М инистерство образования и науки Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Тамбовский государственный университет имени Г.Р.Державина»
Медицинский институт
История болезни.
Преподаватель: Зырянова
Елена Викторовна.
Куратор: студентка 5 курса
10 группы факультета
Лечебное дело
Соловьёва М.В.
2014 год
II. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество: Чепурнова Зинаида Алексеевна.
2. Возраст: 75 года (18.06.1938 г)
3. Пол: женский
4. Отделение: 1 Терапия
5. Место работы: пенсионерка
6. Место жительства: г. Тамбов, Ул. Мичуринская д. 147, кв. 36.
7. Дата поступления: 24.03.2014 год.
8. Диагноз: Осн. 1. Гипертоническая болезнь III стадии III степени риск 4.
2. Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. Порок аортального клапана с преобладанием стеноза.
Фоновые заболевания: Дислипидемия. Сахарный диабет 2 типа, компенсация. Ожирение II степени.
Сопутсвующие заболевания: Дисциркуляторная энцефалопатия.
Жалобы (на момент поступления): головные боли, головокружение, одышка, отёки на нижних конечностях, слабость.
Жалобы (на момент курации): головная боль, слабость.
Anamnesis morbi .
Гипертоническая болезнь сердца дебютировала около 8 лет назад, появлением стабильно повышенного давления. Около 5 лет назад после очередного приступа загрудинных болей был поставлен диагноз ишемическая болезнь сердца, по поводу которой получает постоянное лечение. За последние 2 года около 5 раз госпитализировалась с приступами повышения давления до 200/100 мм.рт.ст. Около 2 лет назад при УЗИ сердца были выявлены признаки стеноза аортального клапана.
Данный приступ проявился сильной загрудинной болью, головокружением, головной болью и повышением артериального давления 200/110 мм.рт.ст. Была госпитализирована в первое терапевтическое отделение.
А namnesis vitae .
Родилась 18 июня 1938 года. Росла и развивалась нормально, соответственно полу и возрасту. Отмечает наличие 2 беременностей и 2 родов. Менопауза с 50 лет. Жилищно-бытовые условия соответствуют гигиеническим нормам. Качество и характер питания удовлетворительные. Отмечает наличие профессиональных вредностей, во время работы на химическом производстве. Вредных привычек нет. Наследственность не отягощена. Перенесённые заболевания: ОРВИ, МКБ. Операции: холецистэктомия 1999 в году, ампутация матки в 2002 году. В течение 10 лет страдает Сахарных диабетом. Гемотрансфузий не было. Аллергии отрицает.
Status praesens communis .
Общее состояние средней тяжести.
Сознание ясное.
Положение в постели: активное.
Соответствие внешнего вида возрасту.
Питание: повышенное.
Масса тела 109 кг.
Рост 157см.
Тип телосложения (по В. Н. Шевкуненко): гиперстенический.
Лицо: обычное.
Состояние кожных покровов и слизистых. Кожные покровы гладкие, обычной окраски.
Подкожножировая клетчатка развита чрезмерно. Отеки нижних конечностей. При пальпации подкожно-жировой клетчатки болезненности не наблюдается.
Волосы развиты обычно, депигментированы.
Ногти обычной окраски, овальной формы.
Периферическая нервная система. Органы чувств. Без патологии.
Периферические лимфоузлы при пальпации безболезненные, эластической консистенции, бобовидной и овальной форм. Размеры в пределах нормы.
Голова обычной формы, без деформаций. Глазные щели симметричные. Конъюнктива обычной окраски. Роговица прозрачная. Отмечена нормальная, содружественная реакция зрачков на свет.
Шея. Отмечается симметричность. Патологические особенности при глотании отсутствуют. Поверхностные вены не визуализируются.
Щитовидная железа. Размеры при пальпации в пределах нормы.
Костно–мышечная система. Мышцы развиты удовлетворительно, их тонус сохранен, сила в норме, болезненности при пальпации не наблюдается. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
Грудная клетка обычной формы, симметричная. Деформации отсутствуют. Цвет кожи без особенностей. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная.
Молочные железы. Обычной формы, симметричны. Кожные покровы обычной окраски. Пальпация безболезненная. Патологических образований не обнаружено.
Система органов дыхания
Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Голос чистый. Дыхательные движения симметричны. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Глубина дыхания глубокая, ритм дыхания правильный. Голосовое дрожание одинаково в обеих части грудной клетки. При перкуссии у больного над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы. Дыхание везикулярное. Хрипов и других дыхательных шумов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки.
Сердечно-сосудистая система.
Состояние наружных яремных вен и сонных артерий без изменений. Видимых пульсаций нет. Границы относительной тупости: правая по правому краю грудины, верхняя на 3 ребре по левой парастернальной линии, левая на 3 см кнаружи от средино-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Частота сердечных сокращений – 80 в минуту. Выслушивается систолический сердечный шум. Шума трения перикарда не обнаружено. Артериальное давление 200/100 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения
Язык влажный, розовый, чистый, сосочковый слой сохранен. Состояние зубов удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный, правильной формы, симметричный. Печень по краю рёберной дуги. Размер по Курлову 9 см, 8 см, 7 см. Селезёнка не пальпируется. Стул в норме.
Система органов мочевыделения
В области поясницы и в надлобковой области видимых изменений не обнаружено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.