Правила наложения мягкой бинтовой повязки.
1. Во время наложения повязки больному (раненому) следует придать удобное положение: он должен удобно сидеть или лежать, иначе под влиянием травмы и усталости он будет менять позу, что отразится на правильности бинтования. Та часть тела, на которую накладывают повязку, должна быть неподвижна, ибо при каждом движении больного будут смещаться ходы бинта, что препятствует их правильному наложению. Бинтуемая часть тела (это особенно относится к конечностям) должна находится в том положении, в каком она будет после бинтования.
2. Бинтуемая часть тела должна находится в среднефизиологическом положении: пальцы – вытянуты, кисть – выпрямленной, стопу устанавливают под прямым углом к голени, голень слегка сгибают в коленном суставе под углом 160°; бедро отводят в тазобедренном суставе, локтевой сустав сгибают под углом 90°; плечо отводят от туловища при помощи валика, помещенного в подмышечную впадину).
3. Бинтующий располагается лицом к пострадавшему так, чтобы иметь возможность постоянно оценивать его состояние и по выражению лица видеть, не причиняют ли ему боль;
4. При бинтовании нельзя касаться руками раны, нельзя удалять из раны инородные тела глубоко расположенные в ней и промывать рану водой. Во всех случаях рана должна быть прикрыта стерильной салфеткой.
5. Бинтование начинается с закрепляющего хода бинта и производится, как правило, от периферии к центру, слева направо (по ходу часовой стрелки). В бинтовании участвуют обе руки: правой развёртывают головку бинта, а левой удерживают повязку и расправляют ходы бинта. Раскатывают бинт по бинтуемой поверхности тела, с равномерным натяжением по всей длине конечности, без складок, не отрывая рук от нее и не растягивая бинт в воздухе. Каждый последующий оборот бинта должен прикрывать предыдущий на ½ или 2/3 его ширины. Конец бинта укрепляют обычно на здоровой стороне и вместе, где узел не будет беспокоить больного. Разорванный по длине конец бинта обвязывают вокруг забинтованной части или закрепляют с помощью булавки выше или ниже места ранения.
6. Окончив бинтование необходимо проверить, правильно ли наложена повязка: достаточно ли хорошо закрывает больную часть тела. Следует узнать у больного, не давит ли повязка, не слишком ли туго она наложена, так как в последнем случае на конечности ниже повязки вскоре появляются посинение и отёк.
61. Организация хирургической помощи. Структура хирургической службы поликлиники, травматологического пункта. Виды амбулаторных оперативных вмешательств, их объем, методика анестезии.
Хирургическая помощь в Российской Федерации осуществляется на нескольких этапах: первая медицинская помощь (доврачебная и врачебная), поликлиническая и стационарная хирургическая помощь.
Повреждения и большинство хирургических заболеваний требуют оказания первой помощи. Первая помощь заключается в выполнении простейших манипуляций, направленных на спасение жизни больного, и в последующем в транспортировке больного в стационары для оказания специализированной хирургической помощи.
Поликлиническая хирургическая помощь призвана выявлять больных с хирургической патологией и направлять их для планового оперативного лечения в хирургические стационары; проводить реабилитацию больных после хирургического лечения; выполнять небольшие по объему оперативные вмешательства в амбулаторных условиях.
Для оказания хирургической помощи в поликлинике предусмотрен кабинет врача-хирурга, рядом с которым находится перевязочная, оснащенная так же, как и в хирургическом стационаре.
В связи с развитием современных технологий и анестезиологии объем оказания хирургической помощи в поликлинических условиях значительно возрастает. В некоторых поликлиниках имеются дневные стационары, в состав которых входит операционный блок с послеоперационными палатами и анестезиологической службой. Это позволяет значительно расширить объем оперативных вмешательств в условиях поликлиники, не прибегая к стационарному лечению (стационарзамещающие технологии). Это имеет немаловажное значение в экономическом плане и в реабилитации больных после операции. В дневных стационарах поликлиник оперируют по поводу варикозной болезни, используя эндоскопические методы лечения, в том числе по поводу декомпенсированных форм заболевания. Широко применяют методы пластической хирургии, одним из направлений которой являются оперативные пособия по поводу грыж передней брюшной стенки. Проводят операции по поводу доброкачественных образований кожи и подкожной клетчатки. Эндоскопическая аппаратура позволяет выполнять оперативные пособия при повреждении опорно-двигательного аппарата (артрозы, повреждение менисков и др.).
Для оказания помощи при острых повреждениях опорно-двигательного аппарата в структуру поликлиники может входить травматологический кабинет, или он размещается отдельно — в травматологическом пункте. Травматологический пункт и кабинет оснащены всем необходимым для оказания специализированной помощи — рентгеновской службой, перевязочной для наложения гипсовых повязок и др. При несложной травме в травматологическом кабинете производят репозицию и иммобилизацию. При тяжелых травмах, требующих хирургического вмешательства, больных госпитализируют в травматологические отделения стационаров.
Основную хирургическую помощь оказывают либо в хирургических стационарах общего профиля, либо в специализированных отделениях — кардиологическом, пульмонологическом, гастроэнтерологическом и др.
Существует сеть научно-исследовательских хирургических институтов, где разрабатывают новые направления и методы лечения хирургических больных (Институт скорой помощи имени Н. В. Склифосовского в Москве, Институт скорой помощи имени Ю. Ю. Джанелидзе в Петербурге, Институт хирургии имени А. В. Вишневского и др.).
На базах хирургических стационаров размещают кафедры хирургии медицинских институтов, которые также активно разрабатывают новые методы диагностики и лечения хирургических больных и являются базой подготовки хирургических кадров. Результаты исследований, новые методы лечения публикуются в медицинской литературе (медицинские журналы, монографии), докладываются на заседаниях хирургических обществ.
62. Понятие о хирургической операции. Виды хирургических операций.
Хирургическая операция ( operatio; лат. работа, действие; синоним – оперативное вмешательство) – механическое воздействие на ткани и органы с лечебной или диагностической целью. Оперативные вмешательства выполняются операционной бригадой в операционных.
По срокам выполнения различают операции: экстренные; плановые; срочные; отсроченные. Экстренные операции выполняются немедленно при поступлении в стационар или в первые 2-4 часа после осмотра при состоянии, угрожающем в данный момент жизни больного. Экстренные операции выполняются дежурной хирургической бригадой в любое время суток. Цель экстренной операции – спасти жизнь пациенту в данный момент. Особенность экстренный операций состоит в том, что имеющаяся патология не позволяет произвести полное обследование и необходимую предоперационную подготовку. Экстренные операции производят при кровотечениях, связанных с повреждением крупных сосудов, профузных гастродуоденальных кровотечениях и при наличии острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости. Плановые операции выполняются после полного обследования пациента и при отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем, а при наличии сопутствующей патологии, после соответствующей предоперационной подготовки. Эти операции выполняются в утренние часы, день и время операции определяются заранее. К плановым относятся операции по поводу грыжи, желчно-каменной болезни, доброкачественные опухоли и другие. Срочные операции выполняются в течение 24-48 часов после госпитализации в стационар. Срочные операции выполняются у пациентов с острым калькулезным холециститом, острым панкреатитом и других острых заболеваниях, когда интенсивная консервативная терапия оказывается неэффективной. Отсроченные операции выполняются через 2-7 суток от момента поступления в стационар или постановки диагноза заболевания, тогда, когда патологический процесс купируется консервативной терапией и есть возможность произвести необходимое обследование для выяснения причины заболевания и подготовить больного к предстоящей операции. Отсроченные операции выполняются при механической желтухе, хронической обтурационной кишечной непроходимости. Классификация оперативных вмешательств. По цели выполнения выделяют две группы оперативных вмешательств: диагностические и лечебные.
4 Диагностические – выполняемые с целью уточнения диагноза, распространенности процесса, когда клиническое обследование с применением имеющихся дополнительных методов не позволяет поставить точный диагноз, и другой возможности нет, чтобы исключить или подтвердить серьезное заболевание. К диагностическим операциям относят: - биопсия; - лапароскопические диагностические вмешательства; - традиционные хирургические диагностические операции. Биопсия – хирург осуществляет забор фрагмента печени, опухоли, лимфатического узла и др. тканей, с целью последующего гистологического исследования. Выделяют три вида биопсии: - эксцизионная – производится удаление образования полностью, наиболее информативный метод; - инцизионная – иссекается часть образования; - пункционная – выполняется чрезкожная пункция образования и забирается микростолбик клеток и тканей пунктируемого органа (щитовидной железы, молочной, стернальная пункция); этот метод наименее точен, но более прост. Лапароскопические диагностические операции выполняются чаще всего у онкологических больных для уточнения стадии процесса. Традиционные хирургические операции, выполняемые с диагностической целью – лапаротомии, нередко диагностическими становятся операции по поводу злокачественных новообразований, когда при ревизии органов брюшной полости выявляется, что стадия патологического процесса не позволяет выполнить необходимый объем операции. Операции, выполняемые с лечебной целью, в зависимости от объема делятся на радикальные, паллиативные, симптоматические, восстановительные, реконструктивные, пластические и косметические. Радикальные операции обеспечивают в большинстве случаев излечение и выздоровление. Они могут быть одномоментными и многомоментными. В онкологии радикальные операции могут быть расширенными и комбинированными. Расширенные радикальные операции обеспечивают удаление пораженного органа и пораженных регионарных лимфатических узлов. Комбинированные радикальные операции выполняются тогда, когда в процесс вовлечены два смежных органа или более. При этом удаляются пораженные органы в пределах заведомо здоровых тканей с регионарными лимфатическими узлами и
5 окружающей клетчаткой. Комбинированными называют операции, при которых с целью лечения одного заболевания вмешательство проводится на нескольких органах (рак молочной железы, производится мастэктомия и удаление яичников для изменения гормонального фона). Паллиативные операции выполняются при невозможности радикального излечения, их цель – облегчить страдания больного или уменьшить функцию пораженного органа. Симптоматические операции устраняют тягостные симптомы заболевания (боли, нарушение пассажа по пищеводу, кишечнику и др.). Восстановительные операции – это вмешательства по восстановлению функций органов при врожденных или приобретенных пороках. Реконструктивные операции устраняют патологическое изменение, развившееся после предыдущей операции. Пластические операции – это вмешательства по трансплантации и пересадке тканей и органов или имплантация замещающих их материалов. Косметические операции выполняются у больных с косметическими дефектами, уродствами. Сочетанные или симультантные операции выполняются сразу на двух или более органах по поводу двух или более различных заболеваний.
63. Основные этапы хирургического вмешательства.
Хирургическая операция состоит из следующих этапов: обработка операционного поля; обезболивание; оперативный доступ; проведение операции; завершение операции. Оперативный доступ должен обеспечивать удобное выполнение оперативного приема, должен быть анатомичным, физиологичным и косметичным. Выделяют несколько типов оперативного приема: удаление органа (эктомия); удаление части органа (резекция); восстановление нарушенных взаимоотношений (восстановление; реконструкция).
Завершение операции включает: контроль гемостаза; проверить счет использованных салфеток и хирургических инструментов (осуществляется операционной сестрой); санация и дренирование брюшной полости (при необходимости); послойное ушивание раны; асептическая повязка на операционную рану.
64. Малоинвазивная хирургия. Реакция организма на операционную агрессию. Расстройства дыхания, сердечной деятельности, функции желудочно-кишечного тракта и органов мочевыделения, тромбоэмболические осложнения. Их профилактика, диагностика и лечение.
65. Предоперационный период. Основные задачи предоперационного периода. Абсолютные, относительные показания к операции в плановой и экстренной хирургии. Оценка операционно-анестезиологического риска.
Предоперационный период – это период с момента поступления больного в хирургический стационар для производства операции до момента ее выполнения. В предоперационным периоде выделяют 2 этапа: диагностический или этап предварительной подготовки к операции и этап непосредственной подготовки. Система выработанных мероприятий, направленных на профилактику осложнений во время и после операции называется предоперационной подготовкой. На этапе предварительной подготовки уточняется диагноз, проводится обследование систем жизнеобеспечения, состояние гомеостаза, осуществляется коррекция выявленных нарушений функций органов и систем, санация очагов хронической инфекции.
Предоперационный период может быть различной длительности, что зависит от степени срочности операции, состояния больного, объема и травматичности
8 предстоящего оперативного вмешательства. При операциях, выполняемых по неотложным показаниям (прободная язва желудка, профузные кровотечения из язв ЖКТ, кишечная непроходимость, ущемленная грыжа), предоперационный период сокращается и может быть от нескольких минут до 1,5-2 часов. При плановых операциях не более 1-8 дней, у онкологических больных от 6 до 8 дней.
Цель современной предоперационной подготовки:
обеспечить переносимость операции;
снизить вероятность развития интра- и послеоперационных осложнений;
создать функциональные резервы органов и систем, повысить иммунобиологический статус организма больного.
Основные компоненты предварительной подготовки: психическая подготовка; посистемное обследование с целью определения степени расстройства гомеостаза и выявление сопутствующих заболеваний; коррекция выявленных нарушений функции органов и показателей гомеостаза; лечение хронических очагов инфекции; стимуляция механизмов естественной резистентности. Компоненты непосредственной подготовки к операции: психическая подготовка; стабилизация основных параметров систем жизнеобеспечения; подготовка дыхательных путей, при необходимости санация верхних дыхательных путей; подготовка желудочно-кишечного тракта – промывание желудка, опорожнение кишечника; подготовка операционного поля (сбривание волосяного покрова, обработка раствором антисептиков); катетеризация мочевого пузыря при длительных операциях для измерения почасового и суточного диуреза; премедикация – введение внутримышечно за 30 минут до транспортировки больного в операционную наркотических анальгетиков (омнопон, промедол), антигистаминных (димидрол, диазепам, пипольфен) и атропина, что обеспечивает профилактику тяжелого психического стресса, облегчение введения в наркоз и уменьшает саливацию и раздражающее действие наркотических газообразных веществ на слизистую верхних дыхательных путей.
Установление показаний к операции является одной из самых трудных задач, правильное решение, которой связано в значительной мере со знанием прогноза при разных методах лечения. Прогноз зависит от характера болезни и степени ее развития, состояния функции органов и систем больного, его возраста и др. Определение степени риска операции для жизни больного предстоящей операции является обязательным. Самой удобной, но основанной только на тяжести исходного состояния пациентов считается классификация американского общества анестезиологов (ASA), по которой степени риска определяются следующим образом: Плановые операции 1 степень риска – практически здоровые пациенты;
7 2 степень риска – легкие заболевания без нарушения функций; 3 степень риска – тяжелые заболевания с нарушением функций; 4 степень риска – тяжелые заболевания, которые в сочетании с операцией или без нее угрожают жизни больного; 5 степень риска – можно ожидать смерти больного в течение 24 часов после операции или без нее. Экстренные операции 6 степень риска – больные 1-2 категорий, оперируемые в экстренном порядке. 7 степень риска – больные 3-5 категорий, оперируемые в экстренном порядке. Наиболее полной представляется классификация риска операции и анестезии, рекомендованная в 1989 г. Московским обществом анестезиологов и реаниматологов. Эта классификация оценивает общее состояние пациента, объем и характер хирургического вмешательства, а также вид анестезии и предусматривает объективную бальную систему.
66. Послеоперационный период. Фазы послеоперационного периода. Основные задачи послеоперационного периода.
Послеоперационный период включает время от окончания операции до восстановления трудоспособности больного. Выделяют ближайший и отдаленный этапы послеоперационного периода. Ближайший этап начинается с момента окончания операции и продолжается до выписки из стационара. В ближайшем послеоперационном периоде наиболее ответственным является ранний этап – первые 2-3 суток после операции. В этот период в наибольшей степени проявляются те изменения в состоянии систем жизнеобеспечения и гомеостаза, которые являются прямым следствием операционной травмы и наркоза. Опасности развития осложнений в послеоперационном периоде зависят не только от экстремальных факторов операционной травмы, но и от характера расстройств возникающих после операции. Основные факторы, обуславливающие нарушение гомеостаза и функции систем жизнеобеспечения после операции: боль; расстройство кровообращения и внешнего дыхания; нарушение водно-электролитного баланса; нарушение функции почек и мочеиспускания; расстройство ЖКТ; нарушение метаболизма; нарушение гемостаза; расстройство терморегуляции. Следовательно, послеоперационный период, особенно ранний, не менее важен, чем выполнение самой операции, именно в это время развиваются осложнения.
67. Послеоперационные осложнения (местные и системные): причины, профилактика, диагностика и лечение.
Различают осложненный и неосложненный послеоперационный период. Неосложненный послеоперационный период характеризуется умеренными нарушениями биологического равновесия в организме и не резко выраженными реактивными процессами в операционной ране, стабильность гомеостаза. Осложнения со стороны органов дыхания: - острая дыхательная недостаточность; - трахеит; - бронхит; - пневмония; - плеврит; - ателектаз; - абсцесс легкого. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: - острая сердечная недостаточность; - острая артериальная гипотензия или гипертензия; - синусовая тахикардия или брадикардия; - аритмия; - асистолия; - тромбозы и тромбэмболии; - эмболии и тромбозы периферических сосудов; - инфаркт миокарда. Осложнения со стороны нервной системы: - парезы; - параличи; - парестезии; - психозы (двигательное и психическое возбуждение); соматогенные; алкогольные. - инсульты. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта: - нарушение моторно-эвакуаторной функции органов пищеварения (икота, отрыжка, рвота, метеоризм, понос); - кишечная непроходимость (динамическая, ранняя спаечная); - перитониты.
15 Осложнения со стороны органов мочеиспускания: - задержка мочеиспускания (ишурия); - олигурия, анурия; - пиелит; - цистит; - уретрит. Осложнения со стороны операционных ран: - кровотечение из ран; - гематомы, серомы, инфильтраты; - нагноение ран; - расхождение швов; - эвентрация; - лигатурные свищи. Профилактика осложнений, которые могут развиваться в послеоперационном периоде со стороны систем жизнеобеспечения во многом определяется лечением сопутствующей патологии и включает следующие общие моменты: адекватное обезболивание; ранняя активация больных; обеспечение стабильной гемодинамики; коррекция водно-электролитного баланса; использование дезагрегантов и антикоагулянтов; антибиотикопрофилактика; дыхательная гимнастика; ингаляции, массаж, физиотерапевтические процедуры; дренирование желудка; перидуральная блокада; стимуляция моторики.