12. Заболевания дыхательной системы в неонатальном периоде
Левадная А.В, Кузнецова Е.Е,
Патогенез, особенности клинической картины, осложнения и терапия заболеваний дыхательной системы в неонатальном периоде во многом связана с анатомо-физиологическими особенностями органов дыхания у новорожденных детей. В таблице 12.1 приведены данные особенности и их клиническое значение.
Таблица 12.1. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у новорожденных детей (по Шабалову Н.П. (1999))
| Особенности | Значение |
| «Экспираторное» строение грудной клетки (ребра расположены почти под прямым углом к позвоночнику) | Ограниченные возможности увеличения дыхательного объема (ДО) |
| Узкие и короткие носовые ходы, трахея, бронхи | Высокое аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, большая работа дыхания |
| Меньшее количество эластической ткани в легких и стенках бронхов, недоразвитие хрящей в дыхательных путях | Большая склонность к ателектазам, воздушным ловушкам, обструкции дыхательных путей |
| Большое количество слизистых желез в верхних дыхательных путях, более интенсивное кровоснабжение, рыхлость клетчатки подсвязочного аппарата гортани. Богатая васкуляризация слизистой оболочки бронхов | Большая склонность к отеку дыхательных путей с быстрым снижением их просвета |
| Меньшая выраженность дыхательной мускулатуры | Быстрое возникновение ее истощаемости и слабости |
| Низкая растяжимость (комплайнс) легких | Большая работа дыхания |
| В легких отсутствует коллатеральная вентиляция через поры Кона и каналы Ламберта | Увеличивается риск развития синдромов утечки воздуха |
| Более низкие относительные и абсолютные величины ДО | ДО у новорожденных составляет 20-30% от жизненной емкости легких; у взрослых 10% |
| Потребление О2 в 2-3 раза выше, чем у взрослых, что обеспечивается в 2 раза большей альвеолярной вентиляцией | Быстрое развитие ДН при болезнях органов дыхания |
| Более низкая возбудимость хеморецепторов на гипоксемию, гиперкапнию, ацидоз | Более позднее начало адаптации к нарушениям газового состава крови |
Причиной нарушения функции дыхания в неонатальном периоде может быть не только патология со стороны органов дыхания, но и других органов и систем. В таблице 12.2 приведены возможные причины нарушений.
Таблица 12.2. Причины нарушения функции дыхания у новорожденных (Национальное руководство по неонатологии (2007г.))
| Структурные элементы дыхательной системы | Причины нарушений |
| Дыхательные пути | Атрезия хоан, отек носа, ларингомаляция, трахеомаляция, ларинготрахеит, бронхит, бронхиолит, трахеопищеводный свищ |
| Легочная ткань | РДС, транзиторное тахипоэ, синдром Вильсона-Микити, аспирационные синдромы, эмфизема, БЛД, пороки развития легких |
| Грудная клетка и диафрагма | Диафрагмальная грыжа, пневмоторакс, гидроторакс |
| Кровеносные и лимфатические сосуды легких | Шок, сепсис, персистирующая легочная гипертензия, отек легких, легочное кровотечение, эмболия легочной артерии |
| Периферическая нервная система и дыхательные мышцы | Миастения, утомление дыхательных мышц, действие ЛС |
| ЦНС | Асфиксия в родах, отек мозга, кровоизлияния, лекарственные интоксикации, тяжелые метаболические расстройства, травма |
Большая часть представленной выше патологии сопровождается развитием дыхательной недостаточности.
Дыхательная недостаточность – неспособность дыхательной системы обеспечить нормальный газовый состав крови или поддержание его достигается за счет крайнего напряжения компенсаторных механизмов.
Дыхательная недостаточность (ДН) проявляется увеличением работы дыхания, респираторным ацидозом и гиперкапнией, гипоксемией или их сочетанием. В общей педиатрической практике выделяют 4 степени ДН. При 1 степени в покое клинические проявления отстутсвуют, либо выражены незначительно, но при физической нагрузке появляется умеренная одышка, цианоз и тахикардия. При 2 степени отмечается умеренная одышка в покое (число дыханий увеличено на 25% по сравнению с нормой), имеет место тахикардия, периоральный цианоз, при недостаточности 3 степени дыхание резко учащено (более чем на 50%), наблюдается диффузный цианоз. Дыхательная недостаточность 4 степени – гипоксическая кома: дыхание аритмичное, периодическое, поверхностное, диффузный цианоз, артериальная гипотония, брадикардия. Следует иметь в виду, что в связи с высоким сродством фетального гемоглобина к кислороду цианоз у недоношенных появляется при более низком парциальном давлении кислорода. Чем у доношенных. Учащение частоты дыхания у недоношенных детей в ответ на гипоксию не всегда также зависит отее выраженности,каку доношенных: быстрее появляется нарушение ритма дыхания, апноэ.
Классификация лабораторных признаков различных степеней ДН приведена в приложении.
Коррекция дыхательной недостаточности и, соответственно, поддержание нормального легочного газообмена у пациента осуществляется с помощью респираторной терапии, направленной на улучшение «качества» самостоятельного дыхания пациента и (при отсутствии или недостаточности самостоятельного дыхания) на его обеспечение.
Методы респираторной терапии могут быть инвазивными (механическая вентиляция легких, создание постоянного положительного давления в дыхательных путях с использованием биназальных/мононазальных канюль) и неинвазивными (использование кислородной палатки (КП), маски). «Качество» самостоятельного дыхания пациента может быть улучшено при использовании ингаляционной терапии.
Эталонным методом оценки состояния легочного газообмена в интенсивной терапии является периодическое исследование газового состава крови.
При проведении респираторной терапии это исследование проводят для минимизации риска развития гипоксемии, гипероксемии, гипокапнии, гиперкапнии и нарушений КОС крови. Для доношенных новорожденных существуют следующие критерии:
• Гипоксемия – раО2 < 50 мм.рт.ст
• Гипероксемия – раО2 > 90 мм.рт.ст
• Респираторный ацидоз – раСО2 > 50 мм.рт.ст. и рН < 7,3
• Респираторный алкалоз – раСО2 < 35 мм.рт.ст. и рН > 7,4
Для качественной оценки легочного газообмена может быть использована только артериальная кровь, получаемая при пункции или катетеризации периферических артерий. Однако, учитывая сложности и опасности, связанные с проведением этой манипуляции у новорожденных, чаще всего для исследования берется артериализированная капиллярная кровь (нормальные показатели - рН 7,35 – 7,4;
рСО2 35 – 45 мм.рт.ст.; рО2 55-65 мм.рт.ст.)
12.1 Респираторный дистресс синдром новорожденного (РДСН).
Синдром дыхательных расстройств или «респираторный дистресс синдром» новорожденного представляет собой тяжелое расстройство дыхания у детей в первые дни жизни, обусловленное первичным дефицитом сурфактанта.
В соответствии с МКБ – 10 (Класс XVI «Отдельные состояния перинатального периода» ) код Р22. Дыхательное расстройство у новорожденного (дисстресс)
P22.0 Синдром дыхательного расстройства у новорожденного
Эпидемиология. РДСН – наиболее частая причина возникновения дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде. Встречаемость его тем выше, чем меньше гестационный возраст и масса тела ребенка при рождении. Однако проведение пренатальной профилактики стероидными гормонами (бетаметазоном или дексаметазоном), при угрозе преждевременных родов значительно снижает частоту развития РДС, уменьшая ее.
Этиология. Основными причинами развития РДС у новорожденных являются:
· Нарушение синтеза и экскреции сурфактанта альвеолоцитами 2-го типа, связанное с незрелостью легочной ткани.
· Врожденный качественный дефект структуры сурфактанта.
· В таблице 12.3 представлены основные факторы, влияющие на частоту РДСН.
Таблица 12.3.Наиболее значимые факторы, оказывающие влияние на частоту развития РДС
Национальное руководство по неонатологии (2007г.)
| Факторы, увеличивающие риск РДС | Факторы, снижающие риск РДС |
| Недоношенность Мужской пол Принадлежность к европеоидной расе Кесарево сечение при отсутствии родовой деятельности Сахарный или гестационный диабет у матери Многоплодная беременность Второй из двойни | Гипертензионные состояния у беременных Женский пол Принадлежность к негроидной расе Длительный безводный промежуток Кокаиновая наркомания у матери Хориоамнионит |
К сурфактантной системе легких относятся:
· альвеолоциты II типа (синтезируют и секретируют сурфактант)
· сурфактантный альвеолярный комплекс (неклеточный компонент, покрывающий клеточную выстилку альвеолы)
· альвеолярные макрофаги (утилизируют «отработанный» сурфактант с альвеолярной поверхности)
· рецепторный аппарат легкого (участвует в регуляции секреции альвеолярного сурфактанта).
Сурфактант – комплекс поверхностно-активных веществ липопротеидной природы, снижающих силы поверхностного натяжения в альвеолах, тем самым препятствуя спадению альвеол на выдохе.
Синтез сурфактанта осуществляется альвеолоцитами 2-го типа (покрывающими около 3% поверхности альвеол) и безволосковыми бронхиолярными клетками (клетки Клара).
Состав сурфактанта: фосфолипиды (фосфатидилхолин, фосфатидилглицерол)
нейтральные липиды
белки (протеины А, В, С, D).
Альвеолоциты II типа начинают вырабатывать сурфактант у плода с 20-24-й недели внутриутробного развития. Особенно интенсивный выброс сурфактанта на поверхность альвеол происходит в момент родов, что способствует первичному расправлению лёгких.
Существуют два пути синтеза основного фосфолипидного компонента сурфактанта - фосфатидилхолина (лецитина).Первый (с участием метилтрансферазы) активно протекает в период с 20-24-й недели по 33-35-ую неделю внутриутробного развития. Он легко истощается под влиянием гипоксемии, ацидоза, гипотермии. Запасы сурфактанта до 35-й недели гестации обеспечивают начало дыхания и формирование функциональной остаточной ёмкости легких. Второй путь (с участием фосфохолин трансферазы) начинает действовать только с 35-36-ой недели внутриутробного развития, он более устойчив к гипоксемии и ацидозу.
Функции сурфактанта:
1. снижзение поверхностного натяжения внутренней выстилки альвеол
2. защищает альвеолярный эпителий от повреждений и способствует мукоцилиарному клиренсу
3. обладает бактерицидной активностью против грамположительных микробов и стимулирует макрофагальную реакцию в легких
4. участвует в регуляции микроциркуляции в легких и проницаемости стенок альвеол
5. препятствует развитию отека легких
Снижают синтез сурфактанта:
· холодовая травма
· ацидоз;
· гиповолемия;
· полицитемия;
· гипоксемия и гипероксия;
· баротравма и волюмотравма легких;
· инфекции (особенно грамотрицательные, микоплазменная);.
· снижение уровня гормонов коры надпочечников и тиреоидных гормонов
Перечисленные факторы повреждают альвеолы, активируют синтез провоспалительных цитокинов, систему комплемента и хемокинов (анафилотоксины, брадикинин и др.), что приводит к повышенной проницаемости эндотелия и отеку альвеол.
Патогенез РДС. В настоящее время первичные ателектазы (1), отечно-геморрагический синдром (2), болезнь гиалиновых мембран (3) не рассматриваются как отдельные формы синдрома дыхательных расстройств новорожденных, а составляют звенья патогенеза РДС.
Недостаточный синтез или инактивация сурфактанта приводят к снижению растяжимости легких, что в сочетании со сниженной растяжимостью грудной клетки у недоношенных новорожденных ведет к развитию гиповентиляции и неадекватной оксигенации. Развиваются гиперкапния, гипоксия и дыхательный ацидоз. Это в свою очередь приводит к повышению легочного сосудистого сопротивления с последующим шунтированием крови, как внутрилегочном, так и внелегочном, через фетальные коммуникации. Повышенное поверхностное натяжение в альвеолах вызывает их экспираторный коллапс с развитием ателектазов (1), зон гиповентиляции, что еще больше нарушает вентиляционно-перфузионные отношения в легких, усугубляя шунтирование крови. Снижение легочного кровотока приводит к ишемии альвеолоцитов и эндотелия сосудов, что вызывает изменения аэрогематического барьера с транссудацией белков плазмы в интерстициальное пространство и просвет альвеол (2). Плазма приводит к необратимой инактивации сурфактанта вследствие растворения фосфолипидов и образования на поверхности альвеол отложений гиалиноподобного вещества (3).
На фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности возникают нарушения функции сердечно-сосудистой системы: вторичная лёгочная гипертензия с право-левым шунтом крови через функционирующие фетальные коммуникации; транзиторная дисфункция миокарда правого и/или левого желудочков, системная гипотензия.
Клиническая картина. Первым признаком развивающегося РДСН является ДН (см.приложение), симптомами которой являются:
1) тахипноэ более 60 в минуту (цвет кожных покровов ребенка при этом обычный; причиной того, что одышка при РДСН возникает на фоне розовых кожных покровов, является большое сродство фетального гемоглобина с кислородом);
2) экспираторные шумы, называемые «хрюкающим выдохом»( обусловлены они тем, что на начальных этапах РДСН в качестве компенсаторного механизма развивается спазм голосовой щели на выдохе (дыхание типа гасп), способствующего увеличению остаточной емкости легких и препятствующего спадению альвеол; при резком расслаблении надгортанника прохождение находящегося под повышенным давлением в дыхательных путях воздуха под голосовыми связками и вызывает экспираторные шумы);
3) западение грудной клетки на вдохе (втягивание мечевидного отростка грудины, подложечной области, межреберий, надключичных ямок) и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;
4) одновременно или несколько позднее возникают напряжение крыльев носа, приступы апноэ, цианоз (периоральный, а позднее – акроцианоз или генерализованный) на фоне бледности кожных покровов
Аускультативно в первые часы жизни над легкими выслушивают резко ослабленное дыхание, далее на фоне ИВЛ – обычные, нормальные дыхательные шумы, и лишь позднее появляются высокие сухие хрипы на вдохе и выдохе, крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы.
Для оценки тяжести дыхательных расстройств у новорожденных используется шкала Сильвермана (таблица 12.4)
Таблица 12.4. Шкала Сильвермана (W.A. Silverman) для оценки тяжести РДС у недоношенных новорожденных
| 0 | I | II |
| Верхняя часть грудной клетки (при положении ребенка на спине) и передняя брюшная стенка синхронно участвует в акте дыхания | Отсутствие синхронности или минимальное опущение верхней части грудной клетки при подъеме передней брюшной стенки на вдохе | Заметное западение верхней части грудной клетки во время подъема передней брюшной стенки на вдохе, симптом "качелей" |
| Нет втягивания межреберий на вдохе | Легкое втяжение межреберий на вдохе | Заметное западение межреберий на вдохе |
| Нет втягивания мечевидного отростка грудины на вдохе | Небольшое втягивание мечевидного отростка грудины на вдохе | Заметное западение мечевидного отростка грудины на вдохе |
| Нет движения подбородка при дыхании | Опускание подбородка на вдохе, рот закрыт | Опускание подбородка на вдохе, рот закрыт |
| Нет шумов на выдохе | Экспираторные шумы ("экспираторное хрюканье") слышны при аускультации грудной клетки. | Экспираторные шумы при поднесении фонендоскопа ко рту или даже без фонендоскопа. |
Каждый симптом в графе «I» оценивается в 1 балл, графе « II» - в 2 балла. Особенностью шкалы является то, что в ней не учитываются такие признаки дыхательной недостаточности, как одышка и цианоз, так как появление этих симптомов у новорожденного может быть обусловлено и нелегочными причинами дыхательных расстройств.
Интерпретация оценки: при суммарной оценке в 10 баллов – крайне тяжёлый СДР; 6-9 баллов – тяжёлый; 5 баллов – средней тяжести; менее 5 баллов – лёгкий, начинающийся СДР.
Диагностика заболевания базируется в основном на данных анамнеза (факторах риска), клинической картине, результатах рентгенологического исследования.
Рентгенологически для РДС характерна появляющаяся в первые 6 часов жизни триада симптомов:
диффузные симметричные очаги пониженной прозрачности (симптом «матового стекла» без или с признаками «сетчатых легких»), воздушная бронхограмма;
Эти распространенные изменения лучше различимы в нижних отделах легких и на верхушках. Помимо этого видны уменьшение объема легких, разной выраженности кардиомегалия (увеличение кардиоторакального индекса), нодозно-ретикулярные изменения (рассеянные ателектазы) (см рисунок 12.1)
Возможна организация пре- и интранатальной диагностики (прогнозирование риска) РДС, основанной на исследовании липидного спектра околоплодных вод, но она целесообразна только в крупных специализированных стационарах и региональных перинатальных центрах.
Наиболее информативны следующие методы.
• Коэффициент соотношения лецитина к сфингомиелину (в норме >2). Если коэффициент менее 1, то вероятность развития РДСН около 75%. У новорождённых от матерей с сахарным диабетом РДС может развиться при соотношении лецитина к сфингомиелину более 2,0.
• Уровень насыщенного фосфатидилхолина (в норме >5 мкмоль/л) или фосфатидилглицерина (в норме >3 мкмоль/л). Отсутствие или резкое снижение концентрации насыщенного фосфатидилхолина и фосфатилдиглицерола в амниотической жидкости свидетельствует о высокой вероятности развития РДС.
Объем обследования (мониторинга) у детей с РДС:
• Непрерывный мониторинг частоты сердечных сокращений и АД.
• Определение SаО2 с помощью пульсоксиметрии. При этом необходимо поддерживать уровень сатурации у детей до 34 недель постконцептуального возраста, находящихся на ИВЛ в пределах 83-94% (контролировать FiО2), так как у них велика опасность гипероксии: именно с ней связывают хронические поражения легких и глаз у новорожденных.
• Контроль температуры кожи живота, артериального давления, диуреза, КОС (см. приложение), уровня гликемии и концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе (FiО2).
• Рентгенография грудной клетки (контроль динамики РДС, исключение пневмонии)
• Клинический анализ крови (контроль уровня лейкоцитов, нейтрофилов с целью исключения пневмонии)
• Посев крови и содержимого трахеи с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам (для исключения пневмонии, проведения адекватной антибактериальной терапии)
• Определение в сыворотке крови уровней билирубина, общего белка и альбумина, мочевины, креатинина, C-реактивный белок (позволяют оценить степень сопутствующих нарушений со стороны других органов и систем)
• Контроль уровней К, Na, Ca, Mg (с целью коррекции электролитных нарушений).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику проводят с дыхательными расстройствами как легочного (пневмонией, транзиторным тахипноэ новорождённых, синдромом аспирации мекония, пороками развития легких), так и нелегочного генеза (вторичные дыхательные расстройства – внутричерепная родовая травма головного или спинного мозга, ВПС, диафрагмальная грыжа, полицитемия, метаболические нарушения и др.).
Лечение:
• заместительная терапия сурфактантом;
• техника «минимальных прикосновений»;
• поддержание нормальной температуры тела (>36,50C), а также адекватной температуры и влажности в кувезе/палате;
· ограничение объема вводимой жидкости в первые несколько суток жизни, возможно проведение кардиотонической терапии;
· обеспечение по возможности полноценного питания (парентерального и при стабилизации состояние – энтерального);
· назначение антибактериальной терапии препаратами первого ряда: полусинтетическими пенициллинами (ампициллин 50-100 мг/кг/сут) + аминогликозидами (гентамицин 5мг/кг/сут), в дальнейшем - в соответствии с выделяемой микрофлорой;
· адекватная оксигенотерапия под контролем показателей КОС.
В настоящее время, на фоне использования заместительной терапии экзогенными сурфактантами течение РДС у новорожденных в основном протекает в легких формах. Эффективность данной терапии доказана в многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях. Введение экзогенных сурфактантов приводит к быстрому улучшению оксигенации у детей, позволяет в минимальные сроки расширять параметры ИВЛ, приводит к снижению смертности детей от РДС, снижает количество таких осложнений интенсивной терапии, как синдромы утечки воздуха и развитие ХЗЛ.
Заместительная терапия сурфактантом – патогенетический метод лечения респираторного дистресс синдрома, направленный на восполнение дефицита сурфактанта, эффективность которого доказана в многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях.
Экзогенные сурфактанты назначаются как для профилактики, так и для лечения РДС.
Из зарегистрированных в нашей стране сурфактантов для профилактического и раннего терапевтического применения эффективность документирована только для Куросурфа (натуральный сурфактант свиного происхождения). Это готовая к употреблению суспензия. К зарегистрированным сурфактантам, рекомендованным к применению у новорожденных относится также Сурфактант – BL (см. лечение БЛД).
Профилактическим считается применение сурфактанта до развития клинических симптомов РДС. В группу пациентов для профилактического введения должны включаться новорожденные с наиболее высоким риском развития РДС:
· гестационный возраст менее 27 недель;
· отсутствие курса антенатальной стероидной терапии у недоношенных детей, родившихся
на 27-29 неделе гестации.
Рекомендуемая доза Куросурфа при профилактическом введении – 100-200 мг/кг.