Этиопатогенез. Врождённый гиперпаратиреоз - редкое заболевание, причиной которого являются инактивирующие дефекты, кодирующего кальций-сенсорный рецептор.
Транзиторный гиперпаратиреоз встречается у новорождённых, матери которых перенесли тяжёлую гестационную гипокальциемию.
Избыток паратгормона приводит к усилению опосредованного влияния на всасывание кальция в слизистой оболочке кишечника, обратной реабсорбции его в дистальных канальцах почек, мобилизации кальция и фосфора из костной ткани, угнетению обратной реабсорбции фосфора, и, как следствие, - гиперкальциемии и гипофосфатемии.
Клиническая симптоматика. У новорождённых протекает стерто, в виде плохой прибавки массы тела, снижения аппетита, повышенной возбудимости и запоров.
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании выявления гиперкальциемии, гипофосфатемии и повышения концентрации паратгормона в крови.
Лечение. Цель - поддержание гомеостаза кальция – в виде снижения уровня кальция в крови: ограничивают поступление кальция с пищей, проводят внутривенную инфузию изотонических растворов в сочетании с диуретиками. При врождённом гиперпаратиреозе показана тотальная паратиреоидэктомия.
13.5 Синдром сахарного диабета.
Код МКБ 10 Е70.2 Сахарный диабет у новорожденных.
Сахарный диабет (СД) – заболевание, обусловленное дефицитом инсулина. У новорожденных встречается очень редко (1:400000) в виде транзиторной или перманентной формы.
Этиология. Перманентный СД возникает реже, чем транзиторный и обусловлен изолированной аплазией или гипоплазией β-клеток или пороком развития, в основном, вследствие мутации ряда генов. Развитие транзиторного СД у недоношенных детей связано с незрелостью β-клеток. Характерен синдром мальабсорбции вследствие нарушения энтероинсулярной оси (гуморальной взаимосвязи).
Патогенез. Вследствие дефицита инсулина глюкоза плохо утилизируется клетками, развивается гипергликемия, глюкозурия, осмотический диурез и обезвоживание. Компенсаторно активизируются процессы глюконеогенеза и липолиза, что приводит к снижению массы тела и развитию метаболического ацидоза. У новорожденных детей эксикоз развивается быстро, а кетоацидоз — поздно.
Клиническая картина.
Характерными симптомами СД являются - отсутствие прибавки массы тела или ее снижение на фоне полифагии, полидипсии и полиурии. Моча вследствие глюкозурии становится липкой, оставляет на пеленках «крахмальные» пятна. Появляются резистентные к терапии опрелости на внутренней поверхности бедер, ягодицах, вульвит у девочек и баланопостит у мальчиков.
Клинические симптомы постепенно прогрессируют в течение 2—3 недель. Впоследствии появляются симптомы эксикоза в виде сухости кожных покровов и слизистых, снижения тургора мягких тканей, западения большого родничка (однако нет олигоурии, насыщенности мочи, характерной для эксикоза при гипогалактии у матери). Следует отметить, что ввиду особенностей обмена у новорожденных, кетоацидоз и коматозные состояния при НСД достаточно редки, а степень гипергликемии может достигать 70-100 ммоль/л. В случае отсутствия инсулинотерапии, метаболический ацидоз (кетоацидоз) развивается относительно поздно (на 2-ом месяце жизни), однако, быстро прогрессирует. Кетоацидоз проявляется анорексией, срыгиваниями и рвотой, шумным токсическим дыханием, развитием комы.
Диагноз. Лабораторным критерием врожденного СД считается стойкое повышение уровня тощаковой гликемии выше 9,0 ммоль/л и постпрандиальной (через 1 ч после кормления) - выше 11,0 ммоль/л. В моче регистрируют глюкозурию более 1%. Уровни гликемии натощак 5,5-9,0 ммоль/л и после кормления 8,5-11,0 ммоль/л, чаще выявляются на ранних стадиях врожденного СД и при транзиторном диабете.
Дифференциальный диагноз. Диференцируют СД у новорожденных с транзиторной гипергликемией и глюкозурией при сепсисе, синдроме системной воспалительной реакции, при заборе крови во время инфузионной терапии растворами глюкозы, поражениями ЦНС. Глюкозурия требует исключения почечного диабета. Дифференциальная диагностика необходима с энтероколитами, синдромом мальабсорбции, хирургической патологией органов брюшной полости.
Лечение врожденного СД начинают с внутривенного микроструйного введения инсулина короткого действия (актрапид или др.) в дозе 0,05-0,1 ЕД/кг массы тела в час. В перспективе возможно будет использование ультракоротких инсулинов (Хумалога и Новорапида). В дальнейшем можно перейти на внутримышечные инъекции инсулина с интервалом в 1-4 часа. Цель лечения – достижение компенсации (уровня гликемии 3,5 - 9,0 ммоль/л). При эксикозе показана инфузионная терапия 5% раствором глюкозы. Спустя 1-3 суток переходят на подкожные инъекции инсулина с меньшей кратностью в суточной дозе — 0,3—0,5 ЕД/кг массы тела. В процессе терапии осуществляют мониторинг уровня гликемии. Кормить предпочтительно грудным молоком, либо адаптированными смесями, не содержащими глюкозу.
Прогноз. При врожденном инсулин-зависимом СД течение перманентное. Прогноз при транзиторном СД благоприятный.
13.6 Заболевания надпочечников.
Надпочечники участвуют во всех физиологических и патологических процессах. Для каждого возрастного периода характерно определенное состояние функций коркового и мозгового слоя надпочечников. Внутриутробно надпочечники плода работают в единой функциональной системе мать-плод. Эти взаимоотношения определяются не только возможностью трансплацентарного перехода материнских гормонов к плоду и их ролью в его развитии, но и тем, что ряд эндокринных органов обоих организмов вместе с плацентой составляет интегральный функциональный комплекс, ответственных за образование эстрогенов, необходимых для обеспечения нормального течения беременности и развития плода. Кора надпочечников плода определяет адаптацию новорожденного в первые дни жизни, а в последующем – ответ организма ребенка раннего возраста на вакцинацию, инфекции, оперативные вмешательства
Код МКБ 10 Е 27.4 Другая и неуточненная недостаточность коры надпочечников.
А 39.1 Синдром Уотерхауса-Фридрехсена.
P54.4 Кровоизлияние в надпочечник у новорожденных.
Надпочечниковая недостаточность (НН) – заболевание, обусловленное дефицитом гормонов коры надпочечников. В зависимости от уровня поражения выделяют первичную (надпочечниковые нарушения), вторичную (гипофизарные нарушения) и третичную (гипоталамические нарушения).
Этиология и эпидемиология недостаточности коры надпочечников у новорожденных.
Наиболее часто встречается наследственно обусловленная врожденная гиперплазия коры надпочечников. Несколько реже причинами снижения функции коры надпочечников являются: ятрогенные (после терапии глюкокортикоидами), кровоизлияния в надпочечники, врожденная гипоплазия коры надпочечников, врожденный гипопитуитаризм. Еще реже встречаются псевдогипоальдостеронизм, гипоальдостеронизм, изолированный дефицит глюкокортикоидов, неонатальная адренолейкодистрофия. Исключительно редко гипокортицизм обусловлен изолированным дефицитом АКТГ.
13.6.1 Острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауса-Фридериксена).
Этиология и патогенез. Острая надпочечниковая недостаточность (ОНН) в периоде новорожденности обусловлена развитием кровоизлияния в надпочечники в результате родовой травмы, асфиксии, геморрагической болезни новорожденных, тяжелыми повреждениями головного мозга, острыми генерализованными инфекционными процессами, могут привести к возникновению острой надпочечниковой недостаточности, как вследствие кровоизлияния в надпочечники, так и без него. Наследственные дефекты биосинтеза глюкокортикоидов или врожденная гипоплазия коры надпочечников также могут привести к развитию надпочечникового криза. Клинические проявления НН появляются только при разрушении 90% ткани железы. Деструкция ткани надпочечников приводит к развитию дефицита глюкокортикоидов (ГК), минералокортикоидов (МК) и андрогенов (А). Недостаток МК вызывает гипонатриемию, гиперкалиемию, дегидратацию и гипотонию. Нехватка ГК усугубляет водно-электролитные нарушения и обусловливает нарушения углеводного обмена и снижение активности глюконеогенеза, которые проявляются гипогликемией, снижением синтеза белка и РНК в печени, снижением активности ферментов, торможением эритро- и лейкопоэза, нарушением адаптационных механизмов при стрессе.
Клиническая картина. Симптомы ОНН неспецифичны, могут быть присущи и другим неотложным состояниям.
Гемодинамические нарушения проявляются в виде тахикардии, глухости сердечных тонов, артериальной гипотензии, нитевидного пульса, олигурии. Впоследствии артериальная гипотензия быстро прогрессирует, вплоть до сосудистого коллапса. Отмечается бледность кожных покровов, микроциркуляторные нарушения (акроцианоз, «мраморность»).
Гастроинтестинальные симптомы манифестируют с отсутствия аппетита, позднее присоединяется рвота, частый жидкий стул, приводящие к эксикозу.
Неврологические нарушения характеризуются адинамией, мышечной гипотонией, гипорефлексией, может развиваться ступор, сопор, впоследствии - кома.
При отсутствии своевременной терапии ОНН прогрессирует до развития анурии и комы. ОНН у новорожденных протекает тяжело, нередко молниеносно, летальный исход возможен в течение первых часов заболевания.
Диагностика. Со стороны клинического анализа крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофилия; биохимического – гиперкалиемия, гипогликемия. В виду скорости развития процесса, определение уровня гормонов носит ретроспективный характер (снижение уровней кортизола, АКТГ, 17-гидроксипрогестерона в крови и 17-кетостероидов в моче). Диагноз ставят на основе клинико-анамнестических данных.
Дифференциальный диагноз. Дифференцировать ОНН следует с тяжелыми инфекциями, интоксикацией, коматозными состояниями различного генеза, перитонитом.
Лечение. При подозрении на ОНН сразу же после забора крови на анализы начинают внутривенную инфузию глюкокортикоидов, изотонического раствора натрия хлорида и 10% глюкозы в соотношении 1:1. Препаратом выбора является гидрокортизона гемисукцинат (solu cortef), вводимый в дозе 10-15 мг/кг массы тела. Гидрокортизона гемисукцинат обладает слабой минералокортикоидной активностью, поэтому дополнительное введение минералокортикоидов не требуется. Внутривенное микроструйное введение продолжают в течение 1-3 суток, затем дозу глюкокортикоидов снижают на 1/3-1/2, сокращают кратность введения и постепенно переводят на пероральный прием гидрокортизона (кортизона ацетат 12-25 мг/сут в 3-4 приема). В случае использования преднизолона, в терапию добавляют минералокортикоиды (кортинеф -180-300 мкг/м2 в 1 -2 приема)
Лечение надпочечникового криза проводят на фоне постоянного мониторинга уровня электролитов, глюкозы и АД.
13.6.2. Врожденная гиперплазия коры надпочечников.
Код МКБ 10
Е 25.0 Врожденные адреногенитальные нарушения, связанные с дефицитом ферментов.
Врожденная гиперплазия коры надпочечников.
Дефицит 21-гидроксилазы.
Врожденная гиперплазия надпочечников, вызывающая потерю соли.
Е 27.2 Аддисонов криз .
Адреналовый криз.
Адренокортикальный криз.
Врожденная дисфункция (гиперплазия) коры надпочечников (ВДКН) – группа наследственных заболеваний, обусловленных дефектами ферментов стероидогенеза в надпочечниках (см. рисунок 13.2).
Этиология.. Данное заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу и представлено дефектами синтеза 6 ферментов, в соответствии с чем, выделяют 6 форм ВДКН.
Классификация
Формы ВДКН
Липоидная гиперплазия коры надпочечников (дефект белка StAR или Р450 scc)