Хроническое поражение опорно-двигательного аппарата. Хронический прогрессирующий артрит
Хронический артрит развивается у 10% больных, причем после периода интермиттирующего моноартрита или мигрирующего полиартрита. В типичном случае воспалительный процесс поражает один или несколько крупных суставов и чаще всего коленных. Реже в процесс могут вовлекаться другие суставы. Как правило, течение болезни носит перемежающийся характер, с обострениями и ремиссиями. Продолжительность эпизодов артрита колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев, а фаза ремиссии продолжается от нескольких дней до трех лет. В редких случаях артрит сразу приобретает хроническое течение, сопровождается эрозий хряща и морфологически неотличим от ревматоидного. При хроническом артрите поражается не только синовиальная оболочка, но и другие структуры сустава. В более поздних стадиях в суставах выявляются типичные для хронического воспаления изменения: остеопороз, истончение и утрата хряща, кортикальные и краевые узуры (исчезновение ограниченной части органа), реже дегенеративные изменения: остеофитоз (наслоение на кость рыхлой молодой массы) и субартикулярный склероз. Клиническое течение артрита может быть сходным с таковым при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева и других спондилоартритах. Поздний период болезни характеризуется значительно менее выраженным клиническим полиморфизмом, и ведущими считают, кроме поражения суставов, своеобразные поражения нервной системы (хронический энцефаломиелит, спастический парапарез, расстройства памяти, деменция, хроническая полирадикулопатия).
Хронические поражения кожи. А. Хронический атрофический акродерматит (ХААД).
Название «Хронический атрофический акродерматит» подчеркивает предпочтительную локализацию процесса на конечностях. Развивается в любом возрасте, через 1-8 лет и позже после инфицирования, постепенно в виде цианотично-красных пятен на разгибательных поверхностях конечностей (колени, локти, тыл кистей, подошвы) и чаще у женщин. Вначале появляется диффузная эритема, которая может сочетаться с отеком, инфильтрацией и региональной лимфаденопатией. Воспалительная фаза развивается длительно, в течение много лет, а затем переходит в склеротическую. Кожа в этой стадии атрофируется и напоминает смятую папиросную бумагу. У 30% больных наблюдается одновременное поражение костей и суставов, у 45%- чувствительные, реже двигательные расстройства. У 30% больных обнаруживается поражение костей как при сифилисе.
Б. Лимфаденоз кожи (болезнь Беферштедта) Доброкачественная лифоцетома кожи (одиночная и диссеминированная формы) представляют собой пастозные ярко-малинового или синюшно-красного цвета узелки или бляшки, слегка болезненные при пальпации, с явлениями регионарного лимфаденита. Наиболее частая локализация: лицо, мочки ушей, соски молочных желез. Очаги существуют длительно по нескольку месяцев или даже лет, разрешаются самопроизвольно, без атрофии и напоминают очаги красной волчанки, саркоидоза и микоза гладкой кожи.
Другие хронические поражения кожи. Неспецифические поражения кожи - узловатая эритема, панникулит, капиллярит, бляшечная склеродермия, болезнь белых пятен, атрофодермия Пазини-Пьерини, фасциит Шульмана, глубокая склеродермия, экзематидоподобная пурпура, болезни Шамберга.
Хронические неврологические расстройства. В настоящее время ряд этиологически нерасшифрованных ранее заболеваний нервной системы связывают с боррелиозной инфекцией, (прогрессирующая энцефалопатия, рецидивирующий менингит, множественный мононеврит, некоторые психозы, судорожные состояния, поперечный миелит, васкулит сосудов мозга). Чаще других наблюдаются хронический энцефаломиелит и полирадикулоневрит
А. Хронический энцефаломиелит Хронический энцефаломиелит является типичным поздним неврологическим проявлениям болезни, реже наблюдается хронический персистирующий энцефалит. Клинически заболевание проявляется тетра - или парапарезом, мозжечковой симптоматикой по типу дизартрии и атаксии, а также психопатологическими отклонениями. Такая форма течения хронического боррелиоза представляет диагностическую проблему, поскольку его клиническая картина напоминает рассеянный склероз. В некоторых случаях только применение ядерно-магнитного резонанса помогает поставить диагноз. В большинстве случаев заболевание можно дифференцировать от рассеянного склероза по анализу спинномозговой жидкости. При хроническом нейроборрелиозе число лимфоцитов и концентрация белка в ликворе увеличивается, что не бывает при рассеянном склерозе. Крайне важным для диагностики хронического боррелиозного энцефалита и энцефаломиелита является обнаружение специфических антител, а также клиническое улучшение или нормализация клеточного состава спинномозговой жидкости после антибиотикотерапии.
Б. Хронический полирадикулоневрит. Хронический полирадикулоневрит является другим хроническим проявлением нейроборрелиоза, и развивается у 30% больных с хроническим атрофическим акродерматитом или артритом, однако иногда появляются и без сопутствующих синдромов. Из нарушений периферической нервной системы чаще развиваются радикулоневриты шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника с нарушением чувствительности и двигательными расстройствами, а в пораженных зонах развивается атрофия мышц.
Поражение нервной системы может проявляться длительной головной болью, быстрой утомляемостью, снижением памяти, нарушением сна, что укладывается в астенический синдром, появляются симптомы, рассеянного склероза, развиваются психические нарушения, припадки и энцефалопатия, отмечается поражение черепных нервов со стойкими нарушениями функции зрения, слуха и глотания.
Хронические поражения сердца. Поражения сердца при хроническом течении чаще развиваются у не леченных больных. Диагностируются миокардит, панкардит, миокардиодистрофия. Клинические симптомы и прогноз хронических кардиальных поражений - в стадии изучения. Затяжное и хроническое течение болезни может привести к частичной или полной потере трудоспособности. Латентная форма болезни. Результаты серологических исследований лиц, укушенных клещами, позволяли предполагать, что существуют латентные, бессимптомные формы заболевания. Встречались больные с повышенными сывороточными титрами антител, у которых полностью отсутствовали симптомы боррелиоза, но, что удивительно, в спинномозговой жидкости у которых содержались боррелии. Клеточный состав и общее содержание белка в ликворе были нормальными, без признаков наличия образования антител к спирохетам. Эти данные доказывают, что возбудитель может проникать в субарахноидальное пространство без сопутствующей воспалительной реакции со стороны оболочек. Сходные наблюдения были сделаны и у больных нейросифилисом.
Реинфекции. В литературе имеются сообщения об отдельных случаях клинически манифестной реинфекции, с повторным развитием "свежей" ползучей эритемы или синдрома Баннаварта. Следовательно, необходимо помнить о том, что повышенный титр антител к спирохетам может и не обеспечивать защиты организма от повторного инфицирования
Осложнения. Учитывая особенность течения клещевого боррелиоза, все патологические изменения, происходящие в организме можно рассматривать как течение болезни.
2. Забор биологического материала на специальное лабораторное исследование.
Забор крови на серологическое исследование:
Подготовить: Установить с пациентом доверительное отношение, объяснить механизм проведения процедуры и получить согласие на ее проведение; перчатки, очки и маску; стерильный лоток и шприц на 10 миллилитров; чистую пробирку с ватной пробкой; ватные шарики; спирт; штатив для пробирок; венозный жгут; валик; клеёнку; салфетку; бланки направления; ручку; стеклограф; контейнер для мусора и ёмкость с дез. раствором:
Действие: Вымыть и осушить руки (гигиенический уровень); надеть перчатки, очки и маску; собрать шприц и положить его в стерильный лоток; подложить под локоть пациента клеёнку, валик и наложить на заранее наложенную салфетку венозный жгут; попросить пациента несколько раз сжать кулак и пропальпировать вену; двукратно обработать кожу локтевого сгиба спиртом и зафиксировать вену пальцем; взять шприц с иглой и ввести в вену; медленно набрать 3-6 миллилитров крови; приложить ватный тампон со спиртом к месту укола и снять жгут; извлечь иглу из вены, прижать тампон и согнуть руку в локтевом сгибе на 5-7 минут; перелить медленно по стенке кровь в чистую пробирку и закрыть ватной пробкой; пронумеровать пробирку и поместить её в штатив; установить штатив в специальный контейнер (пенал, бокс); оформить направление и доставить кровь в лабораторию; взять тампон, у пациента и убедившись, что кровь из места пункции не выделяется поместить его в контейнер для мусора; провести дезинфекцию помещения и оборудования; снять перчатки и опустить их в контейнер; вымыть (гигиенический уровень) и осушить руки; заполнить документацию:
Внимание! Кровь желательно брать из вены, утром, натощак, самотеком или медленно.
З абор крови на иммунологическое исследование:
Подготовить: Установить с пациентом доверительное отношение, объяснить механизм проведения процедуры и получить согласие на ее проведение; 2 пары перчаток, очки и маску; стерильный лоток; шприц на 10 миллилитров; плотный валик; жгут; ватные шарики; пенициллиновый флакон с резиновой пробкой; спирт; клеёнку; бланки направлений; ручку; стеклограф; водяную баню; парафин; целлофановый пакет; контейнер; липкую ленту; шпагат; бирки; ёмкость с дезинфицирующим раствором и контейнер для мусора:
Действие: Вымыть руки (гигиенический уровень); надеть перчатки, очки и маску; собрать шприц и положить его в стерильный лоток; подложить под локоть пациента клеёнку, валик и наложить на заранее наложенную салфетку на плечо венозный жгут; попросить пациента несколько раз сжать кулак и пропальпировать вену; двукратно обработать кожу локтевого сгиба спиртом и зафиксировать вену пальцем; взять шприц с иглой и ввести в вену; набрать 3-6 миллилитров крови; приложить ватный тампон со спиртом к месту укола и снять жгут; извлечь иглу из вены, прижать тампон и согнуть руку в локтевом сгибе на 5-7 минут; взять тампон, у пациента и убедившись, что кровь из места пункции не выделяется поместить его в контейнер; поместить кровь в пенициллиновый флакон, плотно закрыть пробкой и обработать её расплавленным на водной бане парафином; обработать наружную поверхность флакона салфеткой с дезинфицирующим раствором; пронумеровать флакон, упаковать в контейнер; написать направление и вместе с 2 парами перчаток поместить в целлофановый пакет; поместить пакет в контейнер и герметизировать его липкой лентой; оформить контейнер бирками и перевязать шпагатом; доставить кровь в лабораторию на специальном транспорте; провести дезинфекцию помещения и оборудования; вымыть (гигиенический уровень) и осушить руки; заполнить документацию:
3. 2 приоритетные проблемы пациента. 1. Головная боль. 2. Розеолезная сыпь
| Дата\ Диагноз | Цели ухода | План ухода | Реализация плана ухода | |
| Краткосрочные цели | Долгосрочные цели | Независимое вмешательства | ||
| 1. Головная боль | Уменьшить боли в течение суток на 25-30% | Боль должна исчезнуть на 3-5 сутки. | 1. Психотерапия А. Объяснительная Б. Суггестивная 2. Базисная терапия А. Режим Б. Питание 3. Специальные сестринские процедуры | 1А.Причины:-происходит раздражение токсинами болевых рецепторов оболочек и сосудов (менингизм) - проявляется давящими болями; - малокровие и гипоксией головного мозга приводит к нарушению обмена веществ с отеком-набуханием головного мозга – прояв-ляется давящими болями; - вовлечение в воспалительный процесс сосудов головного мозга (васкулит), что приводит к перевоскулярному отёку, с последующим с давлением сосудов: Б. Упокоить пациента и внушить ему мысль о благополучной ликвидации проблемы. 2А. Рекомендовать пациенту соблюдать постельный режим и необходимо создать режим полного звукового и светового покоя. 2Б.Предложить пациенту временно отказаться от приема пищи, в дальнейшем выполнять назначения врача. 3А.Создать режим полного светового и звукового покоя. 3Б. Наложить на голову холодный компресс, который меняют 3-4 раза в час 3В.2раза в час контролировать общее состоя -ние пациента, проверять менингиальные симптомы и фиксировать данные в медицинскую карту. |
| 2. Сыпь розеолезная | Уменьшить сыпи в течение суток на 10-15% | Сыпь исчезнет к концу лечения на 5-7 день болезни | 1. Психотерапия А. Объяснительная Б. Суггестивная 2. Базисная терапия А. Режим 3. Специальные сестринские манипуляции. | 1А. Розеолезная сыпь проявляется в виде небольшого пятнышка диаметром 2-5млм, розового или красного цвета, округлой формы. Образуется сыпь в результате локального расширения сосудов сосочкового слоя кожи. Основным отличием этой формы сыпи является ее исчезновение после надавливания или растягивания кожи. 1Б. Успокоить пациента и внушить ему мысль о благоприятной ликвидации проблемы 2А. Рекомендовать соблюдать постельный режим. 3а. Контролировать состояние пациента, полученные данные фиксировать в медкарту |
Инструкция:
1. Внимательно прочитайте проблемно-ситуационную задачу и выполните её.
2. Подготовьте необходимое оснащение для задания № 2, выполните его и прокомментируйте.
3. Выполните задание №3
4. Максимальное время выполнения всех заданий – 15 минут.
Ситуационная задача №33
Больной: О.О. Крюгер 18 лет, учится в институте, живет в общежитии.
Дата и время осмотра: 04.09 18-00
Жалобы: На тошноту, рвоту, жидкий стул, общую слабость, озноб.
История болезни: Заболел остро 30-45 минут назад. Внезапно появилась чувство тяжести в эпигастральной области, режущие боли, слабость, головокружение. Затем присоединились тошнота и рвота съеденной пищей. Рвота была 4 раза. Затем был жидкий однократный стул. Не лечилась, вызвала на дом.
Эпидемическая история: В контакте с лихорадящими и диарейными больными не был. Свое заболевание связывает с обедом. Обедала в 14-30 в столовой. Кроме него подобными заболеваниями заболело еще 5 студентов, обедавших в той же столовой. Другие студенты не болеют.
Объективно: Пациент в сознании, в контакт вступает хорошо. Менингиальной и очаговой неврологической симптоматики нет. Температура - 37,9 градусов. Кожные покровы бледноваты. Сыпи нет. Дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Пульс 70 в минуту удовлетворительных качеств. А/Д 100/70 мм. рт. ст. Язык чистый. Живот втянутый, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. При пальпации живота тошнота усиливается, и появляются позывы на рвоту. Стула во время осмотра не было. Печень и селезенка не пальпируются. Мочеиспускание свободное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.