Лабораторные и инструментальные исследования.
1. Общий анализ крови.
Эритроциты 4, 3*10 в 12 ст./л
Гемоглобин 12 г/л.
Цветовой показатель 1, 0.
Тромбоциты 240* 10 в 9 ст/л.
Лейкоциты 4,2* 10 в 9 ст./л.
Базофилы 1.
Эозинофилов нет.
Юных нейтрофилов нет.
Палоч. нейтрофилы 3.
Сегмент. нейтрофилы 60.
Лимфоциты 23.
Моноциты 3.
СОЭ 8 мм/мин.
2. Общий анализ мочи.
Цвет: соломенно-жёлтый.
Прозрачная.
Реакция: кислая
Удельный вес: 1025.
Белок: нет.
Лейкоциты: ед. в п/зр.
Эритроцитов нет.
Эпителий плоский: немного.
3. Б/х анализ крови.
Глюкоза 5,7 ммоль/л.
Креатинин 70 мкмоль/л.
Мочевина 5,2 ммоль/л.
АСТ 26 Е/л.
АЛТ 20 Е/л.
Билирубин 15 мкмолль/л.
Холестерин 6,2 ммоль/л.
ЛПНП 2, 86 ммоль/л.
ЭКГ: Ритм синусовый 75 уд/мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Нарушение внутрипредсердной проводимости. Признаки ишемии миокарда и систолической перегруженности, выраженные изменения диффузных изменений миокарда.
УЗИ органов сердца: стенка корня аорты, клапанный аппарат сердца уплотнены, кальцинизированны. Признаки аортального порока сердца с преобладанием стеноза. Дилатация левых отделов сердца. Гипертрофия верхних отделов левого желудочка. Диастолическая дисфункция ЛЖ, сократимость миокарда сохранена.
Предварительный диагноз.
Гипертоническая болезнь III стадии III степени риск 4.
Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. Порок аортального клапана с преобладанием стеноза.
Обоснование диагноза.
Диагноз поставлен на основании анамнеза (жалобы на загрудинную боль, головокружение, отёки нижних конечностей, повышение давления, слабость; наличие данного заболевания в аnamnesis morbid), данных объективного осмотра( повышенное давление, систолический шум при аускультации сердца, отёки нижних конечностей и др.), а так же по результатам лабораторно-инструментальных данных( УЗИ сердца, ЭКГ).
Окончательный диагноз.
Осн. 1. Гипертоническая болезнь III стадии III степени риск 4.
2. Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. Порок аортального клапана с преобладанием стеноза.
Фоновые заболевания: Дислипидемия. Сахарный диабет 2 типа, компенсация. Ожирение II степени.
Сопутсвующие заболевания: Дисциркуляторная энцефалопатия.
Лечение.
1.Режим для данного больного рекомендован палатный.
2.Диета при данном заболевании должна быть направлена на ограничение поступления жиров и холестерина в организм: ограничиваются животные жиры и другие продукты с повышенным содержанием холестерина. Ограничение употребления поваренной соли, жидкости.
Rp.: Тabulettae Indapamide № 5
D. S: По 1 таблетке 1 раз в день.
Rp: Tab. Concori -5,0 № 20
D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.
Rp.: Tab. Enap 0,01
Dtd N 30
S. по 1 таблетке 2 раза в день
Rp: Tab. Verapamili 0,08.
D.S. По 1 таблетке 3 р/д
Rp.: Tab. Acidi acetylsalicylici 0.5 N 10
D.S. По 1 таблетке 3 р/день.
Rp.: Tab. Simvastatin 0,01 N.28.
D.S.Внутрь, 1 раз утром.
Дневник.
02.04.2014
Жалобы на слабость.
Состояние удовлетворительное. Температура тела нормальная.
Дыхание в лёгких везикулярное. ЧДД=18 /мин.
Тоны сердца ритмичные. АД=150/90 мм.рт.ст.
Язык чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Стул и диурез в норме.
05.04.2014
Жалоб нет.
Состояние удовлетворительное.
Дыхание в лёгких везикулярное. ЧДД=16 /мин.
Тоны сердца ритмичные. АД=140/90 мм.рт.ст.
Язык чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Стул и диурез в норме.
07.04.2014
Жалобы на головную боль, слабость.
Состояние удовлетворительное.
Дыхание в лёгких везикулярное. ЧДД=16 /мин.
Тоны сердца ритмичные. АД=135/80 мм.рт.ст.
Язык чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Стул и диурез в норме.