спирті, антифомсилан) беру. Науқас өздігінен дем ала алмайтын жағдайда интубация жасап, ӨЖЖ көшу, бронхтағы бөгде денелерді сорып алу;

3) наркотикалық аналгетиктер (морфин т.б.) тағайындау;

4) диуретиктер (фуросемид – 60-120 мг венаға, урегит – 50-100 мг венаға 2 минут ішінде, буметамид 1-2 мг венаға 2 минут ішінде) беру;

5) вазодилататорлар тағайындау. Интерстицинальдық ісіну кезінде ең тиімдісі ААФ ингибиторы каптоприл (12,5-25 мг тіл астына, АҚҚ бақылап отыру керек).

Альвеолалық ісіну кезінде: нитроглицерин 10-15 мг/мин. дозасынан бастап, венаға тамшылатып жіберу, оның дозасын 5 минут сайын 10 мг/мин. өсіріп отырып, науқастың жағдайы жақсарғанға дейін жалғастыру керек.

Натрий нитропрусиді – бастапқы дозасы 0,5 мкг/кг 1 минут ішінде, венаға тамшылатып егеді, дозасын 5 мин. сайын 5 мкг/мин. көбейтіп отырады.

АҚҚ жоғары болса, ганглиоблокаторлар қолданылады: пентамин (5% ертіндісінің 0,5-1 мл) немесе бензогексоний (2% ертіндісінің 0,5-1 мл) натрий хлоридының изотониялық ертіндісінің немесе 5% глюкоза ертіндісінің 10-20 мл қосып, венаға 10 минут бойында, АҚҚ бақылап отырып, жібереді.

Соңғы кезде өкпе артериясындағы қан қысымын түсіру үшін ультрафильтрация қолданылады. Процедураның ұзақтығы 30 мин. – 2,5 сағат, өкпе шеменінің клиникалық белгілері жойылғаннан кейін және өкпе артериясындағы соңғы диастолалық қысым (тығындалу қысымы) с.б. 15 мм дейін төмендегенде тоқтатады.

Кардиогендік шок жедел жүрек әлсіздігінің ең ауыр варианты болып табылады, онда өлім 50% жетеді және одан да жоғары болады.

Кардиогендік шокты емдеу оның түріне, гемодинамикалық көрсеткіштердің күйіне байланысты іске асырылады.

Кардиогендік шокты емдеуде қойылатын басты мақсат – артериялық қан қысымын көтеру.

Кардиогендік шоктың рефлекторлы түрінде анальгетиктер, прессорлық аминдер, плазма алмастырушы ертінділер қолданылады.

Жансыздандыру жалпы ереже бойынша іске асырылады (жоғарыда келтірілді).

Прессорлық аминдер ішінен мезатонның 0,5-1% ертіндісі қолданылады, егер оның тиімділігі жеткіліксіз болса, допоминді венаға егеді.

Жүрекке оралатын веналық қан көлемін көбейту мақсатында плазма алмастырушы ертінділер (плазма, альбумин), қан алмастырушы ертінділер (полиглюкин, реополиглюкин т.б.) қолданылады.

Нағыз кардиогендік шоктың емі тромболизистік, антиангинальдық емнің және оттегімен емдеудің фонында іске асырылады. Науқас адамды кардиогендік шоктан шығарудың ең тиімді емі инотропты әсері бар препараттарды шеткі вазодилататорлармен қосып қолдану, ұсақ молекулалы декстран немесе қан алмастырушы сұйықтықтарды қолдану және қышқыл – негіз тепе-теңдігін қалыпты күйге келтіру.

Шеткі вазодилататорлар миокардқа түсетін жүктемені азайтады, инотропты препараттар жүректің сораптық функциясын жақсартады.

Емді гемодинамикалық көрсеткіштердің деңгейіне (жүрек индексі, соңғы диастолалық қысым, өкпе артериясының тығындалу қысымы, орталық вена қысымы) қарап іске асырады. Бұл көрсеткіштер тек арнайы стационарларда анықталады. Олар жалпы терапиялық бөлімшелерде анықталмайтындықтан, гемодинамиканың типін клиникалық белгілерге қарап бағдарлайды.

Гиповолемиялық шок АҚҚ өте төмен түсіп кетуімен, сұрғылт цианоз көрініс беруімен, ЖИ 2,2 л/мин. м² төмен болуымен, орталық вена қысымының және өкпе артериясының тығындалу қысымының төмендеуімен сипатталады.

Басты ем шаралары:

1) Венаға тамшылатып реополиглюкинді 20 мл/мин. жылдамдығымен жіберу;

2) Допаминнің 50 мг глюкозаның 5% ертіндісінің 400 мл қосып, 15 тамшы/минутына жылдамдығымен венаға егу.

Кардиогендік шоктың гиподинамиялық варианты клиникалық тұрғыдан кардиогендік шоктың өкпе шеменімен қоса көрініс беруімен сипатталады: ауыр ентігу, ылғалды сырылдар, өкпе артериясының қысымы мен орталық вена қысымы көтерілген, ЖИ төмендеген.

Басты ем шаралары:

1) Нитроглицериннің 1% ертіндісін немесе натрий нитропрусидінің ертіндісін (50 мг) 5% глюкозаның 500 мл қосып, венаға тамшылатып егеді [0,5-1 мкг/(кг мин)];

2) Фуросемидтің 90 мг;

3) Допаминнің 50 мг глюкозаның 5%ертіндісінің 400 мл қосып, 15 тамшы/мин. жылдамдығымен венаға жібереді.

Допаминнің орнына допутамин 2,5-10 мкг/кг/мин. дозасында, норадреналин 2-4 мкг/мин. бастап 15 мкг/мин. дейін көтеріп қолдануға болады.

Кардиогендік шоктың қан іркілу варианты: соңғы диастолалық қысым мен өкпе артериясының тығындалу қысымы көтерілген, бірақ ЖИ өзгермеген. Бұл жағдайда венаға фуросемид егеді, нитроглицериннің 1% ертіндісін венаға тамшылатып жібереді.

Кардиогендік шокта ацидоз байқалады, оны емдеу үшін венаға натрий гидрокарбонатының 5% ертіндісінің 200 мл тамшылатып егеді.

Кардиогендік шоктың дәрімен емі тиімсіз болса, онда контрпульсация тәсілі қолданылады. Тәсілдің мәні: қолқаның алғашқы бөлігіне диастола кезінде үрленіп кеңейетін кішкене баллон орналастырады, оның кеңіп – басылуы қанның қолқа арқылы тамырларға өтуіне қосымша импульс береді.

Егер контрпульсация 24 сағат ішінде көмектеспесе, онда баллонды ангиопластикаға көшеді. Одан нәтиже болмаған жағдайда коронарлық шунт салынады.

Аритмиялық шокта қолданылатын шаралар:

1) антиаритмиялық ем;

2) электроимпульсті терапия (ЭИТ);

3) электрокардиостимуляция (ЭКС).

Шокқа қарсы қолданылған ем тиімділігінің критерийлері:

1) САҚҚ с.б. ³ 100 мм көтеріліп, сол деңгейде тұрақтауы;

2) Орталық вена қысымының (ОВҚ) қалыпты күйге оралуы (с.б. 5-10 мм);

3) Өкпе артериясының тығындалу қысымы (ӨАТҚ) төмендеуі (с.б. ³ 18 мм емес);

4) Диурездің қалпына келуі;

5) Науқастың санасының қалпына келуі және оның іс-әрекетінің дұрыс болуы;

6) Шұғыл көмек қажет қылатын жағдайлардың болмауы.

Жүрек аневризмасы. Арнайы ем қолданылмайды. Жүрек аневризмасының асқынуларын (тромбоэмболия, ритмнің бұзылуы, жүрек әлсіздігі) дәрімен емдейді. Аневризмаға кейін операция жасалады.

Жүректің жарылуы. Жүректің жарылу қаупі пайда болғанда сол жақ қарыншаның қызметін және артқы жүктемені азайту мақсатында бета-блокаторлар мен шеткі вазодилататорлар тағайындалады.

Қан перикард қуысында баяу жиналса, перикардиоцентез жасалып, жиналған қанды алып тастайды.

Емізікше еттері үзілгенде жүрек тұншықпасы мен өкпе шеменінің белгілерін жоюға бағытталған шаралар қолданылады (емізікше еттің үзілуі жедел солқарыншалық жүрек әлсіздігін тудырады).

Қарыншааралық перде жарылғанда жедел оң қарыншалық жүрек әлсіздігі белгілері пайда болады, сондықтан веналық вазодилататорлар (нитроглицерин) және артериовеноздық вазодилататорлар (натрий нитропрусиді) қолданылады.

Жүрек жарылуының басты емі – хирургиялық ем.

Эпистенокардиялық перикардит арнайы емді қажет қылмайды. Ауыр перикардиттік ауырғандық болса, бейстероидтық қабынуға қарсы препараттар, немесе бірнеше күн кортикостероидтар беріледі.

Тромбоэмболиялық асқынулар, жоғарыда көрсетілгендей, көбінде тромбоэндокардит негізінде дамиды. Сондықтан бұл асқынулардың емі бейстероидтық қабынуға қарсы препараттардан (аспирин, индометацин, ибупрофен), антикоагулянттар және антиагреганттардан тұрады.

Жедел эрозия мен асқазан-ішек жолының жедел жаралары қан кету белгілерімен көрініс береді. Бұл жағдайларда тромболитиктер мен антикоагулянттарды беруді доғару керек. Гепарин антагонисі ретінде венаға протамин сульфатын егеді. Егер қан кету тромболиз емінің асқынуы ретінде көрініс берсе, онда венаға тамшылатып фибринолиз ингибиторы аминокапрон қышқылын (5% ертіндінің 100 мл) егеді.

МИ-ң жедел кезеңінде ішек парезі түрінде асқыну кездеседі. Оның клиникасында көп қайталайтын құсық, тоқтамайтын ықылық ату, іштің кебуі, сипап қарағанда іш үстінің жайылмалы ауыруы, ұлы дәреттің болмауы, газ шықпау, аускультацияда ішек шуларының жойылып кетуі байқалады.

Емі: а) наркотиктерді тоқтату;

б) асқазан ішіндегі ас жентігін сорып алып, асқазанды күнге 3-4 рет натрий гидрокарбонатының 2% ертіндісімен жуу;

в) прозериннің 0,05% ертіндісінің 0,5-0,75 мл тәулігіне 3-4 рет етке егу;

г) су – электролит тепе-теңдігін және қышқыл – негіз күйін түзеу;

д) плевроперикардит пен диафрагма нервісінің қабынуында (тоқтамсыз ықылық ату) қабынуға қарсы ем қолданылады.

Психикалық өзгерістер психотерапевтік шаралар қолдануды және психотропты дәрілер (феназепам, седуксен, реланиум, тизерцин, сонопакс, амитриптилин т.б.) тағайындауды қажет қылады.

МИ жеделше сатысындағы емнің жалғасы:

1) ацетилсалицил қышқылы;

2) коронароактивті препараттар (әсері ұзартылған нитраттар, бета-блокаторлар, кальций антагонистері т.б.);

3) ААФ ингибиторлары;

4) миокард метаболизмін жақсартатын дәрілер (предуктал, рибоксин т.б.);

5) керегіне қарай симптоматикалық ем;

6) асқынуларды емдеу;

7) науқастардың реабилитациясының стационарлық сатысы басталады.

Жеделше саты кезінде ең жиі кездесетін асқынуларға Дресслер синдромы мен жүрек әлсіздігі жатады.

Дресслер синдромының емі:

1) Бейстероидтық қабынуға қарсы препараттар: индометацин (100-200 мг/тәул), аспирин (2 г/тәул.) ибупрофен (1200 мг/тәул.);

2) Қолданған ем қонбаған жағдайда кортикостероидтар (преднизолон 40-60 мг/тәул. 2-3 апта бойы беріліп, кейін біртіндеп тоқтатады) 6-8 апта бойы беріледі.

Созылмалы жүрек әлсіздігін жалпы ережелер бойынша емдейді: тамыр кеңітетін дәрілер (оның ішінде ААФ ингибиторларына ерекше мән беріледі) беріледі. Тұрақты жыбыр аритмиясы болған жағдайда жүрек гликозидтерін береді. Диуретиктер беру қажет. Аурудың ауыр түрінде – верошпирон, қанның жекеленген ультрафильтрациясы қолданылады.

МИ ауырған науқастар реабилитациясы (қалпына келтіру шаралары).

МИ ауырған адамдар реабилитациясының физикалық, психологиялық және кәсіби аспектілері болады.

Реабилитацияның стационарлық, санаторийлық және поликлиникалық сатыларын (этаптарын) ажыратады.

Стационардағы физикалық реабилитацияның басты міндеттері науқас адамның өзіне - өзі қызмет ете алатын қабілетін қалпына келтіру, гиподинамияға байланысты жүрек – тамыр жүйесінің және басқа органдар мен жүйелердің күйінің төмендеуінің алдын алу, науқас адамды кардиологиялық санаторийде түсетін кеңейтілген жүктемеге физикалық және психологиялық тұрғыдан әзірлеу болып табылады.

Физикалық реабилитацияны миокард инфарктісінің ауырлық класына қарап іске асырады. Соңғы кезде МИ ауырлығының Киллин ұсынған 4 класын ажыратады:

І класс – қан айналысы жетіспеушілігінің белгілері жоқ (өкпеде сырылдар естілмейді, «шоқырақ ырғағы» жоқ), 40-50% науқаста кездеседі, өлім 10% жағдайда кездеседі;

ІІ класс – қан айналысы жетіспеушілік белгілері орташа дәрежеде кездеседі (өкпе алаңының 50% ауданына жетпейтін көлемінде сырыл естіледі, «шоқырақ ырғағы» болады), науқастың 30-40% кездеседі, өлім 10-20% жағдайда байқалады;

ІІІ класс – жедел сол қарыншалық жүрек әлсіздігі (өкпе шемені - өкпе алаңының 50% көбінің үстінде сырыл естілуі, «шоқырақ ырғағы») науқас адамдардың 10-15% кездеседі, өлім 30-40% құрайды;

IV класс – кардиогендік шок, өлім 50-90% жетеді. Стационарлық емнен кейін, қарсы көрсетпелер болмаса, еңбекке қабілетті жастағы МИ ауырған науқастар санаторийдің мамандандырылған бөлімшелерінде реабилитация өтулері керек.

Санаторийлық ем. МИ ауырған науқас сауығу сатысы кезінде, аурудың жедел сатысы кезінде қандай асқыну болмасын санаторийлық емге көшірілуі керек. Бұл адамдардың ЭКГ-сы тұрақтаған қалыпта болуы керек немесе ЭКГ-дағы динамикалық өзгерістер инфаркттан кейінгі тыртық қалыптасуын бейнелеуі керек.

Санаторийға жолдама берер кезде төмендегідей қосымша аурулар мен асқынулардың болуына жол беріледі:

а) тұрақты стенокардия;

б) қан айналысының ІІ А сатысынан аспайтын жетіспеушілігі;

в) жыбыр аритмиясының нормо- және брадиаритмиялық түрлері;

г) топтасқан немесе политопты емес, бірен-саран немесе жиі экстрасистолия;

д) АВ-блокада, І дәрежесінен жоғары емес;

е) қан айналысының бұзылу белгілері жоқ немесе қан айналысы жетіспеушілігінің І сатыдан жоғары емес күйі бар жүрек аневризмасы;

ж) гипертония ауруының І-ІІ сатысы;

з) қант диабеті (компенсациялы немесе субкомпенсациялы).

Жергілікті санаторийлер жағдайында қалпына келтіру емін өте алатын адамдарға жалпы қанағаттанарлық күйдегі, өзіне - өзі қызмет ете алатын, 2-3 дем алып, 1000 м қашықтыққа қыдыра алатын және жағымсыз әсер сезінбей сатының 1-2 аралығына көтеріле алатын адамдар жатады.

Санаторийлық емге қарсы көрсетпелер:

1) Жалпы қарсы көрсетпелер (жедел жұқпалы аурулар, жұқпалы тыныс аурулары, психикалық аурулар, жедел сатысындағы және өршу кезіндегі қан аурулары, қатерлі ісіктер, декомпенсация сатысындағы қосалқы аурулар;

2) Қан айналысы жетіспеушілігі ІІ А сатысы;

3) Күш түсу стенокардиясы, ІІІ-IV ФК, тұрақсыз стенокардия, оның ішінде инфарктіден кейінгі ерте стенокардия;

4) Жүрек ырғағы мен өткізгіштігінің ауыр бұзылуы;

5) МИ қайталамалы дамуының бітпеген түрі;

6) Гипертония ауруының ІІІ сатысы;

7) Жүрек аневризмасы (жедел немесе созылмалы), қан айналысы жетіспеушілігінің І сат. жоғары жетіспеушілігі бар;

8) Қолқа аневризмасы;

9) МИ қан айналысы бұзылуының жедел және жеделше сатысы;

10) Қайталамалы тромбоэмболиялық асқынулар;

11) Декомпенсациялы және ауыр дамулы қант диабеті.

МИ ауырған адамдардың реабилитациясының поликлиникалық сатысы түсетін күш (тұрмыстық, еңбектік, жаттығу) деңгейіне қарап 4 кезеңге бөлінеді. Олардың біртіндеп өсуі реабилитация бағдарламасының негізін құрайды.

Бірінші кезең (ауыспалы немесе әзірлік кезең) стационарлық немесе санаторийлық реабилитацияның аяқталу және науқастың еңбек белсенділігінің қалпына келу мерзімімен шектеледі (яғни уақытша еңбекке қабілетсіздік мерзімінің аяқталуы).

Екінші кезең (еңбекке араласу кезеңі), бұрынғы кәсіби жұмысқа оралу жағдайында, 2-4 аптаға созылады.

Үшінші кезең (еңбекте түсетін күшті жартылай шектеу керек) – кәсіби еңбекке оралғаннан кейін 5-6 айға созылады.

Төртінші кезең (еңбекке толық қабілеттілік кезеңі), еңбекке оралғандардың көпшілігінде 5-6 айдан кейін болады.

Көрсетілген әр кезең кезінде құрамына дене жаттығулары, психологиялық реабилитация әдістері, дәрімен және дәрісіз емдеу әдістері кіретін шаралар комплексі іске асырылады.

Психологиялық реабилитация уақытша еңбекке жарамсыздық мерзімін қысқартуға, өмір сапасын жақсартуға мүмкіндік береді. МИ ауырған адамдардың психологиялық реабилитация әдістерінің ішінде маңызды орынды «кіші» психотерапия (науқаспен сенімді әңгіме, отбасы мен қызметте жағымды микроклимат, қажет болған жағдайда – жұмысқа тиімді орналастыру, зейнеткерлік сұрақтарды шешу) әдісі, аутогендік шынығу және психотерапиялық шаралар алады.

Еңбекке уақытша жарамсыздық сараптамасы. Трансмуральдық емес, айқын асқынулары жоқ МИ-де еңбекке уақытша жарамсыздық мерзімі 60-80 күн құрайды, асқынулар қосылса, немесе МИ гипертония ауруымен қоса кездессе, онда уақытша еңбекке жарамсыздық мерзімі 90-100 күн құрайды.

Асқынусыз трансмуральды МИ-інде уақытша еңбекке жарамсыздық мерзімі шамамен 105-160 күн құрайды, инфарктың осы варианты асқынған болса, немесе ол гипертония ауруымен қоса кездессе, онда еңбекке жарамсыздық мерзімі 120-150 күнге дейін көбейеді.

Төменгі жағдайларда МӘСК жолдама беріледі.

1) МИ ауырған, 3-4-ші реабилитациялық класқа жататын ауру адамдар. Оларға 2-3-ші топ мүгедектігі анықталады.

2) МИ-нан кейін кем дегенде 4 ай ем алу керек және одан кейін бұрынғы жұмыс орнына қайтарылатындар.

3) Еңбекке тиімді орналасуды қажет қылатындар.

Бұл адамдар мамандығын жоғалтқан болса және әлеуметтік реабилитацияны қажет қылатын болса, олар 6-12 ай бойына 2-ші топ мүгедегі болып табылады. Егер пациент өз мамандығы бойынша жұмыс жасай алатын, бірақ жұмыс күнін қысқартуға мәжбүр болса, ол 3-ші топ мүгедегі болып танылады. Егер науқас адам еңбекке қабілетсіз және тұрақты көмек көрсетуді қажет қылса, онда оны І топ мүгедегі деп тану жөнінде сұрақ қойылады.

Диспансерлеу. Инфарктіден кейінгі кардиосклероз диагнозы қойылған адам диспансерлік есепке алынады. 1-ші жарты жылда дәрігер оны айына 2 рет қарайды, келесі жарты жылда оны ай сайын қарап тұрады. 2-ші жылы ауру адамды кварталға 1 рет қарайтын болады. Комплексті реабилитацияны бөлімше терапеві, кардиолог және психотерапевт бірігіп отырып іске асырады. Кейін науқас адам ЖИА және бар синдромға сәйкес өмір бойы бақылауда болады. Емді жетекші синдромға қарап іске асырады.

Санаторийлы-курортты ем МИ-мен ауырғаннан 1 жыл өткен соң мүмкін. Қарсы көрсетпелер жоғарыда көрсетілді.

Прогноз әр уақытта қауіпті және ол ауырлық класына тәуелді болып келеді. Ауру болжамы некроздың тереңдігі мен ауданына, МИ даму ерекшеліктеріне (қайталамалы, қайталаған инфаркт т.б.), асқынудың түріне, науқас адамның жасына, қосымша ауруларға, мезгілінде және тиісті жасалған ем мен реабилитацияға тәуелді болады.

Профилактикасы. МИ екінші ретті алдын алу шараларына жатады: 1) негізгі қауіпті факторларды түзеу (шылым шегуді доғару, АГ емдеу, гиполипидемиялық дәрілерді қолдану т.б.); 2) антиагреганттарды қабылдау (аспирин, дипиридамол); 3) трансмуральды инфарктіден (Q – инфарктіден) кейін іштей симптоматикалық белсенділігі жоқ бета-блокаторларды (метопролол, пропранолол), Q – тісшесі жоқ МИ – верапамил мен дилтиаземді қабылдау.