1. Краткая характеристика сальмонеллеза.
1. Определение. Сальмонеллезом называют острую инфекционную болезнь человека и животных, вызванную многочисленными бактериями из рода сальмонелл. Болезнь характеризуется поражением желудочно-кишечного тракта и протекает в виде синдрома гастроэнтерита, на фоне выраженной лихорадки и интоксикации, реже генерализуется и течет по типу тифа.
2. Этиология. Сальмонелла относится к семейству Enterobacteriaceae, роду SaLmonella. Микробы рода сальмонелла чрезвычайно многочисленны. Сейчас их уже насчитывают более 2500 типов. Однако все они вызывают развитие сходных клинических картин болезни (кроме брюшного тифа и паратифа А и Б). Возбудитель представляет собой подвижную, за счет жгутиков, грамотрицательную палочку, очень устойчивую во внешней среде и особенно хорошо она переносит низкую температуру. Сальмонеллы содержат О, Н и Vi антигены. В воде открытых водоемов, питьевой воде, мясе, колбасных изделиях, сливочном масле – сохраняет активность до 3 месяцев. В замороженном мясе, яйцах, сыре – сохраняет активность до ½ года, в фекалиях сохраняет активность до 4 лет. В мясе, молочных продуктах, яйцах и некоторых других пищевых продуктах не только сохраняет свою активность, но и даже размножается, поэтому эти продукты питания являются основным фактором передачи болезни. Возбудители паразитируют в организме не только человека, но и животных и птиц, что определяет особенности эпидемиологии вызываемой ими инфекции. Хорошо перенося низкие температуры, сальмонеллы плохо переносят высокие. При температуре 60 градусов прекращают репликацию, а при температуре свыше 100 градусов погибают в течение минуты. Сальмонеллы продуцируют эндотоксин, и у многих людей может наблюдаться транзисторное носительство. В Курганской области преобладает сальмонеллёз вызванный серотипами тифимуриум, интеритидис, дерби и Ньюпорт. Внутрибольничную инфекцию чаще вызывает серотип тифимуриум
3. Эпидемиология. Сальмонеллез встречается повсеместно, как в виде отдельных спорадических случаев, так и в виде эпидемических вспышек. Заболевание наблюдается в течение всего года с естественным подъемом в летне-осенний период. Основным источником инфекции являются сельскохозяйственные животные и птицы, а также больные сальмонеллезом и носители. Сейчас наблюдается резкий рост заболеваемости во всем мире и, в первую очередь, в экономически развитых странах. Причина этого кроется в переводе животноводства на промышленные основы, изменении характера и методов реализации пищевых продуктов, усилении экспортно-импортных связей, усложнении холодильного оборудования и усилении миграции населения.
Основной путь заражения – алиментарный (пищевой). Факторы передачи – все продукты питания и иногда вода. Отмечаются случаи заражения от больных людей и носителей. Иногда отмечаются заражение людей от больных животных и птиц при уходе за ними. Все чаще и чаще встречаются случаи внутрибольничного заражения сальмонеллезом, источником которого может являться больной человек или носитель. Госпитальный сальмонеллез, возникнув, существует в отделениях довольно долго, особенно для детей до года и родильных домах Заболевание имеет тенденцию к затяжному тяжелому течению, часто генерализуется и у детей может закончиться летально.
4. Патогенез. Ряд патогенетических аспектов сальмонеллеза изучен достаточно слабо и не расшифрован. Для развития болезни обязательным является проникновение в желудочно-кишечный тракт не только токсинов сальмонелл, но и самих возбудителей в большом количестве. Большая часть бацилл под воздействием соляной кислоты желудочного сока погибает, выделяя эндотоксин, который может вызвать катаральное воспаление слизистой оболочки желудка (катаральный гастрит), Оставшиеся сальмонеллы, попадают в тонкий кишечник и внедряются в энтероциты и лимфоидный аппарат стенки 12-ти перстной кишки и там размножаются. Те же возбудители, которые не успевают внедриться, погибают в просвете кишечника или выводятся наружу с испражнениями. Если сальмонеллы прорывают кишечный барьер, то они попадают в лимфатические узлы кишечника, там размножаются, вызывая специфическое воспаление лимфаузлов брыжейки (мезаденит). По воротной вене сальмонеллы могут попасть в печень с развитием гепатомегалии или гепатоспленомегалии. При попадании возбудителей в кровь происходит генерализация процесса с развитием сепсиса или септикопиемии Процесс размножения сальмонелл обычно совпадает с их гибелью и выделением эндотоксина. Появление эндотоксина достигает максимума через 12 –24 часа от начала заболевания, что говорит о конце инкубационного периода. Местной реакцией на действие эндотоксина является неспецифический энтерит т.к. воспалительные изменения слизистой тонкого кишечника могут произойти только после выхода токсина и сальмонелл из энтеритов и лимфоидного аппарата кишечника. Происходит массовая гибель сальмонелл, высвобождается большое количество токсинов, продуктов метаболизма сальмонелл и биологически активных веществ, что приводит к неспецифическому энтериту. Общая реакция на эндотоксин характеризуется нарушением функционально-адаптационных процессов во многих органах и системах. В первую очередь страдают нейроэндокринная и сердечно-сосудистая системы. Нарушается общий обмен, страдает весь процесс пищеварения, что клинически проявляется нарастающей слабостью, лихорадкой, интоксикацией, рвотой, поносом и снижением артериального давления. В результате активации, под воздействием бактериальные экзотоксинов, системы аденилатциклазы, усиливается синтез кишечного сока в просвет кишки, что приводит к нарушению водно-солевого баланса и обезвоживанию организма, который еще более отягощает состояние больного (эксикоз). Большая потеря электролитов ведет к сильному сгущению крови, гипотонии вплоть до развития гиповолемического шока и гипоксии. А гипоксия усиливает нарушение общего обмена, т.е. формируется замкнутый патологический круг, где один патологический процесс является началом или следствием предыдущего. При генерализованных формах сальмонеллы накапливаются в пристеночных макрофагах внутренних органов, вызывая их воспаление, и местный воспалительный процесс. Чаще страдает печень, селезенка, центральная нервная система, почки и надпочечники. Болезнь проявляется по типу септической инфекции или септикопиемии.
5. Клиника. В большинстве случаев в клинике преобладает местная гастроэнтеральная форма с наиболее частыми синдромами гастроэнтерита, реже гастроэнтероколита и еще реже энтероколита. Гастроэнтеральная форма. Инкубационный период-до 7 суток, но в среднем от 12 до 24 час.
Начало болезни острое. Появляется слабость, ломота во всем теле, затем присоединяется лихорадка, которая несет нарастающий характер. Период длится несколько часов и его можно спутать с ОРВИ т.к. в это время отмечается незначительная гиперемия глотки, миндалин и боли при глотании (ангина Розенберга).Разгар. Гастроэнтерический вариант Появляются боли в верхних отделах живота, преимущественно схваткообразные, не иррадиирущие, с локализацией в околопупочной области, больше справа и в эпигастрии, что говорит о разгаре болезни. Почти одновременно с этим появляются позывы на рвоту, а затем присоединяется рвота съеденной накануне пищей. Рвота носит многократный характер и приносит облегчение. Постепенно пища из рвотных масс исчезает, и они в основном состоят из желудочного сока. Спустя некоторое время от начала рвоты или почти одновременно появляются усиленная перистальтика, чувство журчания, переливания в животе и присоединяется обильный многократный, водянистый стул. Каловые массы жидкие со следами непереваренной пищи. Затем следы пищи исчезают и диарея становится водянистой с примесью желчи (с. болотной жижи). В дальнейшем каловые массы обесцвечиваются и по внешнему виду становятся похожими на рисовый отвар с хлопьями погибшего эндотелия (с. рисового отвара)
В зависимости от общего состояния, частоты рвоты и поноса выделяют:
Легкую форму течения – состояние ближе к удовлетворительному, температура субфебрильная, частота рвоты и диареи до 10 раз в сутки; Среднетяжелая форма течения – состояние тяжелое, кожные покровы бледноватые, глаза запавшие, тахикардия, легкая гипотония, частота рвоты и диареи до 20 раз в сутки; Тяжелая форма течения – состояние тяжелое, больной вялый, кожные покровы бледные с землистым оттенком, губы потрескавшиеся, глаза запавшие, температура 38-39, тахикардия, гипотония, частота рвоты и диареи более 20 раз в сутки. Очень редко наблюдается с «зияющего ануса» – т.е. наружный сфинктер прямой кишки постоянно открыт и из него постоянно выделяется жидкое содержимое кишечника. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной области и около пупка, больше справа. Живот вздут, слышен шум плеска, переливания, журчание Симптомов раздражения брюшины нет. Постоянно отмечается гепатомегалия;
Энтероколитический вариант сальмонеллёза отличается от предыдущего тем, что при этом практически не бывает рвоты. Гастроэнтероколитический вариант сальмонеллеза отличается от предыдущего тем, что боли распространены по всему животу и в испражнениях появляется патологическая примесь в виде слизи.
В зависимости от тяжести течения инфекционного процесса болезнь длится от нескольких до 10 – 15 суток и обычно заканчивается выздоровлением. В некоторых случаях, в зависимости от иммунитета, формируется острое или хроническое носительство. Наиболее часто встречается острое носительство, которое, несмотря на видимое выздоровление, лабораторно определяется нахождение сальмонелл в организме в течение 15 – 90 дней (не стерильный иммунитет). Если сальмонеллы выделяются более 3 месяцев, то процесс рассматривается как хроническое носительство (поэтому желательно наблюдение за больным перенесшим сальмонеллез, в течение 6 месяцев). Иногда встречается транзиторное нахождение сальмонелл в организме человека, о нем говорят в том случае, если имеется совокупность следующих признаков: --отсутствие клинических признаков болезни в момент осмотра; --одно или двух кратное выделение возбудителя при трехкратном бактериологическом обследовании; --отрицательные серологические тесты:
Генерализованные формы. Септический вариант (тифоподобный). Начинается, как типичный гастроэнтерит с лихорадкой и диареей, но не заканчивается классически на 3 – 7 день болезни, а приобретает, черты схожие с клиникой брюшного тифа Лихорадка приобретает волнообразный характер или может быть неправильный, длительность лихорадки в это время растягивается до 2-х и более недель. Появляется и нарастает общая вялость, сонливость, адинамия, расстраивается формула сна, появляется ночная бессонница, нарастает головная боль диффузного характера, понос прекращается, и появляются запор и метеоризм, связанный с парезом кишечника. Стабильно отмечается явление гепатоспленомегалии с преобладанием увеличения печени. Развивается гипотония и брадикардия, на фоне нарастания лихорадки. Кожа и слизистые оболочки становятся субиктеричными, на нижних отделах грудной клетки и живота, иногда на бледном фоне появляются единичные розеолезные высыпания, в количестве 3 – 6. При тяжелой форме течения этого варианта сальмонеллеза могут быть осложнения в виде кишечного кровотечения и инфекционно-токсического шока.
Септико-пиемический вариант. Представляет собой по сути своей сальмонеллезный сепсис. После короткого начального периода в 1 – 2 дня протекающего по типу гастроэнтерита, развивается типичная картина сепсиса с гнойными очагами в различных органах. Чаще всего гнойники локализуются в легких, печени, селезенке и почках. Состояние больных резко отягощается, появляется гектическая лихорадка, ночные профузные поты, тахикардия, сильная интоксикация, сильнейшие боли различной локализации (в зависимости от локализации гнойника). Часто наблюдаются инфекционно-токсический шок и абортивные инфекционные психозы. Состояние больных тяжелое, кожные покровы бледные, иногда субиктеричные с петехиями вплоть до развития ДВС-синдрома. Заболевание протекает тяжело и часто (особенно у маленьких детей) заканчивается летально.
2. Забор биологического материала на специальное лабораторное исследование.