1. Краткая характеристика шигеллеза.

Дата: 2025-06-14; Просмотры: 2

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

1. Определение Бактериальная дизентерия (шигеллез) – острая инфекционная антропонозная кишечная инфекция, вызываемая шигеллами. Протекает с лихорадкой, интоксикацией и специфическим поражением кишечника

2. Этиология. Возбудители бактериальной дизентерии - неподвижные грамотрицательные бактерия, относящиеся к семейству Enterobacteriaceae, роду Shigelеa. Выделяют подгруппы (А; В; С; Д) и 4 вида бактерий вызывающих шигеллез: --Подгруппа А – вид dysenteriae (Григорьева-Шига, Штутцера-Шмитца и Ларджа-Сакса);

--Подгруппа В - вид flexneri (Флекснера и Ньюкастл); --Подгруппа С - вид boydii (Бойда); --Подгруппа Д – вид sonneii (Зонне). Шигеллы — прямые грамотрицательные палочки с закругленными концами, неподвижны, факультативные анаэробы. По О-антигенам внутри видов выделяют 45 сероваров.

Факторы вирулентности: Инвазины - белки наружной мембраны бактерий, с помощью которых они прикрепляются к апикальной мембране М-клеток, вызывают лизис мембран энтероцитов, гибель фагоцитов и обеспечивают внутри- и межклеточное распространение шигелл Эндотоксины ферменты цитоплазмы вызывающие интоксикацию и усиливающие перистальтику кишечника Бактерии Григорьева-Шига способны продуцировать экзотоксин (шигатоксин) вызывающий прямое повреждение эндотелия сосудов, поражение почек с гемолитическим уремическим синдромом и других органов. В канализационных водах шигелла может сохранять свою жизнеспособность от нескольких суток до нескольких месяцев, в течение нескольких недель на предметах обихода, посуде, игрушках, постельном белье, мебели и дверных ручках. Менее устойчивы во внешней среде шигеллы Григорьева и Шига, более – Зонне и Бойда. Все шигеллы быстро погибают при всех видах дезинфекции. При температуре в 60* прекращают своё размножение, при 100* - погибают в течение нескольких минут.

3. Эпидемиология. Источником инфекции может являться больной острой или хронической формой болезни, или носитель. Наиболее опасны для окружающих больные с легкими или стертыми формами течения болезни, которые, как правило, не лечатся (одни скрывают свою болезнь, другие не придают особого значения из-за легкости течения инфекционного процесса). Шигеллез - болезнь с фекально-оральным механизмом передачи инфекции. Факторами передачи могут являться: вода, пищевые продукты, предметы обихода, посуда и грязные руки. Чаще наблюдается водный и алиментарный путь передачи инфекции. Большое значение в передаче болезни имеют тараканы, а вот участие мух в передаче ограничено летне-осенним периодом года. Наибольшее значение имеют продукты питания, не подвергнутые термической обработке (молоко, овощи, ягоды, фрукты, салаты). Возможны очаговые вспышки шигеллеза Зонне, особенно в детских коллективах. Для водно-пищевых вспышек характерны минимальный инкубационный период, преобладание тяжелых форм течения болезни и выделение возбудителя одного подтипа. Шигеллёз является инфекцией, для которой характерна высокая восприимчивость всех возрастных групп, однако наиболее часто болеют дети, что связано с функционально-физиологическими особенностями детского организма и пожилые люди, что связано со снижением общего иммунного фона. Для дизентерии Зонне характерен пищевой механизм передачи, Флекснера - водный, при дизентерии Григорьева-Шига - контактно-бытовой. Сейчас в России доминирует дизентерия, вызываемая шигеллами Флекснера 2а, которая характеризуется тяжелым течением, развитием фиброзно-некротических изменений в толстой кишке и высокой летальностью (до 7 %) и шигеллами Зонне, которая часто протекает с выраженным синдромом гастроэнтерита, лихорадкой и интоксикацией. Постинфекционный иммунитет не высокий. видо- и типоспецифичный и возможны повторные заболевания . особенно при дизентерии Зонне. Шигеллезы представляют серьезную проблемы для многих, особенно для здравоохранения развивающихся и слаборазвитых стран.

4. Патогенез. Механизм патологического процесса при бактериальной дизентерии крайне сложен и изучен ещё не до конца. Заражение всегда происходит через рот. В желудке под воздействием сока часть шигелл гибнет, выделяя эндотоксин. Оставшиеся шигеллы попадают в тонкий кишечник, где частично также под воздействием желчи погибают. Часть шигелл может сохраниться в тонком кишечнике и даже размножаться в течение нескольких суток. Затем бактерии попадают в толстый кишечник, внедряются в слизистую кишечника и усиленно размножаясь, вызывают её поражение. Обладая, тропностью к клеткам дистального отдела толстого кишечника, шигеллы чаще всего поражает слизистую сигмовидной кишки. Поражение дистального отдела толстого кишечника зачастую и дает основную клиническую картину болезни (дистальный колит). Определяющим моментом в развитии инфекционного процесса при шигеллёзе является способность бактерий к внутриклеточной инвазии.

Проникновение шигелл именно в клетки толстого кишечника обусловлено наличием рецепторов на поверхности шигелл. Проникнув внутрь клетки, шигеллы активно размножаются, продуцируя гемолизин, разрушающий энтероциты и фагоциты и обеспечивающий распространение шигелл в глубоко расположенные ткани кишечника, что усиливает воспалительный процесс. Продуцируемый шигеллами цитотоксический энтеротоксин также усиливает воспаление. В процессе паразитирования в кишечнике очень многие шигеллы под воздействием неспецифического иммунитета погибают, выделяя эндотоксин, вызывающий целый ряд биохимических и иммунологических реакций. Он активирует синтез комплемента, который усиливает альтерацию тканей. Под влиянием токсина изменяется синтез биологических аминов, которые изменяют функциональную активность различных клеток и систем всего организма в целом. В результате прямого действия на слизистую оболочку кишки, а также за счет нарушения нейрогуморальной регуляции, происходит нарушение различных сторон функциональной деятельности кишечника. Развивается гипермоторная дискинезия, серозный отек, нарушается капиллярная гемодинамика, и возникают деструктивные язвенно-некротические процессы в стенке кишки. Под воздействием шигелл значительно меняется количественный и качественный состав кишечной микрофлоры. Наряду с местными повреждениями, нарушается общий обмен белков, витаминов и меняется гомеостаз.

Диарея при шигеллезе протекает по инвазивному (экссудативному) типу в основе которой лежит воспалительный процесс в тонком и толстом отделе кишечника различной степени выраженности (от катарального до язвенно-некротического). При воспалении в результате выделения в просвет кишечника экссудата, содержащего белок, кровь и слизь, увеличивается объем кишечного содержимого и содержания в нем жидкости. Осмотическое давление каловых масс при этой форме диареи обычно выше осмотического давления плазмы и межклеточной жидкости, что еще более усиливает выход жидкой части крови в просвет кишечника. В испражнениях присутствуют патологические примеси, чаще слизь и зелень, нередко примесь крови.

Эндотоксины, попав в кровоток, действуют на нервную систему, вызывая клиническое проявление синдрома интоксикации. В редких случаях может наблюдаться бактериемия. Наиболее сильную интоксикацию вызывает экзотоксин шигелл Григорьева-Шига вызывающий генерализованное повреждение эндотелия сосудов ЦНС, МВС, ССС и приводящих е тяжелому клиническому течению болезни, при низкой инфицирующей дозе. Решающую роль в развитии патологического процесса играет и сам макроорганизм и состояние его естественных факторов защиты. Наибольшее значение имеют местные факторы защиты (оболочки кишки) и гуморальные факторы врожденного иммунитета (лизоцим и др.). Вместе они составляют одно из важных звеньев патогенеза. Внедрение шигелл в слизистую оболочку кишки вызывает развитие специфического иммунитета и секрецию иммуноглобулина класса А, который усиливает угнетающее действие лимфоцитов на рост возбудителей. Большая роль в патогенезе принадлежит защитным функциям желудочно-кишечного тракта (соляная кислота и т.д.). Функцию механического барьера выполняет перистальтика и неповрежденный кишечный эпителий. Биологический барьер состоит из защитной роли нормальной кишечной микрофлоры, конкурирующей за место в кишечнике. Кроме того, состояние резистентности зависит от образа жизни, питания, наличия сопутствующих заболеваний. Определенную роль в патогенезе дизентерии играет РГЗТ и псевдоаллергический фактор, что и служит причиной перехода в хроническую форму течения болезни. При удовлетворительном состоянии защитной системы и правильном лечении болезнь в большинстве случаев заканчивается выздоровлением, но при нарушении защитных сил организма болезнь может принять затяжное или доже хроническое течение. Патологический процесс при шигеллезе в основном локализуется в толстом кишечнике. Поражение слизистой чаще происходит в ее дистальных отделах, начиная катаральными и заканчивая фиброзно-некротическими воспалениями. Иногда формируются некротические язвы, которые могут достигать мышечного слоя стенки кишечника. В желудке, под воздействием эндотоксина, развиваются признаки острого гастрита, а в тонком кишечнике явление капиллярного полнокровия с выраженным отеком и явления энтерита. Иммунитет после перенесённой дизентерии является типоспецифическим,длится от 1-3 месяцев до 2-х лет

5. По клиническому течению делят: А. Острое течение (до 3 месяцев): --Колитическая форма – легкая, среднетяжелая, тяжелая, острая, затяжная. --Гастроэнтероколитическая форма - легкая, среднетяжелая, тяжелая; --Гастроэнтеритическая форма - легкая, среднетяжелая, тяжелая; --Стертая форма; --Бактериовыделение

Б. Затяжное течение (до 6 месяцев); В. Хроническое течение (более 6 месяцев). Рецидивирующая форма; Непрерывно текущая (комплексное действие иммунитета при хронической форме дизентерии приводит к миграции шигелл из организма и выздоровлению через 3-5 лет).

Г Носительство. Колитическая форма (наиболее частый классический вариант) Инкубационный период - от нескольких часов до 7 дней. Более четко клиническая картина выражена при среднетяжелой степени болезни. Начальный период: Длится до суток в виде недомогания, слабости, познабливания и чувства дискомфорта в животе. Разгар болезни. Появляются характерные симптомы болезни. Прежде всего, возникает боль в животе, которая носит схваткообразный характер и локализуется внизу живота, чаще в левой подвздошной области. Одновременно с болью или несколько позже появляются позывы к дефекации. Стул первоначально каловый, позже в нем появляются примеси слизи и крови. В разгар заболевания стул может потерять каловый характер и иметь вид «ректального плевка» - т.е. состоять из скудного количества слизи с кровью и сопровождаться болезненными спазмами, ложными позывами к дефекации и тенезмами (болью после акта дефекации, обусловленной судорогами мышц промежности и передней брюшной стенки). Частота стула колеблется от 5 до 20 раз в сутки и может нарастать в течение 1-2 суток. В то же время появляется головная боль, повышается температура тела, достигая у большинства больных 38°-39 градусов, которая держится 2-3 дня. Большинство больных длительно жалуются на боль в животе схваткообразного характера. Нередко наблюдается метеоризм. При пальпации живота выявляется уплотненная болезненная сигмовидная кишка, причем ее болезненность отмечается несколько реже, чем уплотнение. Нарушается переваривающая, всасывающая и моторная функции толстой кишки, снижается активность некоторых ферментов, при этом изменение в ней зависит от тяжести и длительности заболевания и чаще наблюдается при затяжном течении. При этой форме течения болезни, при благоприятном исходе полное выздоровление наступает через 2-3 месяца. При тяжелом течении этого варианта шигеллеза наблюдается типичная картина колита с резко выраженной интоксикацией. Болезнь, как правило, начинается бурно. Больного беспокоят сильные схваткообразные боли в животе, частый жидкий стул, слабость, высокая температура тела, нередко тошнота и рвота. Стул бывает настолько частым, что не поддается учету, слизисто-кровянистый, иногда с примесью гноя. Наблюдаются отчетливо видимые изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: резкая тахикардия, одышка и гипотония. Выздоровление растягивается до 3-4 месяцев.

Гастроэнтероколитическая форма. Начинается с небольшим инкубационным периодом, бурно, что чаще обусловлено ролью пищи (молоко, молочные продукты) как фактора передачи инфекции и ее массивным обсеменением шигеллами. Сначала доминируют явления гастроэнтерита и симптомы общей интоксикации, что напоминает ротавирусную инфекцию, сальмонеллез или эшерихиоз, затем начинают просматриваться явления энтероколита, которые постепенно становятся доминирующими. По тяжести течения этот вариант может быть легким, среднетяжелым и тяжелым (при этом учитывается не только токсикоз, но и эксикоз). У больных отмечается диффузная боль в животе, многократная рвота и профузный понос с обильными водянистыми выделениями, что быстро приводит к обезвоживанию 2-3 степени.

Гастроэнтерический вариант. Очень напоминает начальную форму многих ОКИ. Выраженными являются явление гастроэнтерита и признаки обезвоживания, что еще больше его роднит с ротавирусной инфекцией, сальмонеллезом и эшерихиозом и, конечно, еще больше затрудняет диагностику.

Стертая форма. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Большинство больных не обращают на них внимания, и не придает значения, поэтому большая часть этой формы болезни остается нераспознанной и неучтенной. Если клиническое выздоровление у большинства больных наступает через 2-3 недели, то полное функциональное восстановление наступает спустя 3 и более месяцев. В связи с этим в ближайшие 2-3 месяца, после перенесенного острого шигеллёза могут развиться рецидивы, вызванные нарушением диеты, употреблением алкоголя, неправильной терапевтической практикой и т.д. В том случае, когда острый процесс растягивается на 3-4 месяца, то его считают затяжным. У некоторых больных затяжное течение острой дизентерии проявляется только длительным выделением шигелл, без выраженных воспалительных процессов в толстой кишке.

Бактериовыделение. К этой форме инфекционного процесса относятся случаи, при которых отсутствуют функциональные расстройства кишечника последние 3 месяца, но шигеллы обнаруживаются в испражнениях. У большинства людей эти выделения являются транзиторными и кратковременными.

Отличительные особенности шигеллёза от вида возбудителя. Клинические особенности шигеллезом зависят от ряда факторов и в том числе от вида возбудителя.

Шигеллёз Зонне часто протекает субклинически и стерто, в виде гастроэнтерита, имеет короткую продолжительность, редко вызывает деструктивные изменения в слизистой оболочке и больше напоминают ротавирусную инфекцию или сальмонеллез.

Шигеллёз Флекснера протекает более тяжело, сопровождается выраженной интоксикацией, болевым синдромом, гастроэнтероколитом и деструктивными изменениями в слизистой оболочке толстого кишечника.

Шигеллёз Григорьева-Шига в большинстве случаев протекает тяжело, с острым началом, выраженными лихорадкой, интоксикацией и схваткообразными болями в животе. Стул в начале болезни обильный водянистый в виде мясных помоев (кровавый понос), к концу суток становиться скудным и состоит из слизи и гноя с примесью крови. Рано наступают тенезмы (боли в промежности после акта дефекации), которые сопровождаются непроизвольной дефекацией и судорожными сокращениями мышц передней брюшной стенки. Общее состояние быстро ухудшается, развивается ИТШ и ОИТЭ вплоть до комы на фоне обезвоживания 2-3 степени. Иногда развивается ДВС-синдром с геморрагиями в кожу и конъюнктивы, что говорит о генерализации дизентерийного процесса, и ее септической форме.

6. Осложнения. Инфекционно-токсический шок; Гиповолемический шок; Воспаление и выпадение геморрагических узлов и прямой кишки; Тещины прямой кишки и парапроктиты; Пневмония:

2. Забор биологического материала на специальное лабораторное исследование.

Забор кала из прямой кишки с помощью металлической петли на посев.

Подготовить: Установить с пациентом доверительное отношение, объяснить механизм проведения процедуры и получить согласие; перчатки и маску; стерильные пробирки и металлические петли с ватно-марлевыми тампонами; штатив для пробирок; бланки направлений; стеклограф; ручку; контейнер для мусора; ёмкость с дез. раствором и ширму:

3. Действие: Поставить ширму; вымыть и осушить руки (гигиенический уровень); надеть перчатки и маску; предложить пациенту принять коленно-локтевое положение или лечь на левый бок с приведёнными к животу ногами; взять в одну руку металлическую петлю, а другой рукой осторожно развести ягодицы пациента; вращательным движением ввести в прямую кишку на глубину 8-10 металлическую петлю и осторожно вынуть; поместить тампон, не касаясь краёв в стерильную пробирку, пронумеровать и оформить направление; доставить материал в лабораторию в течение 2 часов; убрать ширму; провести дезинфекцию помещения и оборудования; положить мусор в контейнер; снять перчатки и опустить их в контейнер, вымыть (гигиенический уровень) и осушить руки; заполнить необходимую документацию:

3. 2 приоритетные проблемы пациента. 1. Головная боль. 2. Боли в животе

Инструкция:

1. Внимательно прочитайте проблемно-ситуационную задачу и выполните её.

2. Подготовьте необходимое оснащение для задания № 2, выполните его и прокомментируйте.

3. Выполните задание №3

4. Максимальное время выполнения всех заданий – 15 минут.

Ситуационная задача №13

Больной: В.М. Коржевский 45 лет.

Жалобы: На головную боль, лихорадку, общую слабость, сыпь на теле.

История болезни: Болеет в течение 5 дней. Заболел остро, с озноба, повысилась температура до 39º, появились боли в суставах и мышцах шеи, слабость, головокружение. Через 2 дня от начала заболевания, появилась сыпь. Лечился аспирином, сульфодемитоцином. Эффекта от лечения нет, состояние ухудшается. Свое заболевание связывает с укусом клеща за 15 дней до болезни.

Объективно: Температура тела 38,9º. Больной слегка возбуждён. Лицо гиперемировано, инъекция сосудов склер. В верхней трети правого плеча, в месте укуса насекомого определяется небольшой плотный инфильтрат, покрытый коричневой корочкой. Вокруг узелка имеется круговидное покраснение кожи в виде стрелковой мишени. Правый подмышечный узел увеличен в размерах до 3 см., плотный, при пальпации безболезненный. Коленные и локтевые суставы слегка отёчные при пальпации болезненные Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца чистые, слегка приглушенные, пульс 84 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, артериальное давление 105/55 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Край печени пальпируется на 1см ниже реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный. Селезёнка не пальпируется. Физиологические испражнения в пределах нормы. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Менингиальной и очаговой неврологической симптоматики нет.

DS : Болезнь Лайма.

Задание:

1. Дайте краткую характеристику болезни.

2. Соберите биологический материал на специальное лабораторное исследование.

3. Найдите 2 приоритетные проблемы пациента и решите их.

Эталон ответа Билет №13.