Информированное добровольное согласие
Я, ______________________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
являясь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка
________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка – полностью, дата рождения)
даю информированное добровольное согласие на проведение медицинских вмешательств моему ребенку на весь период областного профильного лагеря «Орион. Наука» Физико-математический профиль (далее "Лагерь"), в том числе санитарно-гигиенических, противоэпидемичеких, лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий, направленных на охрану здоровья и жизни ребёнка, включающих:
- осмотр, в том числе термометрию, тонометрию, пальпацию, неинвазивные исследования органа зрения и слуха, функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы);
- опрос, в т.ч. выявление жалоб, сбор анамнеза заболевания;
- функциональные методы обследования, в т.ч. электрокардиография, УЗИ.
- введение лекарственных препаратов внутрь (таблетки, капли), проведение ингаляций, промывание носоглотки, проведение очистительной клизмы;
- проведение экстренных мероприятий при неотложных состояниях ребенка, включая введение препаратов (подкожно, внутримышечно, внутривенно)
В соответствии со ст.20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ» от 21.11.2011г. № 323-ФЗ в случае возникновения у моего ребенка неотложного состояния или обострения хронического заболевания
- добровольно соглашаюсь на оказание медицинской помощи моему ребенку медицинским работником Лагеря;
- добровольно соглашаюсь на осуществление моему ребенку консультации специалистов в сопровождении работника Лагеря;
- добровольно соглашаюсь на экстренную госпитализацию моего ребенка по решению медицинских работников Лагеря.
Я информирован(а) о неблагоприятных эффектах, возможных при оказании медицинской помощи, возможности непреднамеренного причинения моему ребенку вреда здоровью.
Я поставил(а) работников Лагеря в известность обо всех проблемах, связанных со здоровьем моего ребенка, в т.ч. об аллергических реакциях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, о перенесенных травмах, операциях, заболеваниях, принимаемых лекарственных препаратах.
Для предотвращения неблагоприятных ситуаций сообщаю следующие сведения:
| Наблюдается ли ребенок по поводу какого-либо заболевания? Какого? | |
| Нуждается ли ребенок в постоянном приеме лекарственных препаратов? Каких? | |
| Есть ли у ребенка лекарственная аллергия? На какие препараты? | |
| Есть ли у ребенка непереносимость продуктов питания? Каких? | |
| Другие сведения, заслуживающие внимания |
Разрешаю в случае необходимости решения вопросов, связанных со здоровьем моего ребенка, сообщать по телефонам:
| телефон | Ф.И.О. законного представителя ребенка, родственника |
Я,_______________________________________________________________________________________
несу полную ответственность за достоверность и полноту представленной информации о моем ребенке.
Законный представитель ребенка___________________________________/_________________________________
подпись /Ф.И.О.
Дата __________________________