Сердечно-сосудистая система
Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые
выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.
Пальпация:
верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой
среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный).
Аускультация:
Тоны:
ритмичные
число сердечных сокращений - 100 уд/ в мин
первый тон нормальной звучности
второй тон нормальной звучности
дополнительные тоны не прослушиваются
шум трения перикарда не прослушивается
Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.
Артериальное давление на плечевых артериях: 120/80 мм. рт. ст.
Пищеварительная система.
Полость рта:
Язык с белым налетом, умеренно влажный.
Состояние зубов: зубы санированы.
Зев чистый, миндалины не увеличены.
Живот:
Обычной формы
Симметричен.
Участвует в акте дыхания
Пупок без видимых повреждений.
Мягкий, безболезненный.
Перкуссия:
тимпанический звук на всем протяжении.
свободной жидкости в брюшной полости нет.
Пальпация:
Поверхностная: живот безболезненный.
Симптом раздражения брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)
Глубокая:
Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, дополнительные образования не обнаружены.
Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, дополнительные образования не определяются.
Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, дополнительные образования не определяются.
Червеобразный отросток: не пальпируется.
Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.
Аускультация:
выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.
Печень и желчный пузырь.
Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова - Ортнера не подтвержден.
Пальпация:
Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.
Размеры печени по Курлову.
по правой среднеключичной линии - 9-11 см.
по передней срединной линии - 7-9 см.
по левой реберной дуге - 6-8см.
Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный, не выступает за границы печени, безболезненный.
Аускультация: шум трения брюшины не прослушивается.
Поджелудочная железа.
При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.
Селезенка: не прощупывается.
Мочевыделительная система
Количество мочи за сутки в среднем ≈ 1-1.5 л. Жалоб на болезненное мочеиспускание нет. При нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра боль не возникает - отрицательный Симптом Пастернацкого.
Почки не пальпируются.
Мочевой пузырь без особенностей.
Система половых органов: Жалоб на боли нет. Мужской тип оволосения.
Эндокринная система:
Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию. Стигм дисэмбриогенеза не выявлено.
Щитовидная железа мягкой консистенции, не увеличена, безболезненна.
Неврологический статус:
Сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.
Менингеальных симптомов не обнаружено
Стигм дисэмбриогенеза не выявлено.
Черепно-мозговые нервы
I пара. Обоняние: сохранено, запахи различает хорошо.
II. Поля зрения сохранены, снижение остроты зрения не замечено, VD=VS, цвета различает
III, IV, VI Глазные щели слева и справа равномерные. Зрачки D=S округлой формы, бинокулярное зрение, движения глазных яблок содружественны, реакция на свет сохранена.
V. Тригиминальные точки безболезненны. Чувствительность в зоне иннервации Vпары не нарушена. Жевательные мышцы с обеих сторон напрягаются равномерно.
Рефлексы сохранены: Надбровный, роговичный (корнеальный), конъюнктивиальный (дуга рефлекса проходит через V и VII нервы).
VII. Лицо симметрично, движения мимической мускулатуры симметричны
VIII. Слух сохранен, звуки различает хорошо.
IX, X. Синхронны акты глотания, дыхания, нет свисания мягкого неба, симметрично расположен язычок, небные, глоточного рефлексы сохранены, вкус пищи на задней трети языка ощущает
XI. Голову поворачивает нормально, как в правую, так и в левую стороны
XII. Язык немного отклонен вправо.
Когда устает, или нервничает, появляется дефект речи - дизартрия.
Координационные пробы выполняет хорошо
Двигательная сфера
Ограничение двигательной активности нет. Движения симметричны. Мышечный тонус хороший.
Рефлексы с рук: Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча, с сухожилия трехглавой мышцы плеча, Лучевой рефлекс
Рефлексы с ног: с сухожилия четырехглавой мышцы (коленный), Пяточный (ахиллов), вызываются хорошо.
Патологических рефлексов не выявлено.
Чувствительность
поверхностная (экстероцептивная) - болевая, температурная и тактильная;
глубокая (проприоцептивная) - мышечно-суставная, вибрационная чувствительность, чувство давления, массы тела, определение направления движения кожной складки (кинестезия); Сохранена.
Вегетативных нарушений не выявлено.
Память, внимание, сон, сохранены.
Настроение - переменчивое, хорошее сменяется тоскливым.
Интеллект сохранен.
Поведение адекватное.
Уравновешен, скромен, тревожное отношение к чужим людям.
Обоснование предварительного диагноза
Жалобы на частые головные боли, головокружение.
Исходя из анамнеза - ЧМТ в 1994 году.
тип припадков - Генерализованные припадки. Миоклонического и тонического характера.
частота припадков - многократные
Есть изменения в эмоционально волевой сфере. Настроение - переменчивое, хорошее сменяется тоскливым. На вопросы отвечает со стеснением. Интроверт. Аккуратен, вежлив, пунктуален.
На основании жалоб, анамнеза болезни и локальных данных предварительный диагноз:
Симптоматическая эпилепсия. Эпилептический синдром.
Топический диагноз: охват всего мозга.
План обследования
Общий анализ крови
Общий анализ мочи