Ранним терапевтическим применением называется использование сурфактанта у детей из группы риска по РДС в связи с нарастанием дыхательной недостаточности.
У недоношенных детей с регулярным самостоятельным дыханием на фоне раннего применения СРАР сурфактант целесообразно вводить лишь при нарастании клинических признаков РДС.
Детям, родившимся на сроке гестации менее 32 недель и требующим интубации трахеи для проведения ИВЛ в родильном зале, в связи с неэффективностью самостоятельного дыхания введение сурфактанта показано в течение ближайших 15-20 мин после рождения.
Рекомендуемая доза Куросурфа при раннем терапевтическом введении – не менее 180 мг/кг, (оптимально - 200 мг/кг).
При отсутствии в родильном зале необходимых условий и оборудования сурфактант следует вводить после перевода ребенка в палату интенсивной терапии и обеспечения условий для адекватного теплообмена и мониторинга газообмена и гемодинамики.
Отсроченное терапевтическое применение сурфактанта осуществляется уже после перевода ребенка на ИВЛ, в случае, если не проводилась профилактическая или ранняя терапевтическая заместительная терапия. В этом случае эффективность данной терапии существенно ниже.
Противопоказания для терапии сурфактантом:
· Легочное кровотечение;
· Отек легких;
· Артериальная гипотензия или шок;
· Гипотермия;
· Декомпенсированный ацидоз.
Критерии эффективности терапии сурфактантом:
1. Уменьшение потребности новорожденного ребенка в дополнительном кислороде.
2. Улучшение экскурсии грудной клетки.
3. Увеличение растяжимости легких.
Повторное введение препарата осуществляется при сохранении или нарастании у ребенка признаков дыхательной недостаточности,требующих МАР(mean airway pressure – cреднее давление в дыхательных путях) более 6-7 см.водн.ст. и fiO2 (фракционное значение кислорода в дыхательной смеси) более 0,3-0,4. Как правило, повторную дозу сурфактанта вводят через 6-12 часов после введения предыдущей дозы.
Перед применением флакон с Куросурфом необходимо согреть до температуры тела, после чего аккуратно перемешать, избегая встряхивания и пенообразования. Необходимое количество препарата набирается в стерильный шприц и соединяется с катетером, который вводится в интубационную трубку. Суспензию Куросурфа вводят эндотрахеально струйно (в течение 3-5 секунд) в положении ребёнка на спине и срединном положении головы. После введения препарата начинают вентиляцию легких с помощью мешка.
После введения препарата, аспирацию бронхиального содержимого не проводят в течение 1-2 ч.
В настоящее время получает распространение методика INSURE (INtubation-SUrfactant-Rapid-Extubation), предусматривающая кратковременную интубацию для введения сурфактанта и короткий период механической вентиляции с последующим переводом на самостоятельное дыхание с СРАР (continious positive airway pressure – постоянное положительное давление в дыхательных путях – СДППД), то есть «интубация-сурфактант-экстубация».
Респираторная терапия является одним из основных компонентов интенсивной терапии новорожденных, находящихся в критическом состоянии. Не составляет исключения и терапия РДС.
Задачей респираторной терапии у новорожденных с РДС является: поддержание артериального раО2 на уровне 50-70 мм.рт.ст. (SаO2 - 83-95%), раСО2 – 45-60 мм.рт.ст., рН – 7,25-7,4.
В случае использования методики INSURE, после кратковременной интубации и введения сурфактанта, ребенок из род.зала переводится в палату интенсивной терапии, где дополнительная оксигенотерапия осуществляется путем применения метода СРАР.
· Спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением — режим дыхательной поддержки, при котором пациент дышит самостоятельно, и заданное положительное давление в дыхательных путях поддерживается в фазу выдоха, препятствуя тем самым спадению альвеол. Увеличение давления а выдохе достигается при помощи специализированный устройств (водяным замком (buble СРАР), клапаном аппарата ИВЛ, генератором вариабельного потока), основным принципом действия которых является оказание сопротивления выдоху, что не позволяет давлению в дыхательных путях снизится ниже заданного уровня. Это особенно актуально для недоношенных в связи с их анатомо- физиологическими особенностями (см.выше), создающими трудности в осуществлении ими самостоятельного дыхания, обеспечивающего адекватный газообмен.
Профилактическое или раннее (в течение первых 30 мин жизни) применение СРАР осуществляется всем новорожденным гестационного возраста 27-32 недель при наличии у них самостоятельного дыхания. При отсутствии у недоношенного самостоятельного дыхания рекомендуется проведение масочной ИВЛ; после восстановления самостоятельного дыхания начинают СРАР.
Противопоказания для применения СРАР в родильном зале, несмотря на наличие самостоятельного дыхания:
· атрезия хоан или другие ВПР челюстно-лицевой области, препятствующие правильному наложению назальных канюль;
· диагностированный пневмоторакс;
· врожденная диафрагмальная грыжа;
· врожденные пороки развития, несовместимые с жизнью;
· кровотечение (легочное, желудочное, кровоточивость кожных покровов);
· признаки шока.