Хронические поражения кожи. А. Хронический атрофический акродерматит (ХААД).
Название «Хронический атрофический акродерматит» подчеркивает предпочтительную локализацию процесса на конечностях. ХААД, развивается в любом возрасте, через 1-8 лет и позже после инфицирования, постепенно в виде цианотично-красных пятен на разгибательных поверхностях конечностей (колени, локти, тыл кистей, подошвы) и чаще у женщин. Вначале появляется диффузная эритема, которая может сочетаться с отеком, инфильтрацией и региональной лимфаденопатией. Воспалительная фаза развивается длительно, в течение много лет, а затем переходит в склеротическую. Кожа в этой стадии атрофируется и напоминает смятую папиросную бумагу. У 30% больных наблюдается одновременное поражение костей и суставов, у 45%- чувствительные, реже двигательные расстройства. У 30% больных обнаруживается поражение костей как при сифилисе.
Б. Лимфаденоз кожи (болезнь Беферштедта) Доброкачественная лифоцетома кожи (одиночная и диссеминированная формы) -- пастозные ярко-малинового или синюшно-красного цвета узелки или бляшки, слегка болезненные при пальпации, с явлениями регионарного лимфаденита. Наиболее частая локализация: лицо, мочки ушей, соски молочных желез. Очаги существуют длительно по нескольку месяцев или даже лет, разрешаются самопроизвольно, без атрофии и напоминают очаги красной волчанки, саркоидоза и микоза гладкой кожи. Другие хронические поражения кожи. Могут наблюдаться и неспецифические поражения кожи - узловатая эритема, панникулит, капиллярит, бляшечная склеродермия, болезнь белых пятен, атрофодермия Пазини-Пьерини, фасциит Шульмана, глубокая склеродермия, экзематидоподобная пурпура, болезни Шамберга.
Хронические неврологические расстройства. В настоящее время ряд этиологически нерасшифрованных ранее заболеваний нервной системы связывают с боррелиозной инфекцией, (прогрессирующая энцефалопатия, рецидивирующий менингит, множественный мононеврит, некоторые психозы, судорожные состояния, поперечный миелит, васкулит сосудов мозга). Чаще других наблюдаются хронический энцефаломиелит и полирадикулоневрит
А. Хронический энцефаломиелит Хронический энцефаломиелит является типичным поздним неврологическим проявлениям болезни, реже наблюдается хронический персистирующий энцефалит
Клинически заболевание проявляется тетра - или парапарезом, мозжечковой симптоматикой по типу дизартрии и атаксии, а также психопатологическими отклонениями. Такая форма течения хронического боррелиоза представляет диагностическую проблему, поскольку его клиническая картина напоминает рассеянный склероз. В некоторых случаях только применение ядерно-магнитного резонанса помогает поставить диагноз. В большинстве случаев заболевание можно дифференцировать от рассеянного склероза по анализу спинномозговой жидкости. При хроническом нейроборрелиозе число лимфоцитов и концентрация белка в ликворе увеличивается, что не бывает при рассеянном склерозе. Крайне важным для диагностики хронического боррелиозного энцефалита и энцефаломиелита является обнаружение специфических антител, а также клиническое улучшение или нормализация клеточного состава спинномозговой жидкости после антибиотикотерапии.
Б. Хронический полирадикулоневрит. Хронический полирадикулоневрит является другим хроническим проявлением нейроборрелиоза, и развивается у 30% больных с хроническим атрофическим акродерматитом или артритом, однако иногда появляются и без сопутствующих синдромов. Из нарушений периферической нервной системы чаще развиваются радикулоневриты шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника с нарушением чувствительности и двигательными расстройствами, а в пораженных зонах развивается атрофия мышц. Поражение нервной системы может проявляться длительной головной болью, быстрой утомляемостью, снижением памяти, нарушением сна, что укладывается в астенический синдром, появляются симптомы, рассеянного склероза, развиваются психические нарушения, припадки и энцефалопатия, отмечается поражение черепных нервов со стойкими нарушениями функции зрения, слуха и глотания.
Хронические поражения сердца Поражения сердца при хроническом течении чаще развиваются у не леченных больных. Диагностируются миокардит, панкардит, миокардиодистрофия. Клинические симптомы и прогноз хронических кардиальных поражений - в стадии изучения. Затяжное и хроническое течение болезни может привести к частичной или полной потере трудоспособности
Латентная форма болезни Результаты серологических исследований лиц, укушенных клещами, позволяли предполагать, что существуют латентные, бессимптомные формы заболевания. Встречались больные с повышенными сывороточными титрами антител, у которых полностью отсутствовали симптомы боррелиоза, но, что удивительно, в спинномозговой жидкости у которых содержались боррелии. Клеточный состав и общее содержание белка в ликворе были нормальными, без признаков наличия образования антител к спирохетам. Эти данные доказывают, что возбудитель может проникать в субарахноидальное пространство без сопутствующей воспалительной реакции со стороны оболочек. Сходные наблюдения были сделаны и у больных нейросифилисом.
Реинфекции В литературе имеются сообщения об отдельных случаях клинически манифестной реинфекции, с повторным развитием "свежей" ползучей эритемы или синдрома Баннаварта. Следовательно, необходимо помнить о том, что повышенный титр антител к спирохетам может и не обеспечивать защиты организма от повторного инфицирования
6. Осложнения Учитывая особенность течения клещевого боррелиоза, все патологические изменения, происходящие в организме можно рассматривать как течение болезни.
2. Забор биологического материала на специальное лабораторное исследование.
Забор крови на серологическое исследование:
Подготовить: Установить с пациентом доверительное отношение, объяснить механизм проведения процедуры и получить согласие на ее проведение; перчатки, очки и маску; стерильный лоток и шприц на 10 миллилитров; чистую пробирку с ватной пробкой; ватные шарики; спирт; штатив для пробирок; венозный жгут; валик; клеёнку; салфетку; бланки направления; ручку; стеклограф; контейнер для мусора и ёмкость с дез. раствором:
Действие: Вымыть и осушить руки (гигиенический уровень); надеть перчатки, очки и маску; собрать шприц и положить его в стерильный лоток; подложить под локоть пациента клеёнку, валик и наложить на заранее наложенную салфетку венозный жгут; попросить пациента несколько раз сжать кулак и пропальпировать вену; двукратно обработать кожу локтевого сгиба спиртом и зафиксировать вену пальцем; взять шприц с иглой и ввести в вену; медленно набрать 3-6 миллилитров крови; приложить ватный тампон со спиртом к месту укола и снять жгут; извлечь иглу из вены, прижать тампон и согнуть руку в локтевом сгибе на 5-7 минут; перелить медленно по стенке кровь в чистую пробирку и закрыть ватной пробкой; пронумеровать пробирку и поместить её в штатив; установить штатив в специальный контейнер (пенал, бокс); оформить направление и доставить кровь в лабораторию; взять тампон, у пациента и убедившись, что кровь из места пункции не выделяется поместить его в контейнер для мусора; провести дезинфекцию помещения и оборудования; снять перчатки и опустить их в контейнер; вымыть (гигиенический уровень) и осушить руки; заполнить документацию:
Внимание! Кровь желательно брать из вены, утром, натощак, самотеком или медленно.
З абор крови на иммунологическое исследование: Подготовить: Установить с пациентом доверительное отношение, объяснить механизм проведения процедуры и получить согласие на ее проведение; 2 пары перчаток, очки и маску; стерильный лоток; шприц на 10 миллилитров; плотный валик; жгут; ватные шарики; пенициллиновый флакон с резиновой пробкой; спирт; клеёнку; бланки направлений; ручку; стеклограф; водяную баню; парафин; целлофановый пакет; контейнер; липкую ленту; шпагат; бирки; ёмкость с дезинфицирующим раствором и контейнер для мусора:
Действие: Вымыть руки (гигиенический уровень); надеть перчатки, очки и маску; собрать шприц и положить его в стерильный лоток; подложить под локоть пациента клеёнку, валик и наложить на заранее наложенную салфетку на плечо венозный жгут; попросить пациента несколько раз сжать кулак и пропальпировать вену; двукратно обработать кожу локтевого сгиба спиртом и зафиксировать вену пальцем; взять шприц с иглой и ввести в вену; набрать 3-6 миллилитров крови; приложить ватный тампон со спиртом к месту укола и снять жгут; извлечь иглу из вены, прижать тампон и согнуть руку в локтевом сгибе на 5-7 минут; взять тампон, у пациента и убедившись, что кровь из места пункции не выделяется поместить его в контейнер; поместить кровь в пенициллиновый флакон, плотно закрыть пробкой и обработать её расплавленным на водной бане парафином; обработать наружную поверхность флакона салфеткой с дезинфицирующим раствором; пронумеровать флакон, упаковать в контейнер; написать направление и вместе с 2 парами перчаток поместить в целлофановый пакет; поместить пакет в контейнер и герметизировать его липкой лентой; оформить контейнер бирками и перевязать шпагатом; доставить кровь в лабораторию на специальном транспорте; провести дезинфекцию помещения и оборудования; вымыть (гигиенический уровень) и осушить руки; заполнить документацию:
2. 1 приоритетные проблемы пациента. 1. Головная боль. 2. Розеолезная сыпь.
| Дата\ Диагноз | Цели ухода | План ухода | Реализация плана ухода | |
| Краткосрочные цели | Долгосрочные цели | Независимое вмешательства | ||
| Головная боль | Уменьшить боли в течение суток на 25-30% | Боль должна исчезнуть на 3-5 сутки. | 1. Психотерапия А. Объяснительная Б. Суггестивная 2. Базисная терапия А. Режим Б. Питание 3. Специальные сестринские процедуры | 1А.Причины:-происходит раздражение токсинами болевых рецепторов оболочек и сосудов (менингизм) - проявляется давящими болями; - малокровие и гипоксией головного мозга приводит к нарушению обмена веществ с отеком-набуханием головного мозга - проявляется давящими болями; - вовлечение в воспалительный процесс сосудов головного мозга (васкулит), что приводит к перевоскулярному отёку, с последующим с давлением сосудов: Б. Успокоить пациента и внушить ему мысль о благополучной ликвидации проблемы. 2А. Рекомендовать пациенту соблюдать постельный режим и необходимо создать режим полного звукового и светового покоя. 2Б. Предложить пациенту временно отказаться от приема пищи, в дальнейшем выполнять назначения врача. 3А. Создать режим полного светового и звукового покоя 3Б. Наложить на голову холодный компресс, который меняют 3-4 раза в час 3В. 2 раза в час контролировать общее состояние пациента, проверять менингиальные симптомы и фиксировать данные в медицинскую карту. |
| 2. Сыпь розеолезная (мелкоточечная) | Уменьшить сыпи в течение суток на 10-15% | Сыпь исчезнет к концу лечения на 5-7 день болезни. | 1. Психотерапия А. Объяснительная Б. Суггестивная 2. Базисная терапия А. Режим 3. Специальные сестринские манипуляции. | 1А. Розеолезная сыпь проявляется в виде небольшого пятнышка, 2-5мм в диаметре, розового, или красного цвета, чаще округлой формы. Образуется эта форма сыпи в результате локального расширения сосудов сосочкового слоя кожи. Основным отличием этой формы сыпи--ее исчезновение после надавливания или растягивания кожи 1Б. Успокоить пациента и внушить ему мысль о благоприятной ликвидации проблемы 2А. Рекомендоватьсоблюдать постельный режим. 3а. Контролировать состояние пациента и полученные данные фиксировать в медицинскую карту. |
Инструкция:
1. Внимательно прочитайте проблемно-ситуационную задачу и выполните её.
2. Подготовьте необходимое оснащение для задания № 2, выполните его и прокомментируйте.
3. Выполните задание №3
4. Максимальное время выполнения всех заданий – 15 минут.
Ситуационная задача №14
Больной: Кваша А. 20 лет, учится в институте, живет в общежитии.
Дата и время осмотра: 04.09 18-00
Жалобы: На тошноту, рвоту, жидкий стул, общую слабость, озноб.
История болезни: Заболел остро 30-45 минут назад. Внезапно появилась чувство тяжести в эпигастральной области, режущие боли, слабость, головокружение. Затем присоединились тошнота и рвота съеденной пищей. Рвота была 4 раза. Затем был жидкий однократный стул. Не лечилась, вызвала на дом. Свое заболевание связывает с пищевым отравлением.
Объективно: Пациент в сознании, в контакт вступает хорошо. Менингиальной и очаговой неврологической симптоматики нет. Температура - 37,9 градусов. Кожные покровы бледноваты. Сыпи нет. Дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Пульс 70 в минуту удовлетворительных качеств. А/Д 100/70 мм. рт. ст. Язык чистый. Живот втянутый, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. При пальпации живота тошнота усиливается, и появляются позывы на рвоту. Стула во время осмотра не было. Печень и селезенка не пальпируются. Мочеиспускание свободное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
DS : ПТИ
Задание:
1. Дайте краткую характеристику болезни.
2. Соберите биологический материал на специальное лабораторное исследование.
3. Найдите 2 приоритетные проблемы пациента и решите их.
Эталон ответа Билет №14.
1. Краткая характеристика ПТИ.
1. Определение: Пищевыми токсикоинфекциями называют группу инфекционных заболеваний, возникших при употреблении в пищу продуктов, зараженных условно-патогенными бактериями или их токсинами. Проявляется кратковременным гастритом (гастроэнтеритом), нарушением водно-солевого баланса и общего обмена.
2. Этиология и эпидемиология Полиэтиологичная болезнь. Чаще всего она вызывается условно-патогенными микроорганизмами, широко распространенными в окружающей среде (стафилококки, клебсиеллы, споровые анаэробы, синегнойные палочки, цитробакторы и др.) Большинство из них обитает в кишечнике людей и животных, выделяются с испражнениями и находятся в почве, воде, на овощах и фруктах в очень большом количестве. Для развития заболевания требуется ряд сопутствующих факторов, как со стороны микроорганизма (достаточная доза, повышенная вирулентность, токсичность и т.д.), так и макроорганизма (снижение резистентности, наличие других сопутствующих заболеваний со стороны ЖКТ и т.д.). Большое значение имеют факторы внешние среды, которые могут усилить вирулентность микроорганизма или ослабить резистентность макроорганизма, а зачастую эти процессы текут одновременно и параллельно. Следует отметить, что ПТИ чаще вызываются возбудителями продуцирующими экзотоксин и поэтому употребление пищи, содержащей, микроорганизмы не всегда приводят, к развитию инфекционного процесса. Для возникновения болезни необходимо пища, содержащая большое количество токсинов, которые продуцируются микроорганизмами во время их нахождения в пище, чем и объясняется короткий инкубационный период болезни и клиника острого гастрита, реже гастроэнтерита и интоксикация, а лихорадка и энтерит могут отсутствовать. Для ПТИ характерен пищевой путь заражения. Инфицированию продуктов питания способствует их неправильное хранение, недостаточно тщательная кулинарная обработка, нарушение санитарного режима на пищеблоках или рабата на пищеблоке больных заболеваниями кожи, её придатков или ОРБИ. Инфицированию чаще подвергаются готовые мясомолочные блюда при хранении их на открытом воздухе более 2-4 часов. Возможно заражение мяса содержанием кишечника животных и птиц при забое и обработке туш. Попадая на пищевые продукты, овощи и фрукты микроорганизмы размножаются, продуцируя экзотоксин, который, постепенно накапливаясь, служит основной причиной возникновения ПТИ, при этом пищевые продукты в большинстве своем не теряют своих органолептических свойств.
3. Патогенез: Действие токсинов на организм вызывает как местное поражение ЖКТ, так и общетоксическое поражение ЦНС и ССС. При попадании токсинов в желудок происходит его непосредственное действие на стенку, с последующим катаральным воспалением. То же самое происходит при попадании токсина в тонкий кишечник. Кроме того, происходит изменение и извращение работы ЖКТ с явлениями токсикоза, эксикоза и диареи.
4. Клиника: Инкубационный период болезни очень короткий, исчисляется часами, и по его протяженность можно определить тяжесть течения инфекционного процесса. Чем он короче – тем тяжелее течет процесс. В среднем колебания 4–6 часов. Клиническая картина болезни, вызванная, разными возбудителями имеет много общего, и, представлена сходными симптомами и синдромами. После кратковременного дискомфорта в животе (неприятные ощущения в эпигастрии, вздутие и урчание в животе), сравнительно быстро развивается клиническая картина болезни. Часто с озноба, тахикардии, затем появляется тошнота, к которой вскоре присоединяется рвота. Рвота редко бывает однократной, как правило, она повторяется, и при тяжелом течении инфекционного процесса принимая неукротимый характер, бывает мучительной и изнуряющей. Почти одновременно или спустя некоторое время появляются боли в животе, чаще схваткообразного характера, преимущественно в его верхних отделах. Спустя некоторое время присоединяется диарея. Испражнения сначала каловые, жидкие, с остатками непереваренной пищи, затем стул становится водянистым, обильным, от 5-6 раз в сутки до 20 и более, чаще без патологических примесей, реже с примесью слизи. Одновременно нарастают признаки интоксикации, нарастает головная боль, появляются головокружения и расстройство сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония). При пальпации живот мягкий, болезненный в верхних отделах, язык обложен белым налетом. Печень и селезенка при ПТИ чаще не страдают Тяжесть состояния больного обусловливается степенью интоксикации и эксикоза, который развивается при длительной рвоте и диареи, при которых наблюдается большая потеря жидкости и солей. Вследствие обезвоживания возникает сильная жажда, одышка, сухость кожи и слизистых оболочек, акроцианоз, при сильном обезвоживании - появляются судороги, олигоурия и может быть расстройство сознания
5. Осложнения Отмечаются чаще всего у детей и пожилых при тяжелом течении инфекционного процесса. Могут развиваться ИТШ или ГШ, тромбозы сосудов брыжейки, эндокардит, пиелоцистит и острая энцефалопатия.
2. Забор биологического материала на специальное лабораторное исследование.