Терапевтическое использование СРАР показано во всех случаях, когда у ребенка развиваются первые признаки дыхательных расстройств и нарастает зависимость от кислорода.

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 13

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Профилактика повреждений дыхательных путе при проведении СРАР представлена в разделе «Тактика вдения…».

В том числе СРАР применяется поле экстубации новорожденного любого гестационного возраста.

Показания к экстубации (по совокупности критериев):

· наличие самостоятельного дыхания;

· потребность в FiO₂ < 0,3; PIP < 17-18 см.водн.ст.

· отсутствие кровотечений, судорог, шока.

Показания для перевода на ИВЛ детей с РДС:

Клинические:

1. Чрезмерная работа дыхания (втяжение уступчивых мест грудной клетки, тахипноэ), даже при отсутствии гипоксемии и гиперкапни.

2. Частые (более 4 в час) или повторяющиеся глубокие (необходимость в масочной ИВЛ) приступы апноэ на фоне СРАР, не поддающиеся лечению метилксантинами.

3. Острая сердечно-сосудистая недостаточность (стойкая гипотензия, шок).

4. Генерализованные судороги.

Лабораторные:

1. Респираторный или смешанный ацидоз (РаСО₂ > 55 мм.рт.ст., рН< 7,25).

2. Рефрактерная гипоксемия (РаО₂ < 40-50 мм.рт.ст.(SаO₂<86-88%), при CPAP+6 см.вод.ст. и F_iO₂>0,4).

Критерии готовности ребенка к переводу на самостоятельное дыхание:

• стабильность показателей функционирования основных жизненно-важных систем;

• удовлетворительные и стабильные показатели КОС и газового состава крови
(РН > 7,3; РаСО₂ < 50 мм. рт. ст.; РаО₂ > 50 мм рт. ст.; SаO₂ более 90%);

• наличие адекватного самостоятельного дыхания (по дыхательному объему и частоте);

• положительная динамика клинического состояния ребенка, включая изменения рентгенологической картины легких.

Для успешной экстубации у пациентов с очень низкой и экстремально низкой массой тела рекомендуется использовать метилксантины с целью стимуляции регулярного дыхания и предотвращения апноэ:

1. Кофеин-бензоат натрия из расчета 20 мг/кг- нагрузочная и 5мг/кг- поддержи­вающая дозы.

2. Эуфиллин 6-8 мг/кг- нагрузочная и 1,5-Змг/кг- поддерживающая дозы, через 8-12 часов

В дальнейшем дополнительная оксигенотерапия осуществляется путем использования кислородной палатки, диффузной подачи кислорода.

При использовании дополнительной оксигенотерапии осуществляется мониторинг следующих показателей:

• кислотно-основного состояния (КОС) в артериаль­ной, капиллярной или венозной крови;

• SаO₂ или ТсО₂ постоянно;

• частоты сердечных сокращений (ЧСС), ЧД, артериального давле­ния (АД);

• давления в дыхательных путях;

• FiO₂;

• температуры и влажности газовой смеси;

• цвет кожного покрова;

• аускультативной картины в легких.

Для пренатальной профилактики РДС у новорождённых всем беременным со сроком гестации 24-34 нед при угрозе преждевременных родов рекомендуется проведение одного курса кортикостероидов.

Могут быть использованы две альтернативные схемы пренатальной профилактики РДС:

1. бетаметазон 12мг внутримышечно через 24 часа, всего 2 дозы на курс;

2. дексаметазон 6 мг внутримышечно через 12 часов, всего 4 дозы на курс.

Профилактическое применение кортикостероидов цкелесообразно ограничить одним курсом, так как показано, что повторные курсы дексаметазона увеличивают риск развития ПВЛ и тяжелых нервно-психических нарушений к двухлетнему возрасту.

Предпочтительнее использовать бетаметазон. Максимальный профилактический эффект при использовании бетаметазона наблюдается на 24 часа раньше, чем при использовании дексаметазщона (через 48 часов против 72 часов от начала курсового введения).

12.2 Респираторный дистресс-синдром взрослого типа

Дистресс — от английского distress — тяжелое недомогание (расстройство функции, патологическое состояние). Термин «респираторный дистресс-синдром взрослого типа (РДСВ) объединяет несколько разнородных по этиологии и патогенезу состояний, клинически характеризующихся рефрактерной гипоксемией, не устраняемой при гипероксической пробе. Предпочтительнее пользоваться термином «синдром дыхательных расстройств взрослого типа» (СДРвт), так как узловым звеном патогенеза этого синд­рома является дефицит сурфактанта.

(Шифр по МКБ 10 – J 80 – класс: Болезни органов дыхания. Другие респираторные болезни, поражающие главным образом интерстициальную ткань)

Этиология

В зарубежной литературе существует 20 синонимов РДСВ (шоковое легкое, синдром белых легких, синдром плотных легких, некардиогенный отек легких, микроэмболический синдром, взрослая болезнь гиалиновых мембран и др.). Подчеркивается, что этиологическими факторами могут быть факторы, вы­зывающие «системный воспалительный ответ» и со­провождающиеся выделением избытка провоспалительных цитокинов, — сепсис, декомпенсированный ДВС-синдром, шок любой этиологии, легочные инфекции, баротравма и/или волюмотравма легких, гипероксия, аспирация желудочного со­держимого, ингаляция токсических веществ, эмболии воздухом, жирами, радиа­ционный пневмонит, ожоги, диабетический кетоацидоз, системный васкулит.

Патогенез

Из-за повреждения альвеолярно-капиллярной мембраны с повы­шенной проницаемостью легочных капилляров и отеком легких, накоплением в паренхиме большого количества лейкоцитов, белки плазмы крови больного с провоспалительной гиперцитокинемией, проникшие в альвеолы, инактивируют сурфактант.

Предполагают, что лейкоциты (нейтрофилы) играют центральную роль в механизме развития РДСВ, яв­ляясь источником избытка перекисных радикалов, метаболитов арахидоновой кислоты, протеолитических лизосомальных ферментов, которые повреждают альвеолярно-капиллярную мембрану, вызывают воспаление, инактивируют сурфак­тант и ингибируют его синтез.

В отличие от РДС новорожденных, при взрослом типе РДС имеет место вторичный дефицит сурфактанта в основном вследствие его разрушения и нарушения выброса, хотя количество пневмоцитов II типа у таких больных повышено. РДСВ может прерваться на лю­бой стадии, но при тяжелом течении возможно нарушение архитектоники ацинуса, развитие альвеолярного фиброза, хронической бронхолегочной бо­лезни по типу бронхолегочной дисплазии.

К вторичному дефициту сурфактанта предрасположены дети с ВУИ, а также де­ти, у которых тяжелая асфиксия в родах развилась на фоне хронической внутриу­тробной гипоксии.

Отдельными звеньями патогенеза РДСВ могут быть:

• «системный воспалительный ответ» организма с избытком провоспалитель­ных цитокинов («цитокиновый шторм»);

• длительная гипоксия с ишемией легочной ткани;

• нерациональные режимы ИВЛ (волюмотравма и баротравма, повреждающие пневмоциты II

• типа,что приводит к ингибированию синтеза сурфактанта);

• активация эндотелиальных клеток легочных микрососудов с ростом их адге­зивной

способности и повышение проницаемости капилляров легких под влиянием «цитокинового шторма»;

• расстройства микроциркуляции из-за нарушений реологических свойств крови

(сладжсиндром), микротромбозов на фоне гиперпродукции тромбоксана А₂, фактора активации тромбоцитов, лейкотриенов, фактора роста тромбоцитов и дефицита простациклина;

• адгезия активированных нейтрофилов к активированным легочным эндотелиоцитам как

инициирующий момент острого воспаления с развитием отека легких, снижением остаточной функциональной емкости легких и статичес­кой растяжимости легочной ткани;

• накопление токсических продуктов перекисного окисления липидов;

• шунтирование крови справа налево, синдром персистирующей фетальной циркуляции из-за повышенного давления в малом круге;

• тяжелый метаболический ацидоз, повреждающий легкие;

• накопление токсических продуктов обмена, образующихся при гипоксии;

• перегрузка легких переливаемой жидкостью («влажные легкие»);

• осаждение чужеродных частиц из переливаемой жидкости в легких;

• интерстициальный фиброз и склероз;

• иммунодефицитное состояние.

Клиническая картина.

• стойкая гипоксемия с низкой реакцией на дыхание кислородно-воздушной смесью, с зависимостью ребенка от высоких концентраций вдыхаемого кислорода (Fio₂ длительно >0,3—0,4) при отсутствии у него какой-либо верифицированной патологии сердечно-сосудистой системы

• одышка с участием вспо­могательной мускулатуры в акте дыхания, возбуждение, беспокойство, тремор, судорожная готовность или судороги, тахикардия с некоторым приглушением тонов сердца и отчетливым систолическим шумом, склонность к отечности, олигурии, повышению артериального давления

• в дальнейшем отмечается прогрессивно нарастающая дыхательная недостаточность (развиваются бледность кожных покровов с мраморным рисунком, распространенный цианоз, стонущее дыхание, выраженное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания), что требует «ужесточения» параметров вентиляции

• аускультативно выслушиваются разнообразные диффузные хрипы, в том числе крепитирующие, незвучные мелкопузырчатые, среднепузырчатые, высокие и низкие сухие на вдохе и выдохе, что создает картину бронхиальной обструкции, отека и застоя в легких

• признаки синдрома гипервозбудимости у ребенка сочетаются с периодами вялости, снижения мышечного тонуса, артериальной гипотонии

• в последующем нарастают явления вялости, вплоть до развития комы, появляются сердечная недостаточность и ишемические изменения в сердце при электрокардиографическом исследовании, стойкая легочная гипертензия, гиповолемия, снижение артериального давления, геморрагический синдром (кожные геморрагии, желудочно-кишечные и легочные кровотечения), полиорганная недостаточность с олигурией или анури­ей.

Тяжесть дыхательных расстройств на ранних этапах у таких детей можно опре­делить при помощи шкалы Даунса (таблица 12.5)

Таблица 12.5. Модифицированная шкала Downes (1968) для оценки тяжести РДСН у доношенных новорожденных

Интерпретация оценки: 3-4 балла – легкая тяжесть РДС; 5-6 баллов – средняя тяжесть РДС; >>6 баллов – тяжелый РДС

Рентгенологически в начале обнаруживаются признаки интерстициального и альвеолярного отека легких (расширение сосудистого рисунка с отеком междолевой плевры и очаговоподобные тени — «пушистые легкие», сегментарные и долевые отеки, «воздушная бронхограмма»). Однако через несколько часов или сутки на рентгенограмме грудной клетки появляются диффузные изменения, подобные изменениям при РДСН. У части выживших детей далее развиваются резкое усиление рисунка корня легкого, грубое неравномерное снижение прозрачности легочных полей с одновременным наличием «воздушной бронхограммы», тяжистые тени, свидетельствующие о фиброзе легких.

Лечение

Учитывая роль ятрогенных факторов в развитии РДС взрослого типа, принципиально важно при оказании помощи детям, родившимся в асфиксии, тщательно осуществлять контроль рациональности инфузионной терапии, газового состава крови, гемодинамики, параметров ИВЛ.

При развившемся РДС взрослого типа проводится симптоматическая терапия, применение экзогенных сурфактантов не эффективно.

Прогноз. Обратное развитие РДС взрослого типа и выздоровление возможно на любой стадии. Однако при развитии стадии тяжелых физиологических аномалий — интерстициального фиброза, то летальность может доходить до 50%.

12.3 Транзиторное тахипноэ новорожденных.

Преходящее тахипноэ новорожденных (синонимы: синдром «влажных легких», синдром задержки резорбции фетальной жидкости) – заболевание, возникающее в первые часы после рождения и характеризующееся транзиторным отеком легких, связанным с задержкой резорбции фетальной жидкости.

Эпидемиология. Заболевание встречается у 1% новорожденных. Данное состояние может возникать как у доношенных, так и у недоношенных детей.

Код по МКБ 10: Р22.1

Этиология. Развитие заболевания связано с нарушением механизма клиренса фетальной жидкости (при экстравагинальном родоразрешении без начала родовой деятельности, перегрузке жидкостью и др.).

Факторы риска развития заболевания:

• - кесарево сечение;

• - преждевременные роды;

• - мужской пол новорожденного;

• - астма у матери;

• - быстрые роды.

Патогенез. Процесс клиренса фетальной жидкости из легких начинается за 2-3 дня до начала родовой деятельности.До и во время вагинальных родов из лёгких удаляется примерно 2/3 находящейся там фетальной жидкости. Кроме того, происходит перестройка функции лёгочного эпителия: прекращается секреция хлорид-ионов и в результате активации натриевых каналов и действия Na⁺, К⁺-АТФазы начина­ется адсорбция натрия и жидкости. В дополнение к этому за счёт низкого содержания белков жидкость легко переходит из альвеолярного в интерстициальное пространство и далее в лимфатическую систему.

При нарушении нормального физиологического механизма клиренса фетальной жидкости интерстициальное лёгочное пространство у новорождённого переполняется. В результате снижается растяжимость лёгких, сохраняется частичная обструкция мелких дыхательных путей. Функциональная остаточная ёмкость может быть при этом сниженной или нормальной. За счёт пониженной растяжимости уменьшается дыхательный объём и компенсаторно повышается частота дыхания. Возможно развитие умеренной гипоксемии и ацидоза.

Клиническая картина

В первые 2-6 ч после рождения появляются:

• тахипноэ (60-120 в 1 мин);

• втяжения податливых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, экспи­раторное «хрюканье»;

• цианоз при дыхании воздухом;

• хрипы в лёгких (не всегда).

Обычно преходящее тахипноэ новорождённых протекает благоприятно. При неосложнённом течении тахипноэ рентгенологические изменения исчезают обычно через 24-72 ч.

Диагностика. Диагноз ставится на основании анамнеза, клинической картины и данных рент­генологического обследования.

На рентгенограмме органов грудной клетки появляется усиление бронхососудистого рисунка, может быть подчёркнута междолевая плевра. Часто отмечают воздушную бронхограмму и увеличенную тень сердца (см рис. 12.2).

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, сопровождающимися дыхательными нарушениями, возникающими сразу после рождения: РДС, врождённой пневмонией, синдромом аспирации мекония, пороком сердца.

Лечение: Немедикаментозное лечение: Потребность в дополнительном кислороде наибольшая в начале заболевания, однако редко требуется fiO₂ >0,4. При нарастании дыхательных расстройств (>3 баллов по шкале Даунса) рекомендуется применение метода СРАР.

Медикаментозное лечение: Специфической медикаментозной терапии не существует, при ТТН проводится симптоматическое лечение.

При проведении инфузионной терапии в первые 48 ч лучше ограничить объем вводимой жидкости до 60 мл/кг в сутки. ЭП начинают при снижении ЧДД ниже 60 в минуту.

Прогноз. При данном заболевании прогноз для жизни и здоровья благоприятный.

12.4. Синдром аспирации мекония.

Синдром аспирации мекония (САМ (синонимы: неонатальная аспирация мекония)) - тяжёлое расстройство дыхания у новорождённых детей, вызванное попаданием мекония в нижние дыхательные пути.

Код по МКБ 10 Р24 Неонатальные аспирационные синдромы

Эпидемиология: До 37 недель гестации риск появления мекония в околоплодных водах составляет менее 2%, при доношенной беременности - от 5 до 10%; при переношенной беременности (гестационный возраст более 42 нед) риск увеличивается до 44%.

По данным разных авторов, частота развития САМ колеблется от 1 до 5% всех рождённых живыми детей (в среднем, около 1,3%). При этом около половины новорождённых с САМ нуждаются в ИВЛ.

Профилактика: Антенатальная профилактика САМ заключается в своевременной диагностике и лечении внутриутробной гипоксии плода, предупреждении перенашивания беременности, оптимизации техники родоразрешения. С целью профилактики аспирации и развития тяжёлых осложнений при антенатальном выявлении мекония в околоплодных водах в некоторых акушерских стационарах используется метод амниоинфузии. Постнатальная профилактика САМ заключается в оптимизации методов первичной реанимации в родильном зале.

Этиология: Внутриутробная гипоксия плода и действие других неблагоприятных факторов могут вызвать усиление перистальтики кишечника, расслабление наружного анального сфинктера, отхождение мекония и попадание его в околоплодную жидкость.

Патогенез: В результате преждевременных глубоких «вдохов» мекониальные околоплодные воды попадают в дыхательные пути. Внутриутробная и интранатальная аспирация мекония характеризуется четырьмя основными эффектами: 1.обструкцией дыхательных путей, 2.снижением активности сурфактанта, 3.спазмом лёгочных сосудов и 4.бронхопневмонией, развивающейся в первые 48 ч жизни.

Частичная закупорка мелких дыхательных путей, а также клапанный механизм обструкции обусловливает перерастяжение альвеол, образование «воздушных ловушек» и эмфиземы. На фоне усиленного дыхания и неравномерной вентиляции может произойти разрыв альвеол и утечка воздуха из лёгких. При полной обструкции происходит коллабирование участков лёгкого с образованием субсегментарных ателектазов.

Неравномерная вентиляция, нарушение вентиляционно-перфузионных отношений приводят к развитию гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза. Развивается выраженный спазм легочных сосудов, что вызывает вторичную легочную гипертензию, усиливается шунтирование крови через ОАП и овальное окно. При этом величина венозной примеси может достигать 70-80%.

Из-за присутствия в меконии солей желчных кислот и активных протеолитических ферментов происходит химическое повреждение бронхиального и альвеолярного эпителия, что создает предпосылки для инфекционного воспаления и развития трахеобронхита и пневмонии.

Развитию заболевания способствует перенашивание беременности в анамнезе, длительная медикаментозная родостимуляция (>3ч), наличие большого количества мекония в амниотических водах, оценка по шкале Апгар <7 баллов через 5 мин после рождения.

Диагностика: Для синдрома аспирации мекония характерно раннее (в течение 2 ч после рождения) появление симптомов дыхательной недостаточности (тахипноэ, раздувание крыльев носа, втяжения уступчивых мест грудной клетки, цианоз). На фоне развития эмфиземы легких отмечается увеличение передне-заднего размера грудной клетки.

При перкуссии выявляют участки притупления, чередующиеся с коробочным звуком. Выслушивается ослабленное или жёсткое дыхание с большим количеством проводных и крепитирующих хрипов. Выдох удлинён. Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум. Из-за нарушения периферического кровотока кожные покровы приобретают мраморный цвет, могут появиться отёки.

При анализе КОС и газов крови обычно выявляют резко выраженную гипоксемию и смешанный ацидоз.

Для рентгенологической картины лёгких характерно наличие инфильтрации корней с веерообразными областями ателектазов и эмфизематозными участками. Нередко можно обнаружить уплощение купола диафрагмы и расширение тени средостения. Плевральный выпот отмечается примерно у 30% новорождённых с САМ.

Дифференциальный диагноз: Дифференциальную диагностику проводят с РДС, персистирующей лёгочной гипертензией, вызванной тяжёлой асфиксией и сепсисом, при состоянии средней тяжести – с транзиторным тахипноэ новорождённых.

Лечение: После родов оценивают активность ребёнка. Если новорождённый не имеет признаков депрессии (хороший мышечный тонус, глубокое дыхание, ЧСС >100/мин), то интубацию трахеи и санацию трахеобронхиального дерева не проводят, а сразу переходит к первичному туалету новорождённых.

При наличии выраженной дыхательной недостаточности (см. Шкалу Даунса), ребёнка интубируют, до начала вентиляции проводят санацию трахео-бронхеального дерева (без использования физ.раствора, для предупреждения более глубокой аспирации) (см раздел «Асфиксия нвоорожденных»).

В отделении реанимации новорожденным с САМ проводится оксигенотерапия, целью которой является поддержание р_аО₂ в пределах 60-90 мм.рт.ст. (SaO₂ 94-98%), поскольку гипоксемия ведет к развитию легочной гипертензии. Потенциальная токсичность кислорода при лечении таких больных не рассматривается.

В большинстве случаев дети с САМ требуют оксигенотерапии путем ИВЛ.

Показания к ИВЛ:

• рефрактерная гипоксемия - р_а0₂ <50, при f_iO₂ > 0,9

• респираторный ацидоз - р_аСО₂ >60, рН <7,2.

Стартовые параметры: RV - 40-60 в мин, PIP - 25-30 см вод.ст., Ti - 0,3-0,35 с;

PEEP +4-5 см вод.ст., fiO₂ - 0,8-1,0.

Цель ИВЛ: в первые 24-48 ч - контролируемая ИВЛ с поддержанием умеренной гипокапнии (р_аСО₂- 30-35 мм рт.ст.) и удовлетворительной оксигенации (р_а0₂ 60 90 мм рт.ст.). Однако, следует помнить, что выраженная гипокапния (р_аСО₂ <30 мм рт.ст.) потенциально опасна для новорождённых и может привести к усилению церебральных расстройств, обусловленных перинатальной гипоксией.

С 3-4-х суток при улучшении состояния ребёнка переводят на вспомогательные режимы вентиляции.

При возникновении пневмоторакса предпочтительнее проведение высокочастотной осцилляторной ИВЛ.

Для уменьшения потребления кислорода и исключения работы дыхания в отделении интенсивной терапии обеспечивают глубокую седацию и миорелаксацию (промедол: доза насыщения- 0,5мг/кг, поддерживающая- 20-80 мкг/(кгхч); фентанил: доза насыщения 5-8мкг/кг, поддерживающая доза- 1-5мкг/(кгхч), панкурония бромид - 0,1 мг/кг).

Учитывая высокую вероятность развития пневмонии, детям с клиническими признаками САМ назначают антибиотики широкого спектра действия. В дальнейшем антибактериальная терапия осуществляется в соответствии с данными бактериологического исследования и характером течения трахеобронхита и пневмонии.

Достоверные данные об эффективности заместительной сурфактантной терапии у новорождённых с САМ отсутствуют.

После оказания помощи в родильном зале дальнейшие медицинские мероприятия проводят в соответствии с действующим протоколом первичных и реанимационных мероприятий.

Примерно, у 20% детей с САМ развивается персистирующая лёгочная гипертензия, у 15-33% - синдром утечки воздуха.

Прогноз жизни и здоровья ребёнка во многом зависит от тяжести состояния при рождении, качества первичных реанимационных мероприятий и уровня интенсивной терапии в первые 48 ч жизни. По разным источникам летальность при САМ составляет от 4 до 19%. Поскольку практически все дети, аспирировавшие меконий, переносят тяжелую перинатальную гипоксию, у них высока вероятность развития неврологических нарушений.

12.5 Врожденные и неонатальные пневмонии.

Пневмония - острое инфекционное заболевание, вызванное микроорганизмами различной, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов лёгких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном или инструментальном исследовании, и различной степени выраженности симптомами системного воспаления.

Поскольку, согласно определению экспертов ВОЗ, госпитальная пневмония - это заболевание, развившееся через 48 ч и позднее после госпитализации, то при выявле­нии пневмонии у новорождённых, находящихся в условиях акушерского или педиатрического стационара, в возрасте старше двух суток жизни достаточно трудно провести дифференциальный диагноз между врождённой и нозокомиальной пневмонией.

Код по МКБ-10 Р23 Врожденные пневмонии

Пневмонии, регистрируемые в перинатальном периоде, обозначают термином «врождённая пневмония». Под этим термином понимают инфекционную пневмонию, развившуюся внутриутробно или при рождении. Для статистического учета врождённой пневмонии используются код МКБ-10 - Р23 (Класс XVI «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде»). В зависимости от этиологии врождённой пневмонии, отдельно регистрируют:

Р23.0. Вирусная врождённая пневмония.

Р23.1. Врождённая пневмония, вызванная хламидиями.

Р23.2. Врождённая пневмония, вызванная стафилококком.

Р23.3. Врождённая пневмония, вызванная стрептококком группы В.

Р23.4. Врождённая пневмония, вызванная кишечной палочкой (Escherihia coli).

Р23.5. Врождённая пневмония, вызванная Pseudomonas.

Р23.6. Врождённая пневмония, вызванная другими бактериальными агентами.

Р23.8. Врождённая пневмония, вызванная другими возбудителями.

Р23.9. Врождённая пневмония неуточнённая.

Реже врождённую пневмонию вызывают вирус краснухи, простого герпеса, цитомегаловирус (ЦМВ), а также заболевание может быть проявлением врож­дённого туберкулёза, токсоплазмоза, листериоза, малярии и кандидоза, тогда оно регистрируется под кодом соответствующих врождённых инфекций (Р35, Р37). Пневмония, связанная с ранним врождённым сифилисом - под кодом А50.

Термин «неонатальная пневмония» более ёмкий и объединяет врождённые (Р23), аспирационные (Р24) и приобретённые, в том числе нозокомиальные пневмонии. Последние, в соответствие с МКБ-10, классифицируются по этиологи­ческому принципу; для их статистического учета используются коды с буквенным обозначением «J» (Класс X «Болезни органов дыхания»).

Эпидемиология

Заболеваемость пневмонией составляет около 1% среди доношенных и около 10% среди недоношенных детей. У новорождённых, находящихся в отделении реанимации на ИВЛ, заболеваемость нозокомиальной пневмонией варьирует в широких пределах и может достигать 40%.

Классификация

• по времени возникновения относительно рождения ребенка: внутриутробная, возникновение которой происходит в анте- или интранатальном периодах и клинически выявляемая в первые 72 часа после рождения и постнатальная , формирование которых происходит в последующие дни первого месяца жизни (ранняя неонатальная - реализуется в течение 4-7 дней после рождения и поздняя неонатальная - реализуется после 7 суток); но данное разделение несколько условно, так как внутриутробная инфекция может проявиться позже первых 72 часов жизни, а постнатальная – в более ранние сроки.

А также в соответствии со следующими критериями:

• по этиологическому принципу: вирусная, бактериальная, паразитарная, гриб­ковая, смешанная;

• по распространённости процесса: очаговая, сегментарная, долевая, односто­ронняя, двухсторонняя;

• по тяжести: легкое, средней тяжести и тяжелое (определяется с учетом локальных проявлений и выраженности токсикоза);

• по длительности течения: острое (в пределах 1-1,5 мес.), подострое (1,5-3 мес.) и затяжное, рецидивирующее

Профилактика врождённой пневмоний заключается в своевременном выявле­нии и лечении инфекционных заболеваний у матери во время беременности. Успех в предотвращении нозокомиальной пневмонии зависит от строгого соблюдения санитарно-эпидемического режима, использовании одноразового расходного материала, оптимизации работы среднего медперсонала и сокращении случаев необоснованного эмпирического назначения антибиотиков.

Этиология. Развитию пневмоний у новорождённых способствует большое количество неблагоприятных факторов, действующих на организм плода в антенатальном, интранатальном и постнатальном периодах. Пневмония у новорождённого может быть как первичным заболеванием, так и одним из очагов сепсиса или генерализо­ванной вирусной инфекции. Непосредственными этиологическими агентами пневмонии могут быть различные бактерии, вирусы, грибы.

Среди возбудителей врождённой пневмонии преобладают микроорганиз­мы, выделяемые из урогенитальных путей матери, такие как кишечная палочка, протей, стрептококк группы В, мико- и уреаплазмы, грибы рода Candida и листерии.

В этиологии неонатальных пневмоний в последние годы наряду со стафилококками увеличился удельный вес грамотрицательной флоры, преимущественно у новорождённых в процессе лечения в условиях ОРИТН, особенно на фоне проведения ИВЛ и в отделениях патологии новорожденных. В этом случае возбудителем чаще всего бывает госпитальная микрофлора (метициллин-резистентные штаммы ста­филококка, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp, Serracia, грибы и др.). Заражение может происходить аэрогенным и гематогенным путем в результате нарушения санитарно-эпидемиологического режима персоналом при работе с венозными и артериальными линиями, обслуживании внешнего контура аппарата ИВЛ, недостаточно тщательном уходе за верхними дыхательными путями ребёнка.

К факторам риска развития врождённой пневмонии относят:

• инфекционно-воспалительные заболевания у матери (острые респираторные вирусные инфекции во время беременности, хронические воспалительные гинекологические заболевания, хронические воспалительные заболевания почек);

• осложнения беременности (длительно сохраняющаяся угроза прерыва­ния, истмико-цервикальная недостаточность с наложением швов на шейку матки, гиперандрогения и антифосфолипидный синдром и длительная гормональная терапия в связи с этими заболеваниями);

• преждевременное излитие околоплодных вод с длительным (более 12 ч) безводным промежутком;

• недоношенность и ЗВУР плода;

• осложнённое течение беременности, приводящее к хронической гипоксии плода;

• тяжёлая асфиксия в родах.

Патогенез. Инфекционный агент может попадать в лёгкие плода и новорождённого гематогенным путём (трансплацентарно) или при аспирации инфицированных околоплодных вод. В постнатальном периоде присоединяется аэрогенный путь заражения при сохранении возможности гематогенного пути (из других очагов инфекции или при транслокации бактерий из кишечника).

В патогенезе пневмоний недоношенных новорождённых большую роль играют несовершенство центральной регуляции дыхания, незрелость лёгочной ткани, недостаточная бактерицидная активность сурфактанта. Все это обуславливает повышенную воспри­имчивость недоношенных детей к развитию пневмонии.

Инфекционные (преимущественно бактериальные) агенты, поражая альвео­лярную мембрану и интерстициальное пространство лёгких, вызывают развитие триады признаков; формирование гиалиновых мембран (особенно характерно для стрептококков группы В), гнойное воспаление и интерстициальный отёк. В результате этих процессов развивается дыхательная недостаточность, сопро­вождающаяся гипоксемией, гиперкапнией и ацидозом. Тяжёлые вторичные метаболические нарушения и выраженный инфекционный токсикоз при пнев­монии у новорождённого нередко становятся причиной развития полиорганной недостаточности.

Клиническая картина

Пневмония у доношенных новорожденных как правило клинически выявляется с появления симптомов инфекционного токсикоза (нарушение микроциркуляции, бледность или сероватый цвет кожных покровов, гипотермия или однократный подъем температуры, увеличение размеров печении и селезёнки, большая потеря массы тела (более 2% в сутки), отмечается плохое сосание и/или плохое усвоение энтерального питания; снижение рефлексов и мышечного тонуса; артериальная гипотензия). Дыхательная недостаточность (тахипноэ, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, западение грудной клетки на вдохе) возникает параллельно или отсрочено после появления симптомов интоксикации.

Со стороны органов дыхания наблюдается вздутие передне-верхних отделов грудной клетки, повышение ее регидности, укорочение перкуторного звука или мозаичность с чередованием участков притупления и тимпанита, ослабленное дыхание с наличием стойких разнокалиберных влажных хрипов, появление гнойного отделяемого из дыхательных путей (в результате развития гнойного трахеобронхита). Данные изменения будут сопровождаться гипоксемией, гиперкапнией.

При аускультации также отмечаются аритмия с частотой сердечных сокращений 160-100в мин., глухость тонов сердца.

Особенности клинической картины пневмонии у недоношенных:

У недоношенных детей одним из первых признаков начинающейся пневмонии могут быть приступы вторичной асфиксии или цианоза, развитие паралитического илеуса. Подъемы температуры у недоношенных детей не превышают субфебрильных цифр, им больше свойственна гипотермия при развитии заболевания. Нарушения процессов обмена, сопровождающие развитие пневмонии у новорожденных детей, наиболее рано развиваются у недоношенных. У них наблюдается склонность к гипо- и гипергликемии вследствие низкой толерантности к глюкозе, гипопротеинемия, азотемия, нарушения электролитного баланса. По данным клинического анализа крови может отмечаться лейкопения и нейтропения. Также для недоношенных характерно волнообразное, затяжное течение пневмонии.

Пневмонии у недоношенных нередко протекают с осложнениями, такими как сепсис, менингит; требуют проведения длительной респираторной терапии в помощью ИВЛ, что в дальнейшем обуславливает развитие у таких детей бронхолегочной дисплазии.

Диагностика:

• Ренгенологическое исследование органов грудной клетки: для уточнения характера воспалительного процесса в ранней стадии необходимо выполнение серии из 2-3 снимков с интервалом в 24-72 ч до момента стабилизации состояния. У новорожденных определяется, как правило, двустороннее поражение легких, появление очаговых теней различной величины, которые сочетаются с усилением бронхо-сосудистого рисунка, расширением корней легких, иногда наличием участков повышенной прозрачности в нижнелатеральных отделах (преимущественно у доношенных детей) (см. рисунки 12.3 и 12.4). В 20-30% случаев на рентгенограмме лёгких, выполненной до конца 1-х суток жизни, может не выявляться характерных изменений.

• Выявление в течение первых 72 ч очаговых или инфильтративных теней на рентгенограмме лёгких в случаях подтверждённой путём ларингоскопии аспирации мекония, крови или молока служит основанием для постановки диагноза аспирационной пневмонии.

• Отсроченное (более 72 ч после рождения или от момента постнатальной аспи­рации молока или крови) выявление очаговых и/или инфильтративных теней на рентгенограмме лёгких с высокой вероятностью свидетельствует о развитии нозокомиальной пневмонии.

• При подозрении на пневмонию проводят исследования следующих показателей:

-определение КОС и газов крови (для выявления ацидоза, гипоксии, гиперкапнии);

-определение электролитов и глюкозы в крови;

-клинический анализ крови с подсчётом тромбоцитов (при подозрении на
врождённую пневмонию обязательно проведение анализа в динамике на 1-е и 2-е сутки жизни, с последующим регулярным контролем крови через 48-96 ч до момента стабилизации состояния) у недоношенных новорожденных может отмечаться лейкопения и/или нейтропения;

-посев крови, бактериологическое исследование мазка из типичных локусов с определением чувствительности к антибиотикам;

-скрининг на ВУИ (при подозрении на них).

• Также рекомендуется контролировать состояние с помощью ряда дополнитель­ных исследований:

-УЗИ головного мозга и внутренних органов;

-допплерометрическое исследование центральной и регионарной гемодинами­ки в случаях проведения ИВЛ;

-неинвазивный мониторинг основных показателей, особенно у больных, тре­бующих респираторной поддержки: ЧСС, АД, температуры тела.

Для подтверждения диагноза используются две группы диагностических крите­риев: основные и вспомогательные. Диагноз врождённой пневмонии может быть подтверждён, если выявлен хотя бы один основной или три (и более) вспомога­тельных диагностических признака.

Основные:

• очаговые и/или инфильтративные тени на рентгенограмме;

• высев из родовых путей матери и дыхательных путей или крови ребёнка иден­тичной флоры;

• наличие пневмонии по данным патологоанатомического исследования, в слу­чае смерти ребёнка до конца 3-х суток жизни.

Вспомогательные:

• лейкоцитоз выше 21х10⁹/л, палочкоядерные - более 11% (анализ крови взят в 1 сутки жизни);

• отрицательная динамика в анализе крови на 2-е сутки жизни;

• положительный прокальцитониновый тест (в первые 48 ч жизни не показателен) и/или повы­шение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови в первые 72 ч жизни;

• наличие гнойной мокроты при первой интубации ребёнка в 1-3-и сутки жизни (должно быть подтверждено результатом микроскопии мазка);

• усиление бронхо-сосудистого рисунка и/или локальное понижение прозрач­ности на рентгенограмме;

• жидкость в плевральных полостях, по данным УЗИ или рентгенографического исследования, с 1-х суток жизни (при отсутствии ГБН);

• увеличение печени в 1-е сутки жизни больше 2,5 см по правой среднеключичной линии (>2 см у детей с массой тела менее 1500 г) или пальпируемая селезенка (при отсутствии ГБН);

• тромбоцитопения <170х10⁹/л;

• наличие других гнойно-воспалительных заболеваний в первые трое суток жизни;

• содержание IgM в пуповинной крови >21 мг%;

• воспалительные изменения в плаценте, обнаруженные при гистологическом исследовании.

Лечение пневмонии включает в себя комплекс мероприятий, направленных на создание оптимальных условий выхаживания (комфортный микроклимат), коррекцию дыхательных нарушений, воздействие на этиологический фактор и ключевые звенья патогенеза.

Ведущее место в терапии пневмонии занимает антибактериальная терапия. Первый курс назначается эмпирически (см.таблицу 12.6). Дальнейшая антибактериальная терапия назначается по результатам определения микроэкологического статуса (зева или трахеи) с определением чувствительности возбудителя (дозы препарат.приложение).

Таблица 12.6. Эмпирическая антибактериальная терапия пневмонии у новорожденных (Национальное руководство по неонатологии (2007г.)

• Иммунокоррегирующая терапия показана при тяжёлом течении пневмонии. При этом используются иммуноглобулины для внутривенного введения (см.приложение1.4).

• В условиях активной антибактериальной терапии имеет защита и восстановление нормальной микрофлоры кишечника путем применения препаратов пробиотиков (бифидумбактерин, линекс, примадофилус)

• Лечение ДН проводится путем использования кислородотерапии (с помощью маски, палатки, CPAP). В тяжелых случаях применяется ИВЛ.

• Проведение детоксикационной инфузионной терапии (используются препараты глюкозы 10%, гидрокарбоната натрия 4%, физиологический раствор, раствор калия хлорида)*.

• Проводится симптоматическая терапия.

• Не менее важным является создание адекватного режима окружающей среды: поддержание адекватных температуры, влажности в палате/кувезе, энергетически корректное энтеральное питание (с применением зондового энтерального кормления, с целью ограничения физической нагрузки), при необходимости используется частичное парентеральное питание.

*Объем инфузионной терапии складывается из объема суточной физиологической потребности в жидкости + объема текущих патологических потерь жидкости + объема дефицита жидкости – объем энтерального питания.

Восполнение патологических потерь жидкости новорожденным проводится из расчета:

• При гипертермии – на каждый 1⁰С выше 38⁰С добавляют 10 мл/кг/сут жидкости

• При тахипноэ – при частоте дыхания более 40 в минуту на каждые 20 дыхательных движений сверх нормы добавляют 15 мл/кг/сут жидкости

• При рвоте, обильных срыгиваниях добавляют 20 мл/кг/сут жидкости

Исход: Летальность при врождённой пневмонии составляет 5-10%. При выздоров­лении доношенных детей, перенесших врождённую бактериальную пневмонию, отдаленный прогноз, как правило, благоприятный. У глубоко недоношенных детей бактериальная и микоплазменная пневмония повышают риск развития бронхолёгочной дисплазии. Летальность при нозокомиальной пневмонии зави­сит от преморбидного фона и степени морфо-функциональной зрелости ребёнка. Развитие госпитальной инфекции в условиях отделения интенсивной терапии ухудшает исход и прогноз основного заболевания.

12.6. Бронхолегочная дисплазия.

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) – полиэтиологическое хроническое заболевание морфологически незрелых легких, развивающееся у новорожденных, главным образом глубоко недоношенных детей, в результате интенсивной терапии респираторного дистресс-синдрома и/или пневмонии. Протекает с преимущественным поражением бронхиол и паренхимы легких, развитием эмфиземы, фиброза и/или нарушением репликации альвеол. Проявляется зависимостью от кислорода в возрасте 28 суток жизни и старше, бронхообструктивным синдромом и симптомами дыхательной недостаточности. Характеризуется специфичными рентгенографическими изменениями в первые месяцы жизни и регрессом клинических проявлений по мере роста ребенка (Российское Респираторное Общество, 2008г.)

Термин БЛД внесен в международную классификацию болезней (Р27.1, МКБ X,1995г.) и в классификацию клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей, принятую в декабре 2008г. на XVIII национальном конгрессе по болезням органов дыхания.

Эпидемиология. Частота БЛД обратно пропорциональна гестационному возрасту и массе при рождении. Частота развития заболевания у недоношенных, находящихся на ИВЛ, составляет 6-33%; у детей с весом при рождении 501-750г., по результатам различных исследований, БЛД отмечается в 35% - 67%, а у детей с массой тела 1251-1500г. при рождении в 1%-3,6%. Также частота БЛД зависит также от наличия и степени выраженности факторов риска развития заболевания.

Этиология.

Возникновение риска развития БЛД связано с воздействием на морфо-функционально незрелые легкие различных факторов:

• в антенатальном периоде (в/у инфекция, нарушение течения беременности),

• в раннем постанатальном периоде (потребность в сурфактантной терапии, респираторной терапии, надпочечниковая недостаточность)

• в позднем постанатальном периоде (нозокомиальная инфекция, задержка жидкости и ФАП, нарушение питания).

Дети, рожденные на сроке менее 32 недель относятся к группе высокого риска БЛД. К развитию дыхательных нарушений у недоношенных детей предрасполагают:

• дефицит сурфактанта,

• более тонкая, хуже васкуляризированная и маленькая эпителиальная поверхность газообмена,

• податливость грудной клетки,

• гипоплазия анатомических структур и сниженное число альвеол, отсутствие вторичных альвеолярных перегородок

• уменьшенная кислородная емкость крови за счет разрушения фетального гемоглобина в сочетании с возрастающими потребностями кислорода тканями

• отсутствие коллатеральных воздухо-проводящих путей - межальвеолярных, бронхиолоальвеолярных, и межбронхиолярных, что предрасполагает к развитию ателектазов, эмфиземы и нарушению вентиляционно-перфузионных отношений.

• функциональная незрелость коры надпочечников, незрелость ферментной системы надпочечников, что препятствуют нормальному синтезу кортизола и влияет на течение воспалительного ответа в легких.

Патогенез БЛД

Начиная с антенетального периода и до момента постановки диагноза «БЛД» на недоношенного ребенка действует множество этиологических факторов, каждый из которого вносит свой вклад в развитие заболевания (рисунок 12.5)

Рисунок 12.5. Патогенез БЛД

В зависимости от того, когда и как длительно воздействует тот или иной патогенетический фактор, развивается либо «новая», либо «классическая» БЛД.

Возникновение воспалительного ответа в легком внутриутробно является решающим звеном в патогенезе БЛД. Характер течения инфекционного процесса в легких плода, вирулентность микроорганизма определяют тип респираторной терапии и потребность в дополнительном кислороде сразу после рождения, что и является решающим фактором при повреждении легочной ткани.

Если после рождения развивается тяжелая дыхательная недостаточность, требующая механической вентиляции легких, то происходит дальнейшее повреждение структуры легкого кислородом, волюмотравма, присоединяется инфекция, и развивается «классическая» форма БЛД. Если новорожденный получил заместительную терапию сурфактантом и у него развивается менее тяжелая дыхательная недостаточность, требующая проведения нСРАР, то происходит задержка альвеолизации и нарушение созревание капилляров, что ведет к развитию «новой» БЛД.

Патогенез «классической» формы БЛД.

Основные патогенетические факторы «классической» формы БЛД были постулированы еще Northway WH в его первоначальном описании в 1967 году, и включали в себя: РСД, недоношенность, терапия кислородом и механическая вентиляция легких с положительным давлением на выдохе. В настоящее время эти патогенетические факторы продолжают играть важную роль в развитии «классической» формы БЛД, но не являются единственными факторами в патогенезе заболевания.

Комплексное взаимодействие патогенетических факторов, влияющих на формирование «классической» формы БЛД, представлено на рисунке 12.6

Рисунок 12.6. Патогенез классической формы БЛД (Bancalari Е., 2006)

Питание Кортикостероиды Системное воспаление

Патогенез «новой» формы БЛД

Дети с «новой» формой БЛД как правило, получают заместительную терапию сурфактантом при рождении, поэтому развивают менее тяжелую дыхательную недостаточность. Поэтому «новую» форму БЛД иногда называют «постсурфактантной».

Комплексное взаимодействие патогенетических факторов, влияющих на формирование «новой» формы БЛД, представлено на Рисунке 12:7 Сравнительная хорактеристика нвовй и классической формы представлена в таблице 12.6.

Рисунок 12.7. Патогенез «новой» формы БЛД

[Christian P. Speer, The newborn lung, 2008 ]

Таблица 12.6. Сравнительная характеристика классической и новой форм БЛД.

*PIP- peak inspiratory pressure, пиковое давление на вдохе.

Критерии диагностики БЛД:

Клинические критерии: искусственная вентиляция легких (ИВЛ) на первой неделе жизни и/или респираторная терапия с постоянным положительным давлением в дыхательных путях с помощью биназального СРАР; потребность в терапии кислородом более 21% для поддержания нормального парциального давления кислорода в возрасте 28 дней и старше (или в постконцептуальном возрасте 36 недель); дыхательная недостаточность, бронхообструктивный синдром (БОС) в возрасте 28 дней и старше (или 36 недель постконцептуально); зависимость от кислорода, развивающаяся при проведении кислородотерапии (ИВЛ, NСРАР).

Рентгенологические критерии: интерстициальный отек, чередующийся с участками повышенной прозрачности легочной ткани и ее лентообразными уплотнениями, фиброз (Возрастная динамика представлена в таблице 12.7).

Начало развития БЛД можно предположить обычно к 10-14-му дню жизни, когда у ребенка, находящегося на ИВЛ по поводу РДС, отсутствует положительная динамика, в виде сохраняющейся дыхательной недостаточности.

Таблица 12.7. Морфологические изменения легких при бронхолегочной дисплазии

(Northway W. H. Jr., Rosan R. C., Porter D. Y.1967г)

Диагностика осуществляется на основании совокупности анамнестических данных (наличие и способ респираторной терапии, использование заместительной сурфактантной терапии), клинических данных (кислородозависимость до 28 суток жизни), данных рентгенологического исследования.

Диагноз БЛД устанавливается у детей в возрасте до 3 лет, в более старшем возрасте БЛД указывается как заболевание в анамнезе

Интерпретация кислородозависимости.

У каждого кислородозависимого ребенка в возрасте 28 суток жизни необходимо предполагать наличие БЛД.

В возрасте до 28 суток жизни: «формирование БЛД» или «группа риска по развитию БЛД».

Классификация.

В 2008 г. в России принята классификация БЛД, разработанная экспертами РРО (таблица 12.8). В основу данной Классификации положены принципы Классификаций БЛД, предложенных Национальным Институтом детского здоровья и развития человека США (NICHD, 2001), Американского Торакального Общества (ATS, 2003). В соответствие с данной Классификацией выделяются:

Таблица 12.8. Классификация бронхолегочной дисплазии

(Российское Респираторное Общество, 2008г.)

*БЛД доношенных развивается в редких случаях при проведении в неонатальном периоде ИВЛ с высокими значениями среднего давления в дыхательных путях (МАР), часто после синдрома аспирация мекония, при нозокомиальной пневмонии или в случаях проведения ИВЛ в связи с хирургическими вмешательствами.

В таблице 12.9 представлены критерии оценки классификация степени тяжести БЛД.

Таблица 12.9.Классификация БЛД по степени тяжести

(Jobe A. H., Bancalari E., 2001г.)

* PPV (positive pressure ventilation) – вентиляция под положительным давлением

**NCPAP (nose continious positive airway pressure) – постоянное положительное давление в дыхательных путях через носовые катетеры

В течении БЛД выделяют следующие периоды болезни: обострение и ремиссия. В фазу ремиссии состояние больного определяется тяжестью течения и наличием осложнений (выраженность бронхообструкции и хронической дыхательной недостаточности). Фаза обострения - ухудшение состояния больного, проявляющееся усилением симптомов бронхообструкции, развитием острой дыхательной недостаточности чаще при присоединении ОРЗ (возможно при аспирации).

Рентгенологические изменения при БЛД.

Для описания рентгенологических изменений при БЛД целесообразно использовать шкалу рентгенологических изменений, предложенную А.Greenough в 1999 году (табл 12.10). Изменения оцениваются по 4-х балльной системе: 0-1-2-3-4 балла. Чем больше баллов по данной шкале, тем выше степень тяжести БЛД.

Таблица 12.10. Оценка рентгенографических изменений при БЛД (Greenough A., 1999).

* Счет суммы задних отрезков ребер c с двух сторон до уровня диафрагмы

** Фокальные области линейной или узловой плотности в пределах зоны (1/2 легкого с каждой стороны)

*** Прозрачные интрапаренхиматозные поражения с четким контуром.

Использование данной шкалы позволяет предсказать рецидивирование респираторных симптомов в 6 месяцев скоррегированного возраста.

Снижение прозрачности и гиперинфляция/эмфизема могут быть предикторами ответа детей на терапию глюкокортикоидами (ГК): 80% пациентов, ответивших на терапию ГК, имели снижение прозрачности на рентгенограммах; в то время как 7 из 8 младенцев с эмфиземой и 80% младенцев со смешанной рентгенологической картиной (эмфизема+консолидация легочной ткани) не отвечали на данную терапию.

Наличие гиперинфляции и интерстициальных изменений на рентгене коррелирует с риском развития бронхиальной обструкции.

В таблице 12.11 приведены характерные рентгенологические изменения, соответствующие степеням тяжести БЛД и также использующиеся в практике неонатологов и педиатров (см также рисунка 12.8, 12.9, 12.10)

Таблица 12.11.Рентгенографическая оценка тяжести БЛД (Edwards D. K.,1979г.)

Пример формулировки диагноза:

Бронхолегочная дисплазия, классическая форма, тяжелое течение, неполная ремиссия, хроническая дыхательная недостаточность.

Ведение медицинской документации.

В выписке необходимо указывать вид респираторной терапии и состояние кислородозависимости в значимые для диагностики сроки (28 дней, 36 недель п.в., 56 дней или при выписке).

Дифференциальная диагностика

БЛД бывает сложно отличить от тяжёлой интерстициальной эмфиземы, пневмонии, других форм хронических заболеваний лёгких новорождённых (синдрома Вильсона-Микити, хронической лёгочной недостаточности недоношенных), врождённой лобарной эмфиземы. Критерием постановки диагноза будет служить время появления зависимости от кислорода, ее динамика и длительность, а также рентгенологическая картина легких.

Профилактика и лечение БЛД

В зависимости от периода воздействия на организм плода и новорожденного все методы профилактики и лечения БЛД можно разделить на антенатальные, ранние неонатальные, поздние неонатальные методы, и после постановки диагноза БЛД.

Антанатальная профилактика включает:

· Комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предотвращение преждевременных родов

· При угрозе преждевременных родов - назначение беременной женщине глюкокортикоидных препаратов (бетаметазона или дексаметазона по схеме) с целью ускорения синтеза сурфактанта в легких плода. Прием матерью кортикостероидов повышает выживаемость, ускоряет созревание альвеолоцитов 2 типа и продукцию сурфактанта, усиливает антиоксидантную систему плода, тем самым снижая частоту РДС, однако замедляет рост и альвеолизацию легкого и не влияет на частоту БЛД.

· Предупреждение острой гипоксии плода в родах

Ранняя неонатальнаяпрофилактика включает:

· Строгооблюдение протокола первичной реанимации глубоконедоношенных детей в родильном зале (предотвращение теплопотерь при помощи пластиковых мешков, поддержка самостоятельного дыхания с помощью CPAP через биназальные канюли, при необходимости – щадящая ИВЛ с использованием минимальных концентраций дополнительного кислорода)

· Профилактическое и раннее терапевтическое использование (оптимально - в течение первых 20 минут) препаратов сурфактанта.

· Рациональная респираторная терапия

· Раннее использование кофеина

· Ограничение объема вводимой жидкости и раннее лечение ГДЗ ФАП

· Раннее полноценное питание

· Рациональная антибактериальная терапия

Поздняя неонатальная профилактика включает:

· Адекватную респираторную терапию

· Адекватное питание (эффективность повышения калорийности питания изучается), дотация микроэлементов и витаминов

· Рациональная антибактериальная терапия

· Ограничение жидкости

Информациях о методах длечения, влияющих на частоту формирования БЛД представлена в таблице 12.12.

Таблица 12.12. Терапевтические и профилактические стратегии при БЛД (Овсянников Д.Ю.,2009г.)

Лечебные мероприятия для детей после постановки диагноза БЛД:

В настоящее время не найдено высокоэффективных способов лечения БЛД. До настоящего времени в лечении использовались глюкокортикоиды¹(ГК) для снижения воспалительных процессов в легких, диуретики² для улучшения легочной функции, снижения накопления жидкости в легких, контроля и профилактики интерстициального отека легких, индивидуально с учетом степени НК, бронходилятаторы³ при бронхиальной обструкции для улучшения легочной функции и восстановления бронхиальной проходимости. В настоящее время в связи с выявленными отдаленными эффектами (снижение объема серого вещества головного мозга на 35%, повышение частоты возникновения слепоты и детского церебрального паралича, ухудшение психомоторного развития, увеличение количества детей с низким уровнем интеллектуального развития (низкий IQ) ограничено.

В ряде случаев (при выраженной зависимости от респираторной терапии и дополнительного кислорода, ЭНМТ при рождении, ранних изменений на рентгенограмме), лечебные мероприятия могут быть начаты со 2-3 недели жизни.

^1). ГК можно разделить по способу введения на:

· системные

· ингаляционные,

По времени введения препарата - на 3 группы:

· «раннее» (в возрасте менее 96 часов от рождения),

· «отсроченное» (в возрасте 7-14 суток жизни),

· «позднее» (в возрасте более 3 недель жизни) введение.

Среди системных ГК у новорожденных детей применяются: дексаметазон и гидрокортизон, препаратом выбора среди ингаляционных ГК является Будесонид (Пульмикорт).

Действие ГК обусловлено следующими эффектами: поддержание b-адренергической активности, стимуляция продукции антиоксидантов, стабилизация клеточных и лизосомальных мембран, торможение агрегации гранулоцитов и улучшение легочной микроциркуляции, угнетение синтеза простагландинов и лейкотриенов, выведение из легких избытка жидкости, супрессия цитокиновой индукции воспалительной реакции в легочной ткани

Побочные эффекты при применении системных ГК:

Ранние - повышение частоты нозокомиальных инфекций (в том числе кандидозов), перфораций и кровотечений из желудочно-кишечного тракта, артериальной гипертензии, гипергликемии, гипертрофической кардиомиопатии; также отмечается задержка роста, увеличение окружности головы, транзиторная супрессия функции надпочечников.

Отдаленные осложнения - снижение объема серого вещества головного мозга на 35%, повышение частоты возникновения слепоты и детского церебрального паралича, ухудшение психомоторного развития, увеличение количества детей с низким уровнем интеллектуального развития (низкий IQ).

Токсичность дексаметазона наиболее выражена при назначении его в первые 96 часов жизни. С учетом возможных побочных эффектов, ГК могут применяться (соответственно отечественным рекомендациям) только у детей, которые длительно не могут быть экстубированы, в минимальных дозах и короткими курсами. Следует отметить, что применение стероидов у детей группы риска по БЛД ( в озрасте до 14 суток) не имеет достоверно доказанного эффекта по снижению частоты заболевания. Изолированное исследование эффекта ингаляционные стероидов в возрасте 7-14 суток показало, что применение стероидов снижает частоту БЛД и летальность, но повышает частоту ряда осложнений (артериальной гипертензии, гипертрофической кардиопатии и других).

Показания к назначению дексаметазона:

· длительная зависимость от ИВЛ,

· неудачные попытки экстубации,

· FiO₂ более 50-80%,

· необходимость высокого пикового давления вдоха при ИВЛ,

· среднее давление в дыхательных путях более 7-10 см.вод.ст,

· рентгенологические данные, свидетельствующие о стойком отеке легких, гиперинфляция/эмфизема.

Противопоказания к назначению ГК и основания для отмены:

· Текущая активная бактериальная/вирусная/грибковая инфекция с соответствующими маркерами системной воспалительной реакции

· Любая стадия энтероколита

· Стойкая гипергликемия (более 8,6 ммоль/л, для детей с массой тела менее 2000 гр. - до 7 ммоль/л)

· Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта по заключению ЭХО-КГ.

· Стойкая артериальная гипертензия

При развившейся БЛД или убедительных клинико-лабораторных данных о высоком ее риске (Fi O₂ более 50-70-80%; необходимость высокого пикового давления вдоха при ИВЛ; среднее давление в дыхательных путях более 7-10; наличии рентгенологических данных, свидетельствующих о стойком отеке легких или картина, напоминающая «пчелиные соты»), на 14-30 день жизни при отсутствии инфекционного процесса, в особенности грибковой колонизации детям с гестационным возрастом менее 30 недель назначается дексаметазон. Стартовая доза 0,05 мг/кг/сут в 2 приема с последующим увеличением до 0,1 и, далее, 0,2 мг/кг/сут в последующие сутки. При отсутствии ответа на терапию в течение 72 часов проводится отмена стероидов.

Cогласно отечественным рекомендациям, противовоспалительная терапия ингаляционными кортикостероидами рекомендована детям со среднетяжелым и тяжелым течением болезни при персистирующих симптомах хронической дыхательной недостаточности и бронхиальной обструкции, повторных тяжелых обострениях забо­левания, а также при развитии облитерирующего бронхиолита, бронхиальной астмы. Будесонид в настящее время рассматривается в качестве препарата выбора для ведения детей с БЛД после выписки из стационара.

· ИКС назначаются не ранее 2 недели жизни

· Ингаляции суспензии будесонида (пульмикорта) назначаются в дозе 400 мкг/сут. через компрессионный небулайзер (при использовании ультразвуковых ингаляторов суспензия будесонида разрушается),

· В отдельных случаях доза Пульмикорта может быть увеличена до 750 мкг/сут при тяжелом обострении заболевания на короткий срок (до 1 недели)

· Ингаляции можно проводить через контур аппарата ИВЛ, маску и кислородную палатку.

· Длительность назначения ИКС - от 3 дней до 2 недель, возможно дольше- до 1 года.

· Возможен переход с системных стероидов на ИКС

· При одновременном назначении ингаляций бронхолитиков Пульмикорт применяется отсрочено (через 10 мин. после ингаляции Вентолина, через 20 мин после ингаляции Беродуала при клинически выраженном бронхообструктивном синдроме, в отсутствие такового возможно применение двух препаратов в одной ингаляции)

· После ингаляции пульмикорта необходима обработка полости рта, кожи под маской небулайзера физ.раствором.

^2). Показаниями для назначения диуретиков являются:

· клинические признаки интерстициального отека (ослабление дыхания, крепитация)

· рентгенографические признаки интерстициального отека,

· усиление потребности в дополнительном кислороде,

· чрезмерная прибавка в массе,

· сердечная недостаточность.

Фуросемид (лазикс) используется в дозе 0,5-1 мг/кг/сут парентерально или 2 мг/кг/сут внутрь в 1-3 введения в сутки. Фуросемид при применении в возрасте более 3 недель достоверно улучшает растяжимость легких.

Для длительной диуретической терапии (до 2-2,5 месяцев) применяется спиронолактон (верошпирон)

2-4 мг/кг/сут внутрь в два приема. С учетом биоритмов предпочтительно назначение верошпирона во второй половине дня

В течение всего периода лечения диуретиками производят мониторинг водно-электролитного состояния, УЗИ почек, коррекцию выявленных нарушений.

^3).Ингаляционные бронходилятаторы включают β₂-агонисты, антихолинергетики, или их комбинацию. β₂-агонисты (Сальбутамол). Они улучшают легочную функцию у детей на ИВЛ и на самостоятельном дыхании. М- холинолитики (Ипратропия бромид) улучшают легочную функцию у детей с БЛД и имеют краткосрочный эффект, но отдаленная эффективность для этого препарата не исследована.

Применение комбинированного препарата β₂-агонистов и антихолинергетиков,- Беродуала, имеет свои преимущества в виде большей эффективности и меньшей частоты побочных эффектов. Ингаляции с беродуалом способствуют быстрому и стойкому купированию приступа бронхоспазма, снижают сопротивление дыхательных путей, не вызывая значимых системных эффектов.

Доза Беродуала подбирается индивидуально, при неэффективности низких доз возможно повышение дозировки до 75-175 мкг каждые 6-8 часов через набулайзер (6-13 капель) (0,3 – 0,65 мл) (1мл=261 мкг, 1 капля= 0,05 мл) Беродуала+ 1.5 мл. физ.р-ра.

Ингаляции проводятся под контролем ЧСС, при условии снижения ЧСС во время ингаляции, процедура прекращается. При условии возникновения тахикардии доза беродуала снижается, или уменьшается длительность ингаляций.

Другие методы лечения

С целью лечения вторичного дефицита сурфактанта, у детей, длительно находящихся в ОРИТ на ИВЛ, возможно эндотрахеальное применение экзогенного сурфактанта. В России у детей старше 2 недель с этой целью используется Сурфактант-B. в дозе 75мг/кг один раз в сутк. , В России также апробирован препарат Силденафил для лечения легочной гипертензии (ЛГ), возникающей у больных с БЛД, являющийся мощным и селективным ингибитором цГМФ-специфической фосфодиэстеразы.

Ближайшие и отдаленные исходы БЛД

Можно выделить следующие варинты исходов при данном заболевании:

1) клиническое выздоровление;

2) хроническое заболевание легких (детей и молодых взрослых);

3) интерстициальный пневмонит грудного ребенка;

4) эмфизема легких;

5) облитерирующий бронхиолит (ОБ).

Дальнейшее ведение. Ребёнок может быть выписан домой под амбулаторное наблюдение при усло­вии, что ему не нужен дополнительный кислород, при этом SaО₂ выше 90% при дыхании атмосферным воздухом, рентгенографическая картина в лёгких стабиль­на в динамике, наблюдается самостоятельное сосание и положительная динамика массы тела.

При дальнейшем ведении рекомендуют минимизировать контакты с инфекци­онными больными, исключить пассивное курение, соблюдать гипоаллергенный режим у детей с предрасположенностью к атопии.

Больным, перенёсшим БЛД, необходимо провести повторное рентгенологи­ческое обследование в возрасте 6-12 мес и контролировать показатели газов крови, назначить наблюдение пульмонолога. Рентгенографию лёгких обязательно выполнить при обострении заболевания, тяжёлой БЛД через 1 мес после выпис­ки из стационара. По показаниям проводится исследование иммунного статуса, аллергологическое обследование. После 5 лет рекомендуют исследование функ­ции внешнего дыхания, КТ лёгких при подозрении на развитие облитерирующего бронхиолита. Проводят обязательный контроль прибавок массы и роста, психо­моторного развития, лечение сопутствующей патологии.

БЛД - хроническое обструктивное заболевание лёгких. В связи с этим детям после выписки из стационара необходима базисная противовоспалительная тера­пия, аналогичная таковой при бронхиальной астме. Показаниями для её назначения будут:

• симптомы хронической дыхательной недостаточности (тахипноэ, одышка),
бронхообструкции вне обострения заболевания;

• развитие осложнений БЛД: тяжёлой гипотрофии, лёгочного сердца;

• кислородозависимость в домашних условиях;

• стойкие рентгенографические изменения в виде эмфиземы, обеднения лёгоч­ного рисунка, множественных участков пневмосклероза, булл, ателектазов,кардиомегалии;

• частые обострения заболевания;

• развитие хронического бронхиолита с облитерацией, бронхиальной астмы.
Рекомендуют ингаляционные глюкокортикоиды через спейсер (флутиказон по 100мкг/сут; беклометазон по 200 мкг), либо с помощью небулайзера (будесонид по 250-500 мкг 2 раза в сутки) до клинического и рентгенологического улучшения курсом от 3 мес до 2 лет с постепенной отменой (на 10% дозы в неделю). Терапия обострений БЛД проводится в стационаре.

Прогноз. Показатели р_а0₂ в крови у детей с БЛД в первом полугодии жизни остаются сниженными до 45-50 мм рт.ст. Резидуальные рентгенологические изменения, повы­шенная резистентность и гиперреактивность дыхательных путей сохраняются длительно (до 3-7 лет), что определяет частое развитие обострений заболевания, протекающих в виде тяжёлых респираторно-вирусных бронхиолитов с высокой (до 37%) летальностью. Дети с БЛД часто отстают в физическом развитии. Основной исход БЛД - клиническое выздоровление к возрасту 1-2 года или трансформация заболевания в хронический бронхиолит с облитерацией.

12.7. Синдром Вильсона-Микити.

Код по МКБ-10 Р27.0.

Эпонимное название заболевания происходит от фамилий американских педиатра M. G. Wilson и рентгенолога V. G. Mikity, которые в 1960 г. наблюдали у 5 недоношенных детей, родившихся с массой менее 1700 г «новую форму дыхательного заболевания». Оно характеризовалось развитием у ребенка резко выраженной одышки, навязчивого кашля при нормальной температуре тела и отсутствии воспалительных изменений в общем анализе крови. На высоте заболевания у детей выслушивали грубый систолический шум над всей поверхностью сердца, а на рентгенограммах органов грудной клетки выявляли кружевоподобный интерстицильный рисунок, на фоне которого определялись кисты 8-10 мм диаметром. Указанные изменения локализовались преимущественно в верхних сегментах, тогда как базальные отделы легкого были резко вздутыми. В последующем в разных странах были описаны серии наблюдений данного синдрома, однако в настоящее время по неизвестным причинам заболевание встречается редко. Этиология заболевания неизвестна.

В отличие от БЛД, при синдроме Вильсона-Микити на первой неделе жизни дыхательных расстройств не отмечается, но на 5-35 день исподволь появляются тахипноэ, цианоз, одышка, повторные приступы апноэ, в том числе сопровождающиеся брадикардией. Над легкими определяются хрипы. На рентгенограммах органов грудной клетки по мере развития клинической симптоматики определяются изменения в виде «медовых сот», интерстициального фиброза с участками гипервоздушности, локализующиеся преимущественно в верхних отделах легкого. У большинства больных дыхательная недостаточность спонтанно купируется к 6-8 неделям жизни, к 3 месяцам жизни симптомы болезни полностью исчезают. Заболевание развивается преимущественно у детей с очень низкой массой тела (ОНМТ), рожденных до 32 недели гестации.

Таким образом, синдром Вильсона-Микити можно определить как редкий вариант хронического заболевания легких, возникшего в перинатальном периоде неизвестной этиологии, характеризующийся поздним развитием кислородозависимости.

Синдром имеет следующие диагностические критерии:

• гестационный возраст менее 32 недель, масса тела при рождении менее 1500 г.;

• дыхательные расстройства появляются на 7 – 35 день жизни в виде нарастающего количества хрипов в легких, дыхательной недостаточности, кислородозависимости, приступов апноэ;

• на рентгенограмме органов грудной клетки определяются неравномерность вентиляции, грубые лентообразные уплотнения, буллы, особенно в верхних отделах легкого (см рисунок 12.11).

13. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ.

Думова С. В, Слабука Н.В., Гераськина В. П., Фоктова А.С.

Период новорожденности – один из наиболее критических этапов развития организма. Эндокринная система является одной из основных систем организма, обеспечивающих физиологическое протекание процесса адаптации. Ряд эндокринных заболеваний периода новорожденности, таких как неонатальный сахарный диабет, врожденная дисфункция коры надпочечников, при отсутствии своевременной диагностики и лечения могут привести к летальному исходу. Другие заболевания, такие как врожденный гипотиреоз, неонатальные гипогликемии могут приводить к развитию необратимых поражений головного мозга и тяжелой инвалидизации. Кроме того, диагностика многих эндокринопатий в период новорожденности затруднена из-за сходства клинической картины многих инфекционных, соматических и эндокринологических заболеваний. Знание эндокринных заболеваний новорожденных позволит помочь адаптации ребенка к постнатальной жизни и заложить основу для полноценного роста и развития.

13.1 Развития эндокринной системы плода

Становление и развитие эндокринной системы плода необходимо рассматривать в тесном взаимодействии с эндокринной системой материнского организма и плаценты. Лишь в отдельных случаях эндокринная система плода функционирует изолированно от соответствующих систем матери и плаценты.

Продукция соматотропного гормона гипофиза плода автономна, поскольку плацента является барьером для материнского гормона. Начальную продукцию этого гормона у эмбриона можно отметить, начиная с 7-8-й недели внутриутробной жизни. Возрастание концентрации этого гормона в крови плода наблюдается до 20-24 нед беременности.

Продукция гипофизом гонадотропных гормонов происходит в такой последовательности: фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) синтезируется гипофизом с 13-й недели онтогенеза, лютеинизирующий (ЛГ) - с 18-й, пролактин (ПЛ) - с 19-й. Окситоцин и вазопрессин начинают синтезироваться задней долей гипофиза с 23-й недели внутриутробной жизни. Наивысшие концентрации окситоцина у плода обнаруживают в конце внутриутробного развития и в родах.

На 9-й неделе развития у плода можно отметить первые признаки продукции АКТГ. АКТГ стимулирует функцию коркового вещества надпочечников с образованием кортизола и дегидроэпиандростерона. Кортизол плода играет важную роль в синтезе сурфактантной системы, которая способствует созреванию легочной ткани.

Продукция тиреотропного гормона (ТТГ) гипофиза начинается приблизительно на 12-й неделе внутриутробной жизни, что сопровождается началом образования тиреоидных гормонов (Т3 и Т4). ТТГ, как и Т4, матери не переходят через плаценту. Переход Т3 от матери к плоду ограничен. Вследствие этого система ТТГ - щитовидная железа плода функционирует в значительной степени изолированно от соответствующей системы матери. Тиреоидные гормоны плода играют очень важную роль в процессах фетального роста и развития, также в формировании нервной системы.

Развитие поджелудочной железы у эмбриона человека начинается на 3-4-й неделе онтогенеза. К 17-й неделе отмечается высокая концентрация фетального инсулина. У плода инсулин играет роль гормона роста, в то время как в материнском организме инсулин обеспечивает надлежащий уровень глюкозы как у матери, так и у плода. Инсулин, образующийся в организме матери, не переходит через плаценту к плоду; равным образом инсулин плодового происхождения не переходит в материнский кровоток, что, по-видимому, обусловлено высокой молекулярной массой данного гормона.

Половые гормоны женских (эстрогены) и мужских (тестостерон) гонад образуются в антенатальном периоде в незначительном количестве. Этим гормонам принадлежит важная роль в процессах дифференцировки наружных и внутренних половых органов.

Дегидроэпиандростерон из надпочечников плода поступает в плаценту, где из него синтезируется гормон эстриол. Он является основным эстрогеном плаценты (90 % эстрогенов в крови матери представлены эстриолом).

13.2 Заболевания гипоталамуса и гипофиза

Заболевания, обусловленные поражением гипоталамуса и гипофиза, встречаются у новорожденных и детей раннего возраста относительно редко. В большинстве случаев к поражениям гипоталамической области относят многие симптомы и синдромы неясной этиологии, связанные с проявлениями основного соматического, инфекционного заболевания или перинатального поражения центральной нервной системы.

Этиология и патогенез

Гипофиз осуществляет контроль над работой большинства желез внутренней секреции. Гипофиз - состоит из трех долей - передней (железистая, или аденогипофиз), средней (она развита меньше других) и задней (нервная доля) и вырабатывает гормоны, которые стимулируют работу практически всех других желёз внутренней секреции. В передней доле гипофиза - вырабатываются шесть важнейших гормонов, называемых доминирующими - тиреотропин, адренокортикотропный гормон (АКТГ) и 4 гонадотропных гормона, которые регулируют функции половых желёз. Тиреотропин ускоряет или замедляет работу щитовидной железы, а АКТГ отвечает за работу надпочечников. Передняя доля гипофиза производит – соматотропин. Хотя задняя доля гипофиза сама не вырабатывает ни одного гормона, тем не менее её роль в организме тоже очень велика и заключается в регулировании двух важных гормонов, вырабатываемых эпифизом - антидиуретического гормона (АДГ), который регулирует водный баланс организма, и окситоцина, который отвечает за сокращение гладких мышц и, в частности, матки во время родов.

Ко всем тропным гормонам гипофиза в гипоталамической области вырабатываются пептидные гормоны (рилизинг-гормоны), содержащие небольшое число аминокислот и обладающие эффективным влиянием на секрецию гипофизом тропных гормонов. Кроме того, имеются ингибиторы ко всем этим рилизинг-гормонам.

Гипоталамо-гипофизарные расстройства могут быть связаны с тяжелым гипоксическим, метаболическим, инфекционным поражением головного мозга, опухолевыми процессами головного мозга, а также являться частью синдрома у пациентов с аномалиями экстрагипофизарных структур, обычно имеющих общее эмбриологическое происхождение, таких как глаза и передний мозг. Перечень мутаций представлен в таблице 13.1.

Клиническая картина гипоталамо-гипофизарной недостаточности

Клинические признаки гипопитуитаризма могут проявиться у новорожденного на фоне течения основного заболевания, или позднее, как правило к 3 – 5 годам. Тяжесть клинических появлений варьирует в зависимости от дефицита соответствующих

Таблица 13.1. Мутации геномов, вызывающих аномальное развитие и функционирование гипофиза и гипоталамуса у человека

гормонов. В неонатальном периоде проявления гипопитуитаризма могут быть неспецифическими: плохой аппетит, недостаточная прибавка массы тела синдром угнетения ЦНС, синдром гипервозбудимости ЦНС. Как правило, в клинике обращают на себя внимание гипофункция или дисфункция эндокринных желез центрального (вторичного) генеза (см. соответствующие разделы). Так, гипогликемия на фоне низкого уровня инсулина, длительно сохраняющаяся коньюгированная гипербилирубинемия , признаки несахарного диабета (полиурия, полидипсия, отрицательная весовая кривая) могут свидетельствовать о дефиците АКТГ. Умеренно выраженные симптомы гипотиреоза, длительно сохраняющаяся неконьюгированная гипербилирубинеми, температурная лабильность могут свидетельствовать о недостаточности ТТГ. Дефицит СТГ, в дальнейшем приводящий к развитию гипофизарного нанизма, в период новорожденности чаще всего проявляется только склонностью к гипогликемии.

Диагностика гипопитуитаризма.

Проблема диагностики заболеваний гипофиза и гипоталамуса у новорожденных чрезвычайно сложна, ввиду отсутствия объективных клинических признаков и лабораторных данных. Возможно, первыми лабораторно-диагностическими признаками, позволяющими заподозрить гипопитуитаризм будет длительно сохраняющаяся гипогликемия менее 2,6 ммоль/л, гипербилирубинемия, гипонатрий- и гипокалиемия. В дальнейшем, на базе специализированных лабораторий будет определяться уровень инсулина, кортизола, АКТГ, СТГ, ТТГ. Такие новорожденные обязательно должны быть осмотрены генетиком, офтальмологом, неврологом. При неодходимости исключения опухолевого процесса проводится КТ или МРТ головного мозга.

Дифференциальная диагностика

Проводится с опухолевыми поражениями желез внутренней секреции, опухолью гипофиза, хондродистрофией, болезнями обмена, некоторыми формами ретикулоэндотелиоза, травматическими, инфекционными, метаболическими поражениями ЦНС, течением генерализованных инфекционно-воспалительных процессов.

Лечение

Основа лечения – заместительное введение соответствующих гормонов сразу после установления диагноза. Дети должны находится под постоянным наблюдением эндокринолога (не реже 1 раза в мес), невролога.

13.3 Заболевания щитовидной железы

Тиреоидная система формируется на протяжении всего эмбрионаьного и фетального периодов. Закладка щитовидной железы происходит на 4 – 5 неделе гестации. Первые признаки гормональной активности щитовидной железы проявляются в 6 – 8 недель. В 11-12 недель в гипофизе начинает синтезироваться ТТГ. Максимальная активность гистохимических реакций, фиксирующих все стадии секреторного цикла щитовидной железы, определяется к 24-26 неделе антенатального развития.

После рождения в щитовидной железе происходят значительные физиологические изменения. Одно из них – резкое повышение уровня ТТГ в сыворотке крови через 30 мин после родов. Концентрация ТТГ достигает 60-70 мЕд/л, что приводит в течение 24 часов к 50% повышению концентрации Т4 и к трехкратному повышению концентрации Т3 в сыворотке крови.

Функция щитовидной железы недоношенных детей отражает незрелость связи «гипоталамус-гипофиз-железа». При родоразрешении у недоношенных новорожденных возникает незначительное повышение Т4 и ТТГ, а последующие падения уровня Т4 в течение последующих 2х недель более выражено. В большинстве случаев из-за аномалии связывающих белков или снижения уровня тиреосвязывающего глобулина при недостаточности печеночной функции у недоношенных уровень общего Т4 изменяется сильнее, чем уровень свободного. У недоношенных детей уровень Т3 в сыворотке дольше остается низким. Причины постнатального снижения уровня Т4 у недоношенных детей имеют сложный механизм. В дополнение к удалению материнскогоТ4 из неонатального кровотока у недоношенных детей снижены запасы йода. Несмотря на снижение Т4 в крови недоношенного, концентрация ТТГ повышена незначительно.

13.3.1.Гипотиреоз. Врожденный гипотиреоз.

Код МКБ 10 Е 03.0 Врожденный гипотиреоз с диффузным зобом.

Е03.1 Врожденный гипотиреоз без зоба .

Гипотиреоз (ГТ)– клинический синдром, обусловленный снижением или полным выпадением функции щитовидной железы. Гипотиреоз может быть врожденным (ВГ) и приобретенным. ВГ - наиболее часто встречающиеся из врожденных заболеваний щитовидной железы у детей.

Этиология. Структура причин, приводящих к развитию ВГ отражена в классификации (таблица 13.2). ВГ представлен этиологически гетерогенной группой заболеваний, обусловленных морфофункциональной незрелостью щитовидной железы (ЩЖ) и/или гипоталамо-гипофизарной системы, или их анатомическим повреждением в антенатальном периоде. Наиболее часто встречается первичный ВГ (до 90% случаев). 15% случаев первичного ВГ представлены наследственными заболеваниями, а 85% являются спорадическими. Однако, в последнее время, выделено несколько генов, кодирующих рецептор ТТГ, транскрипционные факторы, экспрессируемые на ранних этапах развития щитовидной железы, дефекты которых могут обусловить развитие эмбриоатии. Изолированный дефицит ТТГ может возникать вследствие мутации генов β-субъединицы ТТГ и рецептора тиреотропин релизинг-гормона. Нарушения гормоногенеза также являются наследственно обусловленными и передаются по аутосомно-рецессивному типу. Резистентность к тиреоидным гормонам - редко встречающееся наследственно обусловленное заболевание, в основе которого лежит дефект рецептора к тиреоидным гормонам.

Транзиторный гипотиреоз новорожденных (ТГ) представляет собой особую форму ВГ, обусловленную временной гипотироксинемией с повышением уровня ТТГ в крови. Данное заболевание чаще всего встречается в йоддефицитных регионах, причиной развития также может служить прием матерью во время беременности тиреостатических и других препаратов, приводящих к нарушению синтеза тиреоидных гормонов ЩЖ плода. ТГ развивается также в результате незрелости органификации йода у незрелых и недоношенных новорожденных. Описан трансплацентарный перенос материнских, блокирующих антител к рецептору ТТГ.

Классификация.

Таблица 13.2. Классификация врожденного гипотиреоза.

Патогенез. Ключевым моментом патогенеза является гипотироксинемия, приводящая к развитию нарушений метаболизма, снижению скорости протекания окислительных процессов, активности ферментных систем, повышению трансмембранной клеточной проницаемости, накоплению в тканях недоокисленных продуктов обмена. Гипотироксинемия приводит к задержке миелинизации нервных волокон, снижению накопления липидов и гликопротеидов в нервной ткани, что вызывает мофрофункциональные нарушения в мембранах нейронов проводящих путей. Наиболее уязвим к гипотироксинемии мозг плода и ребенка первых месяцев жизни, так как именно в этот период происходит интенсивный нейрогенез. Отсутствие лечения на данном этапе обусловливает необратимую психическую отсталость. Дефицит тиреоидных гормонов грубо нарушает рост и дифференцировку не только нервной системы, но и других органов и тканей.

Гипотирксинемия при первичном ГТ приводит, по принципу обратной связи, к повышенной выработке ТТГ гипофизом, поэтому определение уровня ТТГ в крови положено в основу проведения скрининга на ВГ. При вторичном и третичном гипотиреозе уровень ТТГ нормальный или пониженный на фоне низкого Т4, поэтому дети с данными формами ВГ не охвачены скринингом.

Клиническая картина. Типичная клиническая картина при ВГ развивается лишь в 10-15% случаев. Характерным является наличие признаков незрелости при рождении на сроке гестации более 40 недель с массой тела более 3500 г. К специфичным симптомам можно отнести: отечность лица, полуоткрытый рот с широким «распластанным» языком, плотные локальные отеки в надключичных ямках, тыльных поверхностях кистей и стоп; низкий, грубый голос; позднее отхождение мекония; позднее отпадение пуповинного остатка и плохая эпителизация пупочной ранки, затянувшаяся желтуха. Далее, присоединяются другие клинические симптомы: снижение аппетита, затруднения при глотании; плохая прибавка массы тела; метеоризм, запоры; сухость, бледность, шелушение кожных покровов, цианоз носогубного треугольника сухость, отсутствие блеска волос; гипотермия (холодные кисти, стопы), мышечная гипотония, стридорозное дыхание. При осмотре обращают на себя внимание пропорции тела: короткие конечности при относительно длинном туловище, гипертелоризм, широкая запавшая переносица; при физикальном исследовании – кардиомегалия, глухость сердечных тонов, снижение АД, брадикардия.

Щитовидная железа при ГТ обычно не увеличена, за исключением случаев ВГ, обусловленного нарушением синтеза тиреоидных гормонов с развитием зоба (рисунок 13.1).

Диагностика. Отклонения в лабораторных и инструментальных исследованиях могут появиться не сразу: в клиническом анализе крови - анемия, в биохимичском – гиперхолестеринемия, на ЭКГ - снижение вольтажа, замедление проводимости, удлинение систолы, синусовая брадикардия. Специфичным является повышение уровня ТТГ в сыворотке крови. Учитывая стертость клинической картины, с целью выявления больных и определения группы риска, в нашей стране введен неонатальный скриниг на ВГ. Скрининг основан на определении уровня ТТГ в капиллярной крови всех новорожденных детей.

Скрининг на врожденный гипотиреоз

1этап – родильный дом – забор крови для определения уровня ТТГ у доношенных новорожденных на 4-5 день жизни, недоношенных – 7-14, с повторным анализом через 2 недели (берется несколько капель крови из пятки и наносится на специальную бумагу, после высушивания отправляется в лабораторию).

11 этап – медико-генетическая лаборатория – в ней повторно проверяются все образцы с концентрацией ТТГ выше 20 мЕд/л. Уровень ТТГ выше 50 мЕд/л позволяет заподозрить ВГ, выше 100 мЕд/л – с высокой степенью вероятности указывает на наличие заболевания. При повторном получении уровня ТТГ выше 20 мЕд/л срочно сообщают в поликлинику по месту жительства.

111 этап – детская поликлиника – контрольное исследование гормонов сыворотки крови, в зависимости от данных медико-генетической лаборатории:

1. при концентрации ТТГ в пределах 20-50 мЕд/л - повторное определение уровня ТТГ в дубликате того же образца -

А) в случае аналогично высокого результата – срочное уведомление по месту жительства ребенка о необходимости забора крови из вены для определения концентрации ТТГ и Т4 в сыворотке;

Б) при получении уровня ТТГ в сыворотке 10 -20 мЕд/л, а Т4 – ниже 120 нмоль/л – немедленное назначение заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов;

В) при получении уровней ТТТ свыше 20 мЕд/л (20-50) одновременно с нормальными уровнями общего (или свободного) Т4 проводится дальнейшее наблюдение за ребенком, лечение не назначается. Повторные осмотры с определением уровня ТТГ и Т4 проводят через неделю и месяц. При нарастании уровня ТТГ назначается заместительная терапия.

2. при концентрации ТТГ 50-100 мЕд/л с большой долей вероятности можно заподозрить врожденный гипотиреоз –

А ) повторное определение уровней ТТГ и Т4 в первоначальных образцах крови и сыворотке крови (взятой у ребенка в поликлинике крови по месту жительства по указанной схеме);

Б) сразу после забора крови из вены (не дожидаясь результата) начинают заместительную терапию L-тироксином; повторный осмотр врача через неделю;

В) при нормальных показателях ТТГ и Т4 в образцах сыворотки начатое лечение следует прекратить, при повышенном уровне ТТГ лечение продолжить под динамическим наблюдением педиатра-эндокринолога;

3. При концентрации ТТГ по данным скрининга выше 100 мЕд/л, вероятность ВГ очень велика, поэтому, не дожидаясь анализов, начинают заместительную терапию, впоследствии действуют аналогично п. 2 (как при ТТГ 50-100 мЕд/л).

Контрольные заборы крови проводятся через 2 недели и 1,5 мес. Доза L-тироксина подбирается индивидуально.

В случае подозрения на ВГ вне зависимости от результатов скрининга необходимо определить уровень тиреоидных гормонов и ТТГ в сыворотке крови. При наличии отклонений следует проконсультироваться с эдокринологом и провести дополнительное обследование: УЗИ щитовидной железы (по показаниям); радиоизотопное сканирование и определение уровня тиреоглобулина (при подозрении на дистопию); КТ или МРТ головного мозга (при подозрении на вторичный и третичный ВГ); пункционную биопсию ткани ЩЖ (при неоднородности структуры на УЗИ).

Дифференциалный диагноз. ВГ следует дифференцировать с поражением ЦНС различного генеза; заболеваниями, которые сопровождаются затяжной желтухой и гепатоспленомегалией; а также - с гидроцефалией, врожденным стридором, болезнью Гиршпрунга, анемией.

Лечение. Основный метод лечения, независимо от формы заболевания, – пожизненная заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов.

Препаратом выбора является L-тироксин (Т4), так как он депонируется и превращается в более активный Т3 (трийодтиронин). Последний в 5 раз активнее Т4, соответственно может вызвать больше нежелательных эффектов. Подбор дозы и последующая терапия осуществляется индивидуально с учетом клинико-лабораторных данных. Начальная доза составляет обычно 12.5-25-50 мкг/сут. Средние дозы L-тироксина для лечения детей с ВГ приведены в таблице 13.3. Эффективность и безопасность заместительной терапии контролируют, основываясь на клинических данных и данных гормонального исследования (наиболее надежным у детей данного возраста является уровеньТ4). Следует учесть, что уровень тироксина нормализуется, как правило, через 2 недели после начала терапии, а ТТГ – через 3.

Таблица 13.3. Дозы L-тироксина для лечения детей с врожденным гипотиреозом (И.И. Дедов, В.А. Петеркова, 2006 г.).

При транзиторном гипотиреозе новорожденных заместительная терапия назначается в отдельных случаях коротким курсом (3-4 нед.), в возрастных дозировках.

В комплекс лечебных мероприятий при ВГ входит симптоматическая терапия (коррекция анемии, рахита, витаминотерапия), ЛФК, массаж, ноотропные препараты (по показаниям). Учитывая, что грудное молоко содержит значительное количество тиреоидных гормонов, рекомендуется максимально длительно сохранять естественное вскармливание ребенка.

Исходы. Врожденный гипотиреоз (ВГ) при отсутствии своевременно начатой терапии представляет собой одно из наиболее тяжелых в прогностическом плане заболеваний щитовидной железы (необратимые нарушения психомоторного и физического развития ребенка). Прогноз зависит от своевременности начатой терапии – при раннем и адекватном лечении дети имеют возможность достичь оптимальных показателей интеллектуального и физического развития.

13.3.2 Гипертиреоз у новорожденных.