Дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы (3βГСД) не более

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 13

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Дефицит 17α-гидроксилазы/17, 20-лиазы ( P450 c17) 1%

Дефицит оксидоредуктазы ( POR) случаев

Дефицит 21-гидроксилазы ( P450 c21) – 90-95% всех случаев

Дефицит 11 β-гидроксилазы ( P450с11) – 5% случаев

Патогенез. Дефицит каждого из ферментов стероидогенеза приводит к развитию специфических изменений, в результате отмечаются значительные различия в клинической картине.

Подавляющее число случаев ВДКН обусловлено дефицитом 21-гидроксилазы, приводящим к нарушению синтеза кортизола и альдостерона с накоплением промежуточных продуктов – 17-гидроксипрогестерона и прогестерона. По принципу обратной связи недостаточность кортизола стимулирует секрецию АКТГ. Избыточная секреция АКТГ приводит к развитию гиперплазии сетчатой зоны коры надпочечников и гиперпродукции андрогенов, так как их синтез не зависит от 21-гидроксилазы. Недостаток альдостерона вызывает активацию ренин-ангиотензиновой системы, которая частично компенсирует синдром потери соли. Минералокортикоидная недостаточность развивается только при нулевой активности 21-гидроксилазы (60% случаев). Вследствие того, что секреция альдостерона в норме невелика, достаточно минимальной активности фермента (на фоне стимулирующего действия АКТГ и активации ренин-ангиотензиновой системы) для поддержания водно-солевого баланса. Гиперандрогения обуславливает вирилизацию плодов женского пола и ложное преждевременное половое развитие у обоих полов.

Дефицит 11-гидроксилазы (гипертензионная форма ВДКН) также приводит к снижению синтеза кортизола, повышению секреции АКТГ и андрогенов, однако накопление промежуточного продукта 11-дезоксикортикостерона, обладающего минералокортикоидной активностью, вызывает задержку натрия и артериальную гипертензию.

При недостаточности 3β-гидроксистероиддегидрогеназы нарушен синтез всех групп стероидов в надпочечниках и гонадах. Дегидроэпиандростерон, накапливающийся в избытке, обладает слабой андрогенной активностью, но в периферических тканях может превращаться в более сильные андрогены (андростендион и тестостерон). Такой уровень андрогенов недостаточен для полной маскулинизации половых органов у плодов мужского пола, но избыточен для плодов женского пола, приводя к вирилизации наружных половых органов.

Рисунко 13.2. Схема стероидогенеза

Липоидная гиперплазия коры надпочечников – наиболее тяжелая форма ВДКН, так как белок StAR переносит холестерин с наружной мембраны митохондрий на внутреннюю, где осуществляется первая ферментативная реакция стероидогенеза. При дефиците протеина нарушается синтез всех стероидов в надпочечниках и гонадах, поэтому дети обоих полов имеют женский фенотип.

Клинические проявления.

При дефиците 21-гидроксилазы выделяют 3 клинические формы: простую, сольтеряющую, (вирильную) и стертую (неклассическую).

Для простой формы ВДКН характерна вирилизация наружных гениталий у девочек (рисунок 13.2) разной степени выраженности (начиная от гипертрофии клитора до урогенитального синуса); увеличение полового члена у мальчиков. Новорожденные с данной формой ВДКН рождаются, как правило, переношенными, крупными, с хорошо развитой костно-мышечной системой и гиперпигментацией (не у всех). Далее отмечается ускорение темпов физического развития и окостенения скелета. К возрасту 1-2 лет может развиться ложное преждевременное половое созревание.

Сольтеряюшая форма ВГКН возникает у 60% детей, имеющих дефицит21-гидроксилазы. Клинические проявления после рождения и в раннем неонатальном периоде аналогичны простой форме. Однако, с 1—4-й недели жизни появляются симптомы ОНН: срыгивания, рвота «фонтаном», диарея, прогрессирующая потеря массы тела, цианоз и «мраморность» кожных покровов, гипотензия, тахикардия, глухость сердечных тонов. В случае отсутствия заместительной терапии глюкокортикоидами и минералокортикоидами больные погибают в 1 - 3 месяца жизни.

Скрининг на адреногенитальны синдром

Скрининг основан на определении содержания 17 ОНП в крови, определяющегося флюороиммунометрическим методом.

1этап – родильный дом – забор крови у доношенных новорожденных производится на 4-5 день жизни, у недоношенных на – 7-14, с повторным анализом через 2 недели (берется несколько капель крови из пятки и наносится на специальную бумагу, после высушивания отправляется в лабораторию). Эту процедуру выполняют одновременно с пробой на ВГ, ВКУ, галактоземию и муковисцедоз.

11 этап – медико-генетическая лаборатория – в ней выполняют исследование концентрации 17-ОНП, проводят выборку положительных результатов, повторное тестирование в случае сомнительных данных. Для детей различного гестационного возраста используются отдельные нормативные стандарты, так как концентрация 17 ОНП у недоношенных детей выше (таблица 13.4). Через 5 дней исследование в лаборатории должно быть закончено. Сведения о положительных результатах исследования немедленно направляются в поликлинику по месту жительства ребенка или в стационар, где он находится. Ложноположительные результаты возможны при тяжелом общем соматическом состоянии, гипербилирубинемии, лечении ребенка или его матери дексаметазоном.

Таблица 13.4 Содержание 17-ОНП у новорожденных детей.

111 этап – детская поликлиника, стационар – контрольное исследование гормонов сыворотки крови, в зависимости от данных медико-генетической лаборатории:

Желательно начать обследование доношенного ребенка не позднее 14 дня жизни.

Определяется содержание калия, натрия. При наличии клинических проявлений заболевания лечение начинают не дожидаясь результатов взятых анализов. При отсутствии клинических симптомов лечение не начинают до получения результатов анализов.

Диагноз. Специфичными лабораторными критериями являются высокие уровни 17-гидроксипрогестерона, АКТГ, активности ренина плазмы и экскреции 17-КС с мочой. Электролитные нарушения характерны для сольтеряющей формы: гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалийгистия по данным ЭКГ. Также отмечается метаболический ацидоз, повышение гематокрита и гипогликемия.

Дифференциальный диагноз. Простую форму ВДКН дифференцируют с другими вари-антами преждевременного полового развития, сольтеряющую (у мальчиков) - с энтероколитами, сепсисом, пилоростенозом, кишечной непроходимостью.

Лечение. Проводят пожизненную заместительную терапию глюкокортикоидными гомонами (преднизолон). Дозу подбирают индивидуально с учетом особенностей секреции кортизола – в норме оно составляет 8-12 мг/м²хсут. При вирильной форме: доза глюкокортикоидов в пересчете на гидрокортизон составляет 10-12 мг/м²хсут, при других формах гипокртицизма как правило достаточно 8-10 мг/м²хсут. У новорожденных дозу равномерно распределяют на 3 приема. На фоне стресса (интеркуррентные заболевания, оперативные вмешательства) дозу увеличивают в 2-3 раза.

При сольтеряющей форме обязательна терапия гормонами с минералокортикоидной функцией (флудрокортизон). Дозу подбирают по активности ренина в плазме, ка правило, доза составляет 0.05-0.15 мг/сут (делиться на 2 приема).

Симптоматическая терапия включает коррекцию КОС (см раздел «тактика выполнения основных медицинских манипуляций»), электролитных нарушений, коррекцию эксикоза. Частичная компенсация электролитных нарушений происходит за счет наличия минералокортикоидной функции гидрокортизона (20 мг гидрокортизона эквивалентны 0.1 мг флудрокортизона).

На фоне лечения проводится мониторинг КОС, содержания калия и натрия сыворотки, веса больного. Гипокалемия, тенденция к алкалозу, быстрое нарастания весовой кривой будут свидетельствовать о передозировке минералокортикоидов.

Лечение надпочечникового криза представлено в разделе 13.6.1.