Ситуационные задачи (блок № 3). Ситуационная задача решенна после объяснения студентом ответа.
1. На прием к районному кардиологу пришла женщина 30 лет, находящаяся под диспансерным наблюдением. У пациентки в результате перенесенного в детстве ревматического эндомиокардита сформировалась недостаточность митрального клапана. Какие, нарушения гемодинамики имеются в сердце при данном пороке?
Забрасывание крови в предсердие при систоле (сокращении) желудочков.
2. В специализированное отделение патологии печени городской больницы из сельского района поступил пациент с циррозом печени, у которого на поверхности вздутого живота видна сеть расширенных вен (симптом головы медузы).
3. а) Затруднение оттока крови по какой вене вызывает такие симптомы? б) Проследите цепочку вен, по которым кровь в обход этой вены поступила в вены передней брюшной стенки. в) Где еще будут расширены вены при этом нарушении?
а) У пациента затруднен отток крови по воротной вене печени вследствие цирроза печени. б) Кровь из воротной вены печени течет в обход печени по портокавальному анастомозу через околопупочные вены в притоки верхней и нижней надчревных вен в передней стенке живота и перерастягивают их. в) При нарушении оттока крови по внутрипеченочным ветвям воротной вены кровь течет по порто-кавальным анастомозам и перерастягивает вены желудка, пищевода, прямой кишки, что может привести к желудочному, пищеводному, прямокишечному кровотечению.
4. В районную больницу поступила девушка 18 лет из села. Она учащаяся колледжа, приехала на каникулы к родителям. Пациентка бредит, у нее психомоторное возбуждение, судороги, нарушения сознания. Температура тела 39,8°С. Заболевание развилось остро: сильный озноб, интенсивная боль в голове с тошнотой и многократной рвотой. На лице припухлость правой щеки, сглаженность носо-щечной складки, возле правого крыла носа и на верхней губе гнойнички и точки струпа. Врачи предположили у пациентки гнойный менингит, развившийся после попадания инфекции в лицевую вену после выдавливания гнойничков в носогубном треугольнике. Через какие вены инфекция могла проникнуть из области носогубного треугольника в синусы твердой мозговой оболочки и вызвать развитие менингита? Покажите на препарате этот путь.
В норме отток крови из области носогубного треугольника осуществляется по лицевой вене вниз во внутреннюю яремную вену. При подобной патологии развивается тромбоз участка лицевой вены и кровь течет напротив естественного тока, по лицевой вене в ее приток – угловую вену, далее в носо-лобную, далее в верхнюю глазничную, из нее в пещеристый синус твердой мозговой оболочки.
5. У мужчины 56 лет, обратившегося в поликлинику по поводу незаживающейся язвочки на нижней губе, предположили рак нижней губы. Т.к. основноым путем метастазирования (распространения процесса) при раке нижней губы является лимфогенный, решено обследовать регионарные лимфатические узлы нижней губы. Какие лимфатические узлы являются регионарными для нижней губы?
Регионарными для нижней губы являются nodi lymphoidei submandibulares, submentales, cervicales profundi
6. В поликлинику обратился мужчина 46 лет, водитель асфальтоукатчика, с жалобами на тупую постоянную боль в области заднего прохода, которая усиливается при дефекации, выделение с калом крови и слизи. После осмотра, лабораторных анализов, пациент направлен на консультацию в онкологический центр. Предполагаемый диагноз рак анального канала. а) Можно ли методом пальпации (прощупывания) исследовать регионарные лимфатические узлы анального канала? б) Какие лимфатические узлы являются регионарными для анального канала?
а) Одна из групп регионарных лимфатических узлов анального канала доступна пальпации. Это поверхностные паховые лимфатические узлы. б) Регионарными для анального канала являются nodi lymphoidei pararectales, inquinales superficialis
7. В кардиологическое отделение областной больницы поступил мужчина 32 лет с подозрением на порок сердца. У пациента при выслушивании (аускультации) сердца выслушивается систолический шум в IV межреберье. Рентгенологически определяется расширение камер сердца и усиление сосудистого рисунка лёгких, увеличение правых желудочка и предсердия, выбухание дуги лёгочного ствола. При катетеризации сердца выявлено повышенное давление в правом желудочке и лёгочном стволе, более высокое содержание кислорода в крови правого желудочка по сравнению с правым предсердием. Контрастное вещество, введённое в левый желудочек определяется в аорте и лёгочном стволе. а) При каком пороке сердца могут наблюдаться такие симптомы? б) Когда, по Вашему мнению, мог сформироваться этот порок?
а) У пациента дефект межжелудочковой перегородки сердца. б) Дефект врожденный, обычно формируется в конце 8-й недели внутриутробного развития.
8. Мужчина 66 лет стоит на диспансерном учёте по поводу атеросклероза венечных артерий сердца. Бригадой скорой помощи доставлен в реанимационное отделение с диагнозом "Инфаркт миокарда". На ЭКГ (электрокардиограмме) выявлена ишемия задней стенки левого желудочка и задней части межжелудочковой перегородки. Окклюзия (закрытие просвета) какой из артерий сердца могла привести к данной патологии?
A.interventricularis posterior.
9. В отделение гнойной хирургии из районной больницы поступил пациент с раной в левой подмышечной области. В ране виден сосудисто-нервный пучок. В целях предупреждения неожиданного артериального кровотечения из подмышечной артерии, в связи с возможностью гнойного расплавления стенки артерии, необходимо перевязать подмышечную артерию на протяжении (выше раны). а) Где (между какими ветвями) можно перевязать подмышечную артерию, сохранив достаточность кровоснабжения по коллатералям? б) Покажите коллатеральные пути поступления крови к свободной верхней конечности при Вашем варианте перевязки подмышечной артерии.
а) Между a.thoracica lateralis проксимально и a.subscapularis (или a. circumflexa humeri ant. et post.). б) 1. A.subclavia → a. transversa colli → a. thoracodorsalis → a. subscapularis→ a axillaris. 2. A.subclavia → truncus thyrocervicalis → a. suprascapularis → a circumflexa scapulae → a. subscapularis → a. axillaris. 3. A axillaris → a. thoracoacromialis → a. circumflexa humeri ant. et post. → a. axillaris.
10. В районную больницу поступила женщина 25 лет с признаками внутреннего кровотечения в результате разрыва стенки маточной трубы при внематочной (трубной) беременности. Диагностический кульдоцентез (пункция прямокишечно-маточного углубления брюшинной полости через задний свод влагалища) показал наличие крови в прямокишечно-маточном углублении. Пациентке показана операция. Для остановки кровотечения необходимо наложить кровоостанавливающие зажимы. На какие артерии и где необходимо наложить кровоостаналивающие зажимы для остановки кровотечения из разорванной маточной трубы?
Маточная труба получает кровоснабжение по трубным ветвям маточной и яичниковой артерий. Поэтому зажимы необходимо наложить на брыжейку маточной трубы между яичником и воронкой маточной трубы (на ветви яичниковой артерии) и со стороны края матки (на ветви маточной артерии).
11. В отделение гнойной хирургии из районной больницы поступил пациент с нагноившейся раной в правой подколенной области. В ране виден сосудисто-нервный пучок. В целях предупреждения неожиданного артериального кровотечения из подколенной артерии, в связи с возможностью гнойного расплавления стенки артерии, необходимо перевязать бедренную артерию выше раны, но сохранить кровоснабжение голени и стопы по коллатералям. а) Где (между какими ветвями) можно перевязать бедренную артерию, сохранив достаточность кровоснабжения по коллатералям? б) Покажите коллатеральные пути поступления крови к голени и стопе при Вашем варианте перевязки бедренной артерии.
а) Ниже места отхождения от a.femoralis a. genus descendens. б) По a. genus descendens в rete articulare genus, из нее по a.recurrens tibialis anterior et posterior в a.tibialis anterior et posterior, а также в a.poplitea по a.genus superiores medialis et lateralis и по a.genus inferiores medialis et lateralis.
12. В районную больницу ночью обратился мужчина 32 лет с жалобами на отек, чувство жжения в правой верхней конечности. При обследовании выявлена утолщенная, отечная правая верхняя конечность, в локтевой ямке, на предплечье, кисти набухшие вены, конечность цианозна. На правой половине шеи видна венозная сеть. Заболевание началось за 10 часов до осмотра после тяжелой работы с сильной тупой, распирающей боли под ключицей и в подмышечной области, затем чувства жжения в верхней конечности. При пальпации определяется утолщение правой ключицы между средней и латеральной третью (следствие срастания перелома). На обзорной рентгенограмме обнаружено высокое расположение 1 ребра. Вызванный к пациенту хирург предположил у пациента острый тромбоз подключичной вены (синдром Педжета-Шреттера), который развивается из-за анатомической особенности – узкого реберно-ключичного промежутка. По каким коллатеральным путям (венам) кровь может оттекать от верхней конечности при тромбозе дистального участка подключичной вены?
При обтурации (закупорке) тромбом только дистальной части подключичной вены кровь может частично оттекать по анастомозам: 1) подмышечной вены с подключичной в надостной ямке (вена, огибающая лопатку с надлопаточной веной); 2) в области нижнего угла лопатки (грудоспинная вена с поперечной веной шеи); 3) на латеральной поверхности груди (латеральная грудная вена с задними и передними межреберными). При распространении тромбоза на подмышечную и плечевые вены – отток крови прекратится.
13. К хирургу поликлиники обратился мужчина 59 лет с выраженным варикозным расширением вен обеих нижних конечностей. На левой голени трофические язвы. Нижние конечности отечны. При поднятии нижних конечностей вверх отечность постепенно спадает. При сокращениях мышц голени опять резко нарастает. Какие группы вен поражены у пациента?
У пациента поражены поверхностные и глубокие вены. Клапаны и поверхностных и глубоких вен не закрывают просвет вен.
14. В городскую поликлинику обратилась студентка 2 курса университета с жалобами на выраженную одышку, на непереносимость даже лёгкой физической нагрузки, на кровохарканье. Пациентка худа, цианотична. Пульс слабый, аритмичный. Артериальное давление снижено. Тоны сердца изменены. Рентгенологически определяется увеличение левого предсердия при отсутствии увеличения левого желудочка. Пациентка в детстве часто страдала простудными заболеваниями, на 1 курсе университета также часто болела ангиной. Не желая отстать в учебе, всячески избегала госпитализации. Участковый врач предположил у пациентки развитие приобретенного порока сердца. При каком пороке сердца могут наблюдаться такие симптомы?
У пациентки признаки приобретенного стеноза (сужения) левого атрио-вентрикулярного отверстия.
15. Во время профилактического осмотра у подростка 14 лет обраружено гроздьевидное выбухание кожи левой половины мошонки в положении стоя, которое исчезает в положении лежа. С чем это может быть связано? Объясните с анатомических позиций причину возникновения этой патологии.
У подростка развилось варикоцеле (варикозное расширение вен левого семенного канатика) Расширены plexus pampiniformis et v. testicularis). Это происходит потому, что левая яичковая вена впадает не в нижнюю полую вену как правая, а в почечную вену почти под прямым углом. При повышении давления в почечной вене и яичковой вене затрудняется отток крови из яичковой вены. При декомпенсации наступает вариконзное расширение вен лозовидного сплетения, расположенного в мошонке и семенном канатике.
16. У женщины 33 лет, поступившей в кардиологическое отделение, при выслушивании (аускультации) сердца выслушивается систолический шум в III - IV межреберьях слева от грудины. Рентгенологически – выявлено увеличение правых желудочка и предсердия, выбухание дуги легочного ствола. При зондировании сердца, путём введения зонда в поверхностную вену верхней конечности, зонд проходит в левое предсердие. Содержание кислорода в крови правого предсердия повышено по сравнению с кровью полой вены. а) При каком пороке сердца могут наблюдаться такие симптомы? б) Когда, по Вашему мнению, мог сформироваться этот порок?
а) У пациентки признаки дефекта межпредсердной перегородки сердца. б) Дефект врожденный, обычно формируется на 4-й - 5-й неделях внутриутробного развития.