1. Краткая характеристика бешенства.
1. Определение. Бешенство (водобоязнь, гидрофобия) - острая, вирусная инфекция, возникающая после укуса, оцарапывании и ослюнении инфицированными животным, характеризуется поражением центральной нервной системы и всегда имеет летальный исход.
2. Этиология. Возбудитель болезни - нейротропный вирус, имеющий пулевидную форму. Известно 2 разновидности схожих по своим признакам вирусов: «Дикий вирус» - свободно циркулирующий в естественных условиях среди животных. «Фиксированный вирус» - лишен нейротоксичности и не вызывает клиническую картину болезни. Вирус был получен в 19 веке Пастером искусственным путем для приготовления вакцины. Не обладая токсичностью, он в тоже время обладает иммунообразующей активностью и создает за короткий период времени искусственный активный иммунитет, который предохраняет человека от «дикого вируса» вызывающего болезнь. При своевременном введении фиксированного вируса клинической картины болезни не развивается. Вирус бешенства нестоек во внешней среде. Быстро погибает при всех видах дезинфекции, высушивание и под действием прямых солнечных лучей. Длительно сохраняет свою активность при низких температурах. Обладая тропизмом к нервной системе, вирус накапливается в нейронах, образуя специфические конгломераты - тельца Бабеша-Негри.
3. Эпидемиология. Основным источником инфекции являются инфицированные плотоядные животные (собаки, кошки, волки, лисы, песцы, барсуки и др.). В большинстве случаем источником являются больные собаки, хотя в дикой природе вирус распространен шире, особенно среди волков, лисиц и шакалов. Вирус начинает выделяться от больного животного со слюной в последние 7-10 дней инкубационного периода, т.е. условно говоря, заразными могут быть ещё здоровые животные. Выделения вируса происходит весь период болезни до летального исхода. Чаще возбудитель передается от больного животного при укусе, оцарапывании и ослюнении. Наиболее опасным является его попадание через поврежденную кожу лица, головы, шеи и кистей, так же опасность заражения повышается при глубоких рваных и множественных ранах (что часто наблюдается при нападении больного волка). Передача вируса от больного человека не зарегистрирована.
4. Патогенез. После попадания в организм вирус по периневральным пространствам нервных стволов передвигается от периферии к центру, проникает в мотонейроны головного и спинного мозга, где и в основном происходит его размножение (репликация) и накопление. Кроме того, вирус способен размножаться и накапливаться в железистых органах и в частности слюнных железах, откуда он и выделяется со слюной. Нахождение вируса в других биологических жидкостях не зарегистрировано. Накопление вируса в мотонейронах и его размножение вызывает явления острого специфического энцефаломиелита, с характерными только для этой болезни включениями (тельца Бабеша-Негри), содержащие специфический антиген бешенства. Больше всего этих телец находится в клетках, образующих «амонов рог». Под воздействием вирусов происходит массивный некроз мотонейронов с расстройством работы двигательного отдела ЦНС.
5. Клиника. Инкубационный период. Колебание инкубационного периода различно, и в первую очередь зависит от места внедрения вируса и чем дальше от головы, – тем длиннее период. Может быть, от 10 дней и до года. В среднем период длится 2-3 месяца. Укорачивают этот период алкоголизм, наркомания, сопутствующие другие инфекционные и соматические заболевания.
Выделяют следующие факторы, влияющие на длительность инкубационного периода:
--локализация укуса (чем ближе к голове, тем короче период); --возраст укушенного (чем младше, тем короче период); --вид животного (при укусе волком самый короткий); --инфицирующая доза вируса (чем больше доза, тем короче период) Выделяют 3 периода болезни. Продромальный (депрессивный) период длится 1-3 дня. В э тот период у больных появляются неприятные ощущение в месте попадания вируса (тянущие боли, жжение, зуд, покраснение рубца и др.). Больные становятся безучастными, замыкаются, пытаются уединиться, становятся молчаливыми, появляется бессонница, тревога, необоснованные страхи, сильная сухость во рту, тошнота и даже могут появиться слуховые галлюцинации.
Период возбуждения длится 3-5 суток и характеризует разгар болезни. Основным признаком этого периода болезни является водобоязнь (гидрофобия), воздухобоязнь (аэрофобия), повышенная общая чувствительность и сильное возбуждение вплоть до приступов буйства. Под влиянием какого-либо незначительного внешнего раздражителя у больных внезапно развивается приступ, который протекает в виде внезапного вздрагивания всего тела. Руки больных начинают при этом сильно дрожат и вытягиваются вперед, голова и туловище откидываются назад и появляется один из ведущих признаков болезни – водобоязнь. Водобоязнь характеризуется тем, что при попытке попить или даже при виде стакана с водой у больных возникают крайне болезненные судороги мышц глотки и гортани, что приводит к асфиксии и даже кратковременного апноэ, появляется страх остановки дыхания, сердцебиения и неминуемой смерти. У большинства больных по мере нарастания болезни приступы судорог учащаются, становятся более длительными и появляются даже при переливании жидкости, её плеске и даже при слове «вода». Больной начинает отказываться от приема жидкости и пищи, что приводит к обезвоживанию и истощению пациента. Не менее важным признаком болезни является аэрофобия - появление судорог от незначительного колебания воздуха. Чаще всего судороги появляются при сквозняках; больной резко поворачивает голову на бок в противоположную сторону от движения воздуха, проводит глубокий вдох и быстрый укороченный выдох и после чего начинается асфиксия (удушье) за счет судорожного сокращения мышц глотки и гортани. Судорожные спазмы мышц глотки и гортани могут быть спровоцированы также звуком (акустикофобия) и ярким светом (фотофобия). Общим характерным признаком этой стадии болезни является повышенная возбудимость, обострение всех чувств, изменение психики, немотивированные зачастую агрессивные поступки вплоть до приступов буйства, при которых больной все крушит, царапается, кусается и кричит. Лицо больного резко искажается и зачастую на нем застывает маска «страшного ужаса». У большинства больных повышается синтез слюны, а так как глотательный рефлекс зачастую нарушен, то она скапливается во рту, и больному приходиться ее часто сплевывать, либо она стекает тонкой струйкой из угла рта, а на губах появляется пена. Некоторые больные начинают заглатывать несъедобные предметы (камни, игрушки и т.д.), наблюдается повышенная потливость и иногда рвота. Лихорадка выражена не резко, и не превышает субфебрильных цифр. Часто наблюдается поражение сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Если на 3-й день это стадии болезни не наступает летальный исход от острой сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточности, то болезни переходит в 3-й, паралитический период.
Паралитический период. Длится от 1 до 24 часов. В этот период больные успокаиваются, становятся безучастными, неподвижно лежат в постели и возникает «зловещее успокоение». Начинает нарастать лихорадка и температура может достигать 40-43 градусов. Развивается выраженная тахикардия и постепенно прогрессирующая гипотония. Постепенно появляются, и все более прогрессируют явления параличей. Сначала расстраивается работа органов малого таза, приводящая к острой задержке мочи, затем развиваются параличи черепно-мозговых нервов, затем - паралич дыхательной мускулатуры и так далее, вплоть до паралича сердечной мышцы. У некоторых больных этот период течет быстро, у других замедленно, но исход болезни всегда один - летальный. В целом болезнь продолжается от 3 до 7 дней. У детей приступы буйства и гидрофобии могут отсутствовать, и в клинике болезни преобладать депрессивный синдром, а аэрофобия наблюдается всегда. У детей летальный исход наступает через 1-2 суток от прогрессирующего паралича дыхания.
2. Забор биологического материала на специальное лабораторное исследование.
Алгоритм забора крови на серологическое исследование.
Подготовить: Установить с пациентом доверительное отношение, объяснить механизм проведения процедуры и получить согласие на ее проведение; перчатки, очки и маску; стерильный лоток и шприц на 10 миллилитров; чистую пробирку с ватной пробкой; ватные шарики; спирт; штатив для пробирок; венозный жгут; валик; клеёнку; салфетку; бланки направления; ручку; стеклограф; контейнер для мусора и ёмкость с дез. раствором:
Действие: Вымыть и осушить руки (гигиенический уровень); надеть перчатки, очки и маску; собрать шприц и положить его в стерильный лоток; подложить под локоть пациента клеёнку, валик и наложить на заранее наложенную салфетку венозный жгут; попросить пациента несколько раз сжать кулак и пропальпировать вену; двукратно обработать кожу локтевого сгиба спиртом и зафиксировать вену пальцем; взять шприц с иглой и ввести в вену; медленно набрать 3-6 миллилитров крови; приложить ватный тампон со спиртом к месту укола и снять жгут; извлечь иглу из вены, прижать тампон и согнуть руку в локтевом сгибе на 5-7 минут; перелить медленно по стенке кровь в чистую пробирку и закрыть ватной пробкой; пронумеровать пробирку и поместить её в штатив; установить штатив в специальный контейнер (пенал, бокс); оформить направление и доставить кровь в лабораторию; взять тампон, у пациента и убедившись, что кровь из места пункции не выделяется поместить его в контейнер для мусора; провести дезинфекцию помещения и оборудования; снять перчатки и опустить их в контейнер; вымыть (гигиенический уровень) и осушить руки; заполнить документацию:
2. 2 приоритетные проблемы пациента:1. Головная боль. 2. Судороги.
| Дата\ Диагноз | Цели ухода |
План ухода | Реализация плана ухода | |
| Краткосрочные цели | Долгосрочные цели | Независимое вмешательства | ||
| Головная боль | Уменьшить боли в течение суток на 10% | Боль должна исчезнуть на 10 сутки. | 1. Психотерапия А. Объяснительная Б. Суггестивная 2. Базисная терапия А. Режим Б. Питание 3. Специальные сестринские процедуры | 1А. Причины: происходит: -прямое поражение вещества головного мозга вирусами – проявляется давящими головными болями; -раздражение токсинами болевых рецепторов оболочек мозга (менингизм) – проявляется давящими болями; -малокровие и гипоксией головного мозга приводит к нарушению обмена веществ с отеком-набуханием головного мозга – проявляется давящими болями Б. Успокоить пациента и внушить ему мысль о благополучной ликвидации проблемы. 2А. Рекомендовать пациенту соблюдать постельный режим и необходимо создать режим полного звукового и светового покоя. 2Б. Предложить временно отказаться от приема пищи, в дальнейшем выполнять назначения врача 3А.Создать режим полного светового, звукового покоя 3Б. Наложить на голову холодный компресс, который меняют 3-4 раза в час 3В. 2 раза в час контролировать общее состояние пациента, проверять менингиальные симптомы и фиксировать данные в медицинскую карту. |
| 2. Судороги | Уменьшить судороги на 10% в течении суток. | Судороги прекратятся на 10 сутки | 1. Психотерапия А. Объяснительная Б. Суггестивная 2. Базисная терапия А. Режим Б. Питание 3. Специальные сестринские процедуры | 1А. Судороги – это непроизвольное сокращение поперечно-полосатых или гладких мышц, разных по интенсивности, распространенности и продолжительности. Повторяющиеся, кратковременные сокращения мускулатуры, чередующиеся с расслаблением, характеризуют как клонические. Более длительное напряжение мышц характерно для тонических судорог. Первые связаны с чрезмерным возбуждением мотонейронов коры головного мозга, вторые с возбуждением подкорковых структур. Иногда наблюдается их сочетание. Причины:- токсическое раздражение мотонейронов при нейротоксикозе; -гипоксия головного мозга, приво дящая к возбуждению мотонейронов; -судороги при инфекционных заболеваниях ЦНС; - судороги при интоксикациях 1Б. Успокоить пациента и внушить ему мысль о быстрой ликвидации проблемы 2А. Предложить пациенту постельный режим, создав ему максимальный комфорт. 2Б. Предложить пациенту временно отказаться от приема пищи. 3Б. Проветрить и зашторить помещение. 3В. На голову пациента наложить холодный компресс, менять 3 раза в час. 3Г. Во время судорожного приступа пациента желательно слегка фиксировать к кровати, а между коренными зубами поставить мягкий протектор (ложку, шпатель обернутые бинтом) 3Д. Постоянно контролировать пациента и следить, чтобы во время приступа не было западание надгортанника. |
Инструкция:
1. Внимательно прочитайте ситуационную задачу и выполните её.
2. Подготовьте необходимое оснащение для задания № 2, выполните его и прокомментируйте.
3. Выполните задание №3
4. Максимальное время выполнения всех заданий – 15 минут.
Ситуационная задача №3
Больной Кочнев Ю.А. 45 лет.
Жалобы: На разлитые головные боли, усиливающиеся при движении, ярком свете, громком разговоре, рвоту, не связанную с приёмом пищи, боли в мышцах и суставах, лихорадку.
История болезни: Заболел 7 дней назад. Заболевание начиналось постепенно, с головной боли, лихорадки, боли в горле, заложенности носа, гнойного насморка. Не лечился. На 7-й день состояние резко ухудшилось, наросла лихорадка, головная боль, появилась рвота. Пациент вынужден вызвать "скорую помощь" на дом.
Объективно: Пациент в сознании, но в контакт вступает с трудом и на вопросы отвечает односложно. Температура тела 38,8º. Кожа чистая, сыпи нет. Ригидность мышц затылка – 4 пальца. Симптомы Кернига, Брудзинского положительные с обеих сторон. Брюшные рефлексы отсутствуют. Зев гиперемирован, слегка отёчен. Из носа выделяется слизисто - гнойное отделяемое. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца глуховатые, ритмичные, Пульс – 72 в минуту. Артериальное давление 110/50 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Физиологические испражнения в пределах нормы. Симптом Пастернацкого – отрицательный с обеих сторон. Неврологической очаговой симптоматики нет.