82. Лечение инфекционного эндокардита нативного клапана.
Хирургическое лечение – иссечение порашенных участков клапана с дальнейшим их восстановлением или заменой (протезированием).
83. Лечение ХСН (ФВ более 40%)
Ингибиторы АПФ – эналаприл 10-20 мг/сут 2 раза в день. Бета-АБ – бисопролол 10 мг/cут
84. Лечение ХСН (ФВ менее 40%)
Ингибиторы АПФ – эналаприл 10-20 мг/сут 2 раза в день (или блокаторы рецепторов к АТII - валсартан)
Бета-АБ – бисопролол 10 мг/cут
Антагонист альдостерона - сптронолактон
Диуретики – гидрохлортиазид от 25 до 100 мг/cут + спиронолактон 50 мг Сердечные гликозиды – дигоксин 0,25 мкг в сут
Антикоагулянты - гепарин 2500 ЕД 1 р в сут
85) Лечение больного острой ревматической лихорадкой:
· 1)Антибиотики: пенициллин/ампициллин/оксациллин (1,5-4 млн ЕД 10 дней) или макролиды – спирамицин ( 6 млн ЕД в два приема в течение 10 дней)
· 2 ) НП В С : д и к ло ф е н а к ( 100 м г / с у т )
При высокой активности (III степень), тяжелом первичном ревмокардите с признаками СН или признаками полисерозита показаны ГКС (преднизолон 1-1,5 мг/кг)
86) Лечение больного с ИМ, болевой приступ менее 6 часов:
· Купирование болевого приступа: морфин 1% в/в струйно в 20 мл изотонического р-ра/ нейролептоанальгезия: (1-2 мл 0,25% р-р дроперидола + 1-2 мл 0,005% р-ра фентанила в/в или в/м), нитраты
· Тромболитическая терапия: стрептокиназа (1500000 МЕ в/в втечение 30-40 мин, разведя в изотоническом растворе до объема 100 мл, вводят в два этапа), перед введением ввести нефракционный гепарин – 60 МЕ в/в, затем вводить гепарин на протяжении 48-72 ч под контролем АЧТВ, непосредственно перед началом введения стрептокиназы и сразу после ввести в/в струйно 100 мг гидрокортизона
· Антиагреганты: АСК
· В-АБ: бисопролол
87) Лечение больного с инфекционным эндокардитом протезированного клапана:
Чаще всего именно ИЭ протеза вызывают стафилококки: S.epidermidis (25-30%), S. aureus (20-25%).
(Флу)клоксациллин (12 г/день в/в в 4-6 введений 6 недель ) или оксациллин + рифампицин( 900-1200 мг в/в или per os в 2-3 введения 6 недель) + гентамицин(3 мг/кг/день в/в или в/м в 1 или 2 введения 2 недели)
+ могут применяться НПВС (индометацин 75-100 мг/сут)
При инфицировании клапанов может быть показано хирургическое вмешательство (замена клапана) при непрерывной антибиотикотерапии
88) Лечение больного АГ, осложнённой ИМ:
· Снижение массы тела
· Ограничение потребления соли
· ЛФК
· Отказ от курения и употребления алкоголя
· Нормализация режимов сна и отдыха
Согласно клиническим рекомендациям от 2013 года, для АГ осложненной ИМ рекомендуется следующая схема медикаментозной терапии:
В-АБ/Антагонисты кальция с блокаторами рецепторов AT II/ИАПФ В-АБ с Антагонистами кальция
В-АБ (Бисопролол) иАПФ (каптоприл)
Антагонисты кальция (амлодипин)
89. Лечение больного со стенокардией Принцметала. Лечение стенокардии Принцметала
1) Медикаментозное лечение:
- нитроглицерин сублингвально;
- нитраты пролонгированного действия;
- антагонисты кальция (нифедипин, верапамил, дилтиазем);
- b-АБ (при наличии обструктивных заболеваний коронарных артерий);
- малые дозы антиагрегантов (аспирина).
2) Хирургическое лечение (применяется при сочетании стенокардии Принцметала с тяжелым атеросклерозом коронарных сосудов):
- аорто-коронарное шунтирование;
- ангиопластика и стентирование коронарных артерий.
90. Классификация ХСН по Стражеско-Василенко.
· стадия I – начальная : скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся появлением одышки, сердцебиения, и утомляемости только при физической нагрузке. В покое эти явления исчезают. Гемодинамика в покое не нарушена.
· Стадия II – период А: признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно, толерантность к физической нагрузке снижена. Имеются нарушения гемодинамики в большом или малом круге кровообращения, выраженность их умеренная. Период Б: выраженные
признаки СН в покое, тяжелые гемодинамические нарушения и в большом, и в малом круге кровообращения.
· Стадия III – конечная: дистрофическая стадия с выраженными нарушениями гемодинамики, нарушением обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей.
91. Классификация ХСН по NYHA.
Выделяют 4 функциональных класса (ФК), основанных на физической работоспособности больных.
· 1 класс – нет ограничения физической активности (при наличии заболевания сердца)(более 500 м способен пройти пациент)
· 2 класс – заболевание сердца вызывает небольшое ограничение физической активности(больше 100, но меньше 500)
· 3 класс – заболевание сердца вызывает значительное ограничение физической активности(меньше 100)
· 4 класс – выполнение минимальной физической нагрузки вызывает дискомфорт.(в покое)
 |
92. Активация каких систем наблюдается при ХСН?
Основным пусковым механизмом ХСН является снижение сократительной способности миокарда и вследствие этогопадение СВ. Это приводит к ухудшению кровоснабжения органов и тканей, из-за чего активируются компенсаторные системы:
· Симпатико-адреналовая система
· РААС (из-за спазма артериол, в том числе почечных)
· Местные ренин-ангиотензиновые системы РАС (в частности в миокарде, что обуславливает прогрессирование его гипертрофии)
Также выявляется снижение содержания эндотелина в крови, увеличение содержания предсердного натрийуретического пептида (ПНП), снижение продукции оксида азота
93. ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:
Является следствием нарушения сократительной способности миокарда и уменьшения систолического и минутного объёмов крови, проявляется крайне тяжелыми клиническими синдромами:
· - Отек легких
· - Кардиогенный шок
· - Сердечная астма
· - Острая почечная недостаточность
Лечение - меры, направленные на стабилизацию АД, нормализацию сердечного ритма, купирование болевого синдрома (при инфарктах). Дальнейшая стратегия подразумевает лечение заболевания, вызвавшего недостаточность.
94. СИСТОЛИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – СН, вызванная нарушением сократимости левого желудочка (происходит снижение ФВ), может возникать из-за перегрузки сердца давлением, объемом или вследствие повреждения миокарда.
95. ПРОЯВЛЕНИЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:
· - одышка, ортопноэ, серд.астма
· - синусовая тахикардия
· - слабость
· - акроцианоз
· - легкие: притупление перкуторного звука, тахипноэ; влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы
· - сердце: появление серд.толчка, расширение границ влево, ритм галопа, шумы основного заболевания/порока
· - артериальная гипотония при тяжелой ХСН
96. ПРОЯВЛЕНИЯ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:
· - олигурия
· - жажда, анорексия, кахексия
· - цианоз с желтушным оттенком
· - трофические нарушения кожи
· - набухшие и пульсирующие шейные вены
· - гепатомегалия
· - отеки стоп, голеней, поясничной области
· - гидроторакс, гидроперикард
· - асцит
· - анасарка
97. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХСН Смотри 95+96
98. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ АСТМЫ
Приступы удушья, возникающие в горизонтальном положении (чаще в ночное время), сопровождающиеся
· - мучительным сухим кашлем
· - ортопноэ
· - цианозом (особенно носогубного треугольника)
· - бледностью
· - повышенной потливостью
· - отеком легких (появляются влажные хрипы в нижних отделах легких)
· - тахикардией
· - возбуждением
· - чувством страха смерти
99. СТАДИИ ОТЕКА ЛЕГКОГО
1. Отек гидростатический. В этом случае основной причиной состояния будет повышение гидростатического давления в малом круге кровообращения. Из-за увеличения объема циркулирующей крови проницательность капиллярных стенок повышается, жидкая составляющая крови пропотевает в альвеолы.
2. Отек мембранный. Здесь наполнение альвеол жидкостью происходит вследствие разрушения легочных сосудов. Первопричина отечности – высокая фильтрация плазмы крови, которая и становится патологической жидкостной субстанцией.
100. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО С ОТЕКОМ ЛЕГКОГО
1. Придать положение с поднятым головным концом
2. Оксигенотерапия (неинвазивная/ инвазивная – интубация и ИВЛ)
3. Петлевые диуретики – фуросемид
4. АД нормальное или повышенное (нет гипоперфузии) - вазодилататоры (нитраты)
Ад пониженное (есть гипоперфузия) – вазопрессоры (норадреналин)
5. Есть гипоперфузия - инотропные средства (добутамин, сердечные гликозиды)
6. Опиоидные анальгетики (морфин)