Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения [2]

Я, __________________________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) _________________________________________________________________________________________, паспорт серия ____________ номер ______________ выдан _________________________________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ, и дата выдачи) _____________________________________________________________________________________________________________, проживающий по адресу: _____________________________________________________________________________________________________________ (указать адрес регистрации по месту жительства _________________________________________________________________________________________, и/или по месту пребывания (фактического проживания))
 
принимаю решение о предоставлении персональных данных и даю согласие на их обработку свободно, своей волей
Федеральному государственному бюджетному образовательному учреждению высшего образования «Оренбургский государственный университет» в лице Бузулукского гуманитарно-технологического института (филиала) федерального государственного образовательного учреждения высшего образования «Оренбургский государственный университет», расположенному по адресу: 461040, Оренбургская обл., г. Бузулук, ул. Комсомольская, 112  
с целью:
осуществления деятельности в соответствии с Положением (в том числе организации и проведения конференций, олимпиад, конкурсов, смотров, соревнований, концертов и прочих сценических выступлений).
в объеме:
фамилия, имя, отчество, место учебы, работы (наименование структурного подразделения, секции, курсов), биометрические персональные данные (фотография), год, месяц, дата и место рождения, пол, гражданство, адрес (место жительства и/или место пребывания), адрес электронной почты, номер домашнего или мобильного телефона, образование, данные о процессе обучения, сведения о награждениях, поощрениях и присвоении званий, паспортные данные, об участии в международных, всероссийских, ведомственных, региональных или университетских олимпиадах, конкурсах, соревнованиях, состязаниях (с указанием названия олимпиады или иного мероприятия, предмета (дисциплины) либо вида спорта), смотрах, выставках, сведения об участии в конференциях (перечень обрабатываемых персональных данных)
для совершения следующих действий:
сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных как с использованием средств автоматизации, так и без использования средств автоматизации (перечень действий с персональными данными, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных)
Я согласен(а) на: – опубликование на сайтах оператора следующей информации: фамилия, имя, отчество, место учебы, работы (наименование структурного подразделения,), биометрические персональные данные (фотография), сведения о присвоении званий, сведений о награждении, поощрении, сведения об участии в международных, всероссийских, ведомственных, региональных или университетских олимпиадах, конкурсах, соревнованиях, состязаниях (с указанием названия мероприятия, предмета (дисциплины) либо вида спорта), смотрах, выставках, сведения об участии в конференциях; – передачу персональных данных организаторам конференций, олимпиад, конкурсов, соревнований и иных мероприятий для принятия участия в данных мероприятиях для достижения указанных целей.
  Настоящее согласие действует с момента его подписания и до достижения целей обработки персональных данных либо до его отзыва. Согласие может быть отозвано в любой момент по письменному заявлению, направленному в адрес оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо переданному уполномоченному представителю оператора под подпись с указанием даты получения (срок действия согласия и способ его отзыва)
 
_____________________ _______________________ _______________________ (дата) (подпись) (расшифровка подписи)

 

 

 

[1] Заполняется на каждого автора и соавтора

[2] Заполняется на каждого автора и соавтора