1. Краткая характеристика ротавирусной болезни.
1 Определение: Ротавирусная инфекция - острое инфекционное заболевание, вызываемое патогенными ротавирусами, склонное к эпидемическому распространению. Характеризуется воспалительными изменениями в ротоглотке, энтеритом, реже гастроэнтеритом и кратковременной лихорадкой.
2. Этиология: Ротавирусы--РНК-содержащие вирусы рода Rotavirus, семейства Reoviridae. Свое название они получили из-за строения вириона (rota — колесо). Вирион ротавируса сферический, содержит двунитевую РНК, двухслойный капсид, имеет форму колеса с отходящими внутрь «спицами». Вирион имеет 8 сегментов. Наружный капсид включает белки VP4 (шипы, выступающие на вирионе, являющиеся гемагглютинином и прикрепительным белком) и белок VP7 --основной компонент наружного капсида (типоспецифический антиген). Внутренний капсид включает 4 белка (VP1, VP2, VP3, VP6). Выделяют 7 групп вирусов и 2 подтипа. У человека заболевание чаще вызывают антропонозные ротавирусы АI и АII подтипа. В структуру вируса входят несколько ферментов. Наибольшее значение имеет фермент, который блокирует синтез ферментов пищеварительного сока расщепляющих углеводы (лактозу, сахарозу и мальтозу), в результате чего в просвете тонкого кишечника накапливаются не расщепленные сахара, повышается осмотическое давление внутри кишечника и как следствие этого усиление выхода жидкости в просвет кишки, и препятствование её всасывания. Вирус устойчив в теплой, влажной среде и хорошо переносить дезинфекцию. Возбудитель лучше переносит низкие температуры и плохо высокие, при температуре 70* перестает размножаться, при 100 – погибает в течение минуты.
3 Эпидемиология: Основным источником инфекции является больной человек и выздоравливающий. Длительного носительства вируса не отмечено. Во внешнюю среду вирус выделяется с мочой и фекалиями и обнаруживается в слюне больного. Особенно высока выделяемость вирусов в первые дни болезни, достигающая максимума к 5-7 дню заболевания. Высокая устойчивость вируса во внешней среде создает условия для чрезвычайной быстрого распространения инфекции. С этим связана повышенная заболеваемость людей, которые находятся в близком контакте с больным (семья, школа, интернат и т. д.). Известны случаи внутрибольничных вспышек, вспышек в детских отделениях и родильных домах. Наибольшую опасность для окружающих представляют больные с легкими, стертыми формами болезни. Заболеваемость отмечается во все времена года, однако в зимне-весенний период возрастает и может принять эпидемический характер с широким территориальным распространением инфекции.Восприимчивость к инфекции высокая, болеют люди всех возрастов, но чаще дети до 3-х лет и пожилые.Заражение чаще происходит фекально-оральным путем; основной фактор передачи --вода, поэтому большую опасность представляют собой загрязненные коллекторы центральных водопроводов. В этом случае возникают крупные эпидемии, протекающие по типу классических водных вспышек. Из пищевых продуктов наибольшую опасность представляет молоко и молочные продукты, заражение которых происходит при транспортировке и хранении. Контактный путь передачи наблюдается в семьях и местах коллективного проживания, при несоблюдении правил личной гигиены. Некоторые ученые считают, что существует и воздушно-капельный механизм передачи инфекции.После перенесенного заболевания иммунитет не стойкий и не продолжительный, поэтому может наблюдаться повторное заболевание спустя некоторое время.
4. Патогенез ротавирусной инфекции сложен и изучен еще не до конца. Считается что, попадая в организм человека вирусы, циркулируют в организме в виде вирусных частиц (вирион), и, обладая тропностью к слизистым оболочкам, с помощью прикрепительного белка наружного капсида фиксируется на мембране клеток ВДП и ЖКТ. Затем гемагглютинин разрушает оболочки, и вирион попадает внутрь клеток. В цитоплазме клеток вирион, утрачивают наружный капсид и освобождая сердцевину. Ферменты сердцевины встраиваются в ДНК клеток. В клетках нарушаются процессы жизнедеятельности и они, используя собственные ресурсы, начинают производить вирусные белки. Одновременно происходит восстановление вирусной РНК и внутреннего капсида. Белки VP4 и VP7 синтезируются как гликопротеины в ретикулуме клеток. РНК включена внутрь капсидов как матрица для репликации сегментированного генома. Затем капсиды ротавирусов соединяются и приобретают белки VP4 и VP7 наружного капсида. Вирусы выходят, при лизисе клеток, и все повторяется вновь.
Чаще поражается слизистая гортани и тонкого кишечника. Клинически это проявляется катаром ВДП. Но, этого может и не быть, если вирус сразу же попадает в желудок, а из него в кишечник. Попав в кишечник, вирус уже через 30 минут внедряется в эпителий тонкого кишечника и там размножается, вызывая анатомическое и функциональное поражение эпителия преимущественно 12-ти перстной и тощей кишки. Клетки ворсинок теряют функциональную способность синтезировать пищеварительные ферменты расщепляющие углеводы, что ведет к нарушению пищеварительных и всасывающих функций тонкого кишечника, что и является основной причиной диареи, которая доминирует в клинике болезни. Усиливают диарею ферменты, входящие в структуру вирусов, которые блокируют синтез ферментов пищеварительного сока расщепляющих углеводы (лактозу, сахарозу и мальтозу) Воспалительные изменения в кишечнике и глотке продолжаются в среднем 3–4 недели. Тошнота и рвота, которые иногда наблюдаются, при ротавирусной инфекции чаще носит рефлекторный характер, но может быть и смешанной из-за цитотоксического действия ферментов вирусов на слизистую желудка с последующим воспалением (катаральный гастрит)
В клинике ротавирусной инфекции выделяют 3 периода. Инкубационный период; Период острых
проявлений; Период выздоровления: Инкубационный период:В среднем длится 2 – 3 дня.
Период острых проявлений Клинически выделяют легкую, среднюю и тяжелую форму течения болезни. Чаще наблюдается среднетяжелая форма болезни.Болезнь начинается остро, больные часто могут назвать не только день начала болезни, но и час. Первыми очевидными признаками болезни являются боли в верхних отделах живота, усиливается перистальтика, а затем появляются понос и рвота. Диарея – постоянный признак болезни. Позывы на дефекацию возникают внезапно и носят императивный (приказывающий) характер, сопровождаясь при этом громким урчанием и болью в верхних отделах живота. После каждого акта дефекации больные испытывают облегчение. Испражнения обильные, водянистые, желтозолотистого цвета с резким кислым запахом. У некоторых больных испражнения имеют мутно-белесую окраску, сходную по внешнему виду с испражнениями при эшерихиозе. Частота стула до 10 и более раз в сутки. При легких формах течения болезни стул имеет вид густой кашицы коричневого или бурого цвета. При тяжелой форме течения болезни испражнения изначально имеют классический вид с частотой более 15 раз в сутки. Патологических примесей (слизи, крови, гноя) в испражнениях практически не бывает. Рвота наблюдается у ½ части больных и появляется одновременно с диареей или даже чуть-чуть раньше. Появление рвоты говорит о тяжелом течении болезни, т.к. при легких формах ее не бывает. Длительность рвоты около суток. Рвотные массы обильные, содержат примеси пищи и слизи. Тошнота наблюдается чаще, чем рвота и не всегда ей предшествует. Больных беспокоит тяжесть в эпигастральной области, и наблюдаются явления анорексии. Боль в животе отмечается с начала болезни и зачастую является её первым проявлением. Обычно сначала она появляется в эпигастральной области, затем опускается в средние отделы живота. Реже боль носит диффузный характер. У некоторых больных она настолько сильно выражена, что больные госпитализируются в хирургическое отделение с подозрением на «острый живот». Помимо поражения органов ЖКТ в острой фазе болезни наблюдается интоксикация. Больные чувствуют резкую слабость, адинамию, у них снижается физическая и психическая активность. Обращают на себя внимание некоторые несоответствия выраженной интоксикации, на фоне не резко выраженных изменений со стороны ЖКТ Лихорадка у детей наблюдается постоянно, у взрослых в 30% случаев. У детей температура может достигать больших цифр (40 градусов), иногда наблюдаются явления озноба, что говорит о генерализации процесса.
У большинства больных ротавирусной инфекцией отмечается, воспаление ротоглотки и зачастую они развиваются раньше, чем расстройство ЖКТ. Слизистая оболочка мягкого неба, языка, язычка, задней стенки глотки гиперемированы, отечны, иногда имеется зернистость «вирусный зев». Интенсивность воспаления слизистой ротоглотки соответствует тяжести течения инфекционного процесса. У детей эти изменения более выражены и наблюдаются чаще, чем у взрослых, у них так же могут быть явления ринита и отита, инъекция сосудов склер и конъюнктивит. Язык обычно обложен беловатым налетом, сухой, иногда наблюдаются отпечатки зубов по краям. Живот при пальпации чаще бывает мягким, умеренно болезненным в эпигастральной и околопупочной областях. При пальпации живота слышно урчание чаще в области проекции слепой кишки.Изменений со стороны печени и селезенки не наблюдается. Изменения со стороны сердечнососудистой системы зависит от степени тяжести течения инфекционного процесса и потери жидкости и электролитов при диарее и рвоте. Период длится 7-10 дней, а затем наступает улучшение.
Период выздоровления: Течение болезни чаще доброкачественное, выздоровление наступает через 1–2 недели, осложнений практически не бывает.
Осложнения. Смешанный шок; Вторичная пневмония; Тромбозы вен кишечника
2. Забор биологического материала на специальное лабораторное исследование.
Забор кала из прямой кишки с помощью металлической петли для ПЦР.
Подготовить:Установить с пациентом доверительное отношение, объяснить механизм проведения процедуры и получить согласие на ее проведение; перчатки и маску; стерильные пробирки и металлические петли с ватно-марлевыми тампонами; штатив для пробирок; бланки направлений, стеклограф; ручку; контейнер для мусора; ёмкость с дезинфицирующим раствором и ширму:
Действие:Поставить ширму; вымыть (гигиенический уровень) и осушить руки; надеть перчатки и маску; предложить пациенту принять коленно-локтевое положение или лечь на левый бок с приведёнными к животу ногами; взять в одну руку металлическую петлю, а другой рукой осторожно развести ягодицы пациента; вращательным движением ввести в прямую кишку на глубину 8-10 металлическую петлю и осторожно вынуть; поместить тампон, не касаясь краёв в стерильную пробирку, пронумеровать и оформить направление; доставить материал в лабораторию в течение 2 часов; убрать ширму; провести дезинфекцию помещения и оборудования; снять перчатки и опустить их в контейнер; вымыть (гигиенический уровень) и осушить руки; заполнить документацию:
Внимание! Инструменты и посуда дез. средствами не обрабатывается. У здоровых, материал собирают без предварительной дачи слабительного.При необходимости материал помещают в консервант в соотношении 1:3 или высушивают. Материал для исследования собирают до начала лечения и не ранее 2 дней после его окончания.
3. 2 приоритетные проблемы пациента. 1. Боли в животе. 2. Понос.
| Дата\ Диагноз | Цели ухода | План ухода | Реализация плана ухода | |
| Краткосрочные цели | Долгосрочные цели | Независимое вмешательства | ||
| 1. Боли в животе | Уменьшить боли в животе в сутки на 50% | Боли в животе будут ликвидированы к концу 2 суток. | 1. Психотерапия А. Объяснительная Б. суггестивная 2. базисная терапия А. Режим Б. Диета 3. Специальные сестринские процедуры. | 1А. Причины: воспаление слизистой тонкого кишечника. 1Б.Упокоить пациента, внушить ему мысль о благополучной ликвидации проблемы. 2.А.Уложить с приподнятым головным концом и обеспечить тишину; 2Б. Порекомендовать пациенту, временно отказаться от приёма пищи. 3.А.Рекомендовать пациенту употребление вяжущих растворов (морс черемуховый или черничный); 3Б. Проветривать помещение; 3В. Контролировать состояние пациента и полученные данные фиксировать в дневник наблюдения. |
| 2. Понос | Уменьшить понос в животе в сутки на 50% | Понос будет ликвидирован к концу 2 суток. | 1. Психотерапия А. Объяснительная Б. суггестивная 2. базисная терапия А. Режим Б. Диета 3. Специальные сестринские процедуры. | 1А. Причины: воспаление слизистой тонкого кишечника. 1Б. Упокоить пациента и внушить ему мысль о благополучной ликвидации проблемы. 2.А. Уложить с приподнятым головным концом и обеспечить тишину; 2Б. Порекомендовать пациенту, временно отказаться от приёма пищи. 3. А. рекомендовать пациенту употребление вяжущих растворов (морс черемуховый или черничный); 3Б. Проветривать помещение; 3В. Контролировать состояние пациента и полученные данные фиксировать в дневник наблюдения. |
Инструкция:
1. Внимательно прочитайте проблемно-ситуационную задачу и выполните её.
2. Подготовьте необходимое оснащение для задания № 2, выполните его и прокомментируйте.
3. Выполните задание №3
4. Максимальное время выполнения всех заданий – 15 минут.
Ситуационная задача №36
Больной Р. Р. Крючков 26 лет. Приехал из Таджикистана в гости 13 суток назад.
Дата и время осмотра: 10.11. 14-00.
Жалобы: На общую слабость, отсутствие аппетита, головную боль, незначительные боли в горле при глотании.
История болезни: Заболел 5 дней назад. Заболевание развивалось постепенно, с общей слабости, медленным нарастанием температуры, и затем появились боли в горле, потемнела моча, и стал светлым кал. Не лечился, в связи с ухудшением состояния больной вынужден, обратится на приём.
Эпидемическая история: Родственники в течение 3 месяцев не болели. Дома, в Таджикистане, эпидемическая обстановка по гепатитам не благоприятная
Объективно: Пациент в сознании и в контакт вступает хорошо. Температура 36,2 Слизистые оболочки ротовой полости слегка желтушны. Кожные покровы бледноватые, сыпи нет. Менингиальной и очаговой неврологической симптоматики нет Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 52 удара в минуту, удовлетворительных качеств. Тоны сердца, глухие, ритмичные, АД 110/50 мм. рт. ст. Язык влажный чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпируется на 1 см ниже реберной дуги, плотной эластической консистенции, слегка болезненный. Селезенка не пальпируется. Каловые массы оформленные, слегка светлые. Моча тёмная, пенистая, без патологических примесей. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.