Биологические методы остановки кровотечения основаны на использовании биологических препаратов общего и местного действия.
К препаратам общего действия относятся:
— свежезамороженная плазма, криопреципитат (донорский препарат, содержащий белковые факторы свертывания крови), тромбоцитный препарат;
— витамины Р (рутин) и С (аскорбиновая кислота), которые уменьшают проницаемость сосудистой стенки;
— фибриноген, который хорошо действует при гипо- и афибриногенемии;
— ингибиторы протеолитических ферментов животного происхождения (трасилол, пантрипин и др.), применяющиеся при кровотечениях, связанных с повышением активности фибринолитической системы;
— сухая антигемофильная плазма и антигемофильный глобулин применяются при кровотечениях на фоне гемофилии.
Биологические препараты местного действия применяются, как правило, при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. К этим средствам относятся:
— тромбин, представляющий собой сухой белковый препарат из плазмы донорской крови и способствующий быстрому образованию тромба;
— фибринная губка, которая изготавливается из фибрина и пропитывается тромбином; она плотно прилегает к кровоточащей поверхности и создает хороший гемостаз;
— сухая плазма (сыворотка) имеет вид сыпучего порошка и для достижения гемостаза посыпается на кровоточащую поверхность;
— фибринная пена готовится из фибриногена и тромбина и также наносится на кровоточащую поверхность;
— фибринный порошок готовят из фибрина крови скота с добавлением антисептиков; используется в основном при кровотечениях из инфицированных ран мягких тканей и костей;
— гемостатическая губка готовится из плазмы крови человека с добавлением хлорида кальция и аминокапроновой кислоты; ее кладут на кровоточащую поверхность и прижимают тампоном;
— желатиновая губка вызывает гемостаз преимущественно механическим путем, так как в отличие от гемостатической губки не рассасывается;
— биологический антисептический тампон (БАТ) готовят из плазмы крови с добавлением желатины, кровосвертывающих и противомикробных средств, поэтому может применяться для лечения инфицированных ран.
53. Современные принципы лечения острой кровопотери.
Наибольшие трудности представляет лечение тяжелой и крайне тяжелой кровопотери с развитием терминального состояния. Необходимо как можно быстрее восстановить внутрисосудистый объем жидкости, чтобы не допустить остановки пустого сердца. С этой целью не менее чем в две периферические вены (при возможности — в центральную вену: подключичную, бедренную) нагнетается под давлением с помощью резинового баллона раствор плазмозаменителя. Темп инфузии должен составлять 250 мл и более за 1 мин, и в наиболее критических ситуациях приближаться к 400–500 мл за тот же срок. Если в организме раненого не произошло необратимых изменений в результате глубокого длительного обескровливания, то в ответ на активную инфузию через 5 мин начинает определяться сАД, а еще через 10–15 мин достигается уровень «относительной безопасности» сАД (примерно 70 мм рт ст.). Тем временем врачи завершают процесс определения групп крови, резус-фактора, тестирования донорской крови, и начинается струйная гемотрансфузия. Важнейшим компонентом спасения раненых с продолжающимся внутренним кровотечением является неотложная операция. Переливание крови начинают только после временного или окончательного гемостаза, достигаемого хирургическим путем. В идеале устранение острой кровопотери должно начинаться как можно раньше и в основном завершаться в ближайшие 2–2,5 часа. Недопустимо откладывать решение задачи восполнения потерянной крови до достижения уровня гематокрита 0,28–0,30 на следующие дни. Полезно напомнить патофизиологическую закономерность — в ближайшие 15 мин за каждую 1 каплю крови, извлеченной у экспериментальных животных, для нормализации гемодинамики требуется вернуть также 1 каплю. Однако уже по прошествии 30–40 мин для этого необходимы 1,5 капли, а через 60 мин — 2. В дальнейшем объем кровезамешения во много раз может превышать исходную кровопотерю, вплоть до развития рефрактерного состояния, когда переливание любых количеств крови уже оказывается неэффективным. Что касается качественной стороны начальной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) острой кровопотери, то принципиальное значение имеют следующие положения: — Главным при острой массивной кровопотере (более 30% ОЦК) является быстрое восполнение объема потерянной жидкости, поэтому следует вводить любой плазмозаменитель, имеющийся в наличии. — При возможности выбора лучше начинать с инфузии кристаллоидных (солевых) растворов, имеющих меньше побочных эффектов. Лучшим препаратом для кровезамешения из группы кристаллоидов является лактасол (рингер-лактат), потому что его ионный состав приближен к электролитному составу человеческой плазмы; кроме того, он содержит ощелачиваюший компонент (лактат натрия). При отсутствии лактасола используют другие кристаллоиды — 0,9% раствор натрия хлорида (не более I л/сут) и 5% раствор глюкозы. — Полиглюкин и другие коллоидные плазмозаменители, благодаря большому размеру молекул, обладают выраженным волемическим (замещающим объем) эффектом, длительнее задерживаются в кровяном русле. Однако следует учитывать, что полиглюкин обладает рядом отрицательных черт — выраженными анафилактогенными свойствами (вплоть до развития анафилактического шока); способностью вызывать неспецифическую агглютинацию эритроцитов, что мешает определению групп повой принадлежности крови; активированием фибринолиза с угрозой неконтролируемого кровотечения. Поэтому максимальный объем полиглюкина, вводимый за сутки, не должен превышать 1200 мл. Перспективными коллоидными растворами являются препараты на основе гидроксиэтилированного крахмала, лишенные перечисленных недостатков, типа препаратов рефортан, стабизол (Германия). — Реологически активные коллоидные плазмозаменители с приставкой «рео» (реополиглюкин, реоглюман) в начальной фазе восполнения кровопотери применять нецелесообразно. Они используются в более позднем периоде для улучшения реологических свойств крови, когда восполнение кровопотери в основном завершено, но сохраняются расстройства периферического кровообращения.
54. Нарушения свертывания крови у хирургических больных и методы их коррекции.
Тромбоцитопения
Является наиболее частой причиной нарушения гемостаза у хирургических больных, может возникать из-за массивной кровопотери, применения некоторых лекарственных препаратов или как следствие некоторых заболеваний. Тромбоцитопения, связанная с гепарином, отмечается у 0,6% больных, получающих гепарин. Наибольшее снижение количества тромбоцитов отмечается на 4-15-й день от начала применения гепарина при первичной терапии. Снижение числа тромбоцитов в крови может быть связано и с нарушением функций отдельных органов. При уремии отмечается увеличение длительности кровотечения и нарушение агрегации тромбоцитов.
Лечение:.При наличии более 50 000 тромбоцитов в 1 мм3 крови специфического лечения не требуется. Тромбоцитопения, связанная с эпизодом злоупотребления алкоголем, действием лекарств или вирусной инфекции, исчезает через 1-3нед. Тяжелая тромбоцитопения может быть связана с дефицитом в организме витамина В12 или фолиевой кислоты. Для борьбы с этим состоянием достаточно адекватной нутритивной поддерживающей терапии. У больных идиопатической тромбоцитопенией или системной красной волчанкой при снижении числа тромбоцитов до менее чем 50 000 в 1 мм3 успех достигается применением кортикостероидов или плазмафереза. В других случаях применяется введение концентрата тромбоцитов.