Выбор антибиотиков в зависимости от вида сепсиса. При раннем сепсисе новорожденных препаратами выбора считают ампициллин в сочетании с аминогликозидами (гентамицином или амикацином).
При внебольничном пупочном сепсисе антибиотиками первого выбора должны быть комбинация оксациллина или цефалоспоринов 2-го поколения (цефуроксим) с аминогликозидами (амикацин). При подозрении на заболевание, вызванное метициллинрезистентными штаммами стафилококков или энтерококками, назначают ванкомицин или линезолид либо в виде монотерапии, либо в сочетании с аминогликозидами (амикацином).
При кожном сепсисе антибиотиками выбора являются пенициллины (оксациллин и ампициллин) и цефалоспорины 1 и 2-го поколения (цефазолин или цефоруксим), применяемые в комбинации с аминогликозидами (амикацином).
ИВЛ-ассоциированный легочный сепсис у новорожденных чаще обусловлен Ps . aeruginose , Acinetobacter spp ., Klebsiella spp . Поэтому антибиотиками выбора считают «защищенные» пенициллины (тикарциллин/клавулановая кислота), уреидопенициллины (пиперациллин) или цефалоспорины 3-го поколения, обладающие активностью в отношении Ps . а eruginosae (цефтазидим) в сочетании с аминогликозидами (амикацином).
Альтернативными антибиотиками являются карбапенемы (меронем, имипенем/циластатин - тиенам) в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами. При высокой вероятности этиологической роли метициллинрезистентных штаммов стафилококков целесообразно применение ванкомицина или, при подозрении на его неэффективность, линезолида.
При кишечном сепсисе антибиотиками выбора являются цефалоспорины 3-го поколения, карбоксипенициллины в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами (амикацином).
Альтернативные антибиотики при кишечном и урогенном сепсисе - имипенем (тиенам), а при абдоминальном сепсисе - тикарциллин/клавулановая кислота, уреидопенициллины (пиперациллин), метронидазол, линкозамиды, линезолид в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами (амикацином).
Катетер-ассоциированный сепсис - одна из форм нозокомиального сепсиса. Основным возбудителем его считают Staph . aureus , причем нередко высеваются метициллинрезистентные штаммы микроорганизма. Поэтому антибиотиками выбора в данном случае являются ванкомицин и линезолид.
Эффективной считают антибактериальную терапию, при проведении которой в течение 48 часов достигают стабилизации состояния больного или даже некоторого улучшения.
Неэффективной считают терапию, при проведении которой в течение 48 часов отмечают нарастание тяжести состояния и органной недостаточности. Это является показанием к переходу на альтернативную антибактериальную терапию, усилению дезинтоксикационной инфузионной терапии, подключению иммунотерапии.
При успешной антибактериальной терапии её длительность составляет в среднем 4 недели, причем за исключением аминогликозидов, длительность курса которых не может превышать 10 дней, курс одного и того же препарата при его явной эффективности может достигать 3 недель.
Основанием для отмены антибактериальных препаратов можно считать санацию первичного и пиемических очагов, отсутствие новых метастатических очагов, купирование признаков острой СВР и полиорганной недостаточности, стойкую прибавку массы тела, нормализацию формулы периферической крови и числа тромбоцитов, отрицательные результаты микробиологического исследования крови, спинномозговой жидкости, аспирата из трахеи, мочи.
Учитывая необходимость длительной и интенсивной антибактериальной терапии и большое значение дисбактериоза в патогенезе инфекционного процесса при сепсисе новорожденных целесообразно проведение антибактериальной терапии сочетать с «терапией сопровождения». К ней относится одновременное назначение пробиотиков (бифидумбактерина, лактобактерина, линекса, примадофилюса, нормофлоринов и др.), а через 7-14 дней после начала антибактериальной терапии подключение антимикотика флуконазола в дозе 6-8 мг/кг массы тела в сутки на 1 введение внутривенно капельно или внутрь, если он не был назначен ранее по результатам микробиологических исследований. Низкая терапевтическая и профилактическая эффективность нистатина не позволяет рекомендовать его для профилактики кандидоза у этой категории больных.
Патогенетическая терапия сепсиса включает следующие основные направления:
· иммунокорригирующую терапию,
· инфузионную терапию,
· восстановление водного и электролитного баланса, коррекцию КОС крови,
· противошоковую терапию,
· восстановление функций основных органов и систем организма.
Основные принципы иммуномодулирующей терапии при неонатальном сепсисе следующие:
1. Иммунотерапия проводится только на фоне адекватной этиотропной и посиндромной базисной терапии.
2. Иммунотерапия - это патогенетическая терапия, один из видов обязательной посиндромной терапии, не зависит от этиологии сепсиса.
3. Иммунотерапия при сепсисе направлена на коррекцию возникающих нарушений гуморального и/или клеточного звеньев иммунитета. Следовательно, ее объем может определяться выявляемыми иммунными нарушениями.
Основные методы иммунотерапии при неонатальном сепсисе:
А. Коррекция гуморального иммунитета.
Показаниями к проведению иммунозаместительной терапии являются неонатальный сепсис и септический шок. Патогенетическим обоснованием иммунозаместительной терапии при неонатальном сепсисе являются повышенное потребление собственных иммуноглобулинов плода и новорожденного в ходе опсонизации патогенов и фагоцитоза при сепсисе, а также недостаточный трансплацентарный перенос антител от матери плоду до 36 недели гестации и при фетоплацентарной недостаточности. Иммунозаместительную терапию при неонатальном сепсисе целесообразно проводить препаратом иммуноглобулинов Пентаглобин, обогащенным IgM и IgA. При септическом шоке внутривенное капельное введение Пентаглобина является обязательным, поскольку это позволяет снизить показатель летальности (подробнее см приложение).
Пентаглобин рекомендуется вводить внутривенно капельно в дозе 5 мл/кг массы тела в сутки со скоростью ≤ 1,7 мл/кг массы тела в час с помощью инфузионного насоса ежедневно в течение 3-х дней или через день. Доза стандартных препаратов поливалентных иммуноглобулинов для внутривенного введения может составлять 0,5-1 г/кг в сутки.
Б. Коррекция клеточного звена иммунитета (по показаниям).
I. Абсолютная лимфопения, выявленная у пациентов в неонатальном периоде, свидетельствует о тяжести инфекционного заболевания независимо от гестационного и постнатального возраста детей, результатов посева крови и природы выявленного возбудителя. При выявлении абсолютной лимфопении (менее 2×109/л) у детей с осложненным течением неонатального периода показано внутривенное капельное введение препарата рекомбинантного интерлейкина-2 (рИЛ-2) человека (Ронколейкин) в дозе 50000-100000 МЕ/кг массы тела в сутки. Перед введением Ронколейкин необходимо развести 0,9%-ным раствором натрия хлорида из расчета 5-10 мл/кг в сутки в зависимости от особенностей водно-электролитного обмена ребенка. Препарат вводится с использованием инфузомата в течение 2-3 часов со скоростью не более 6 мл/час 1 раз в сутки двукратно с интервалом 48-72 часа.
О клинической эффективности Ронколейкина свидетельствуют снижение показателя летальности (на 20%), сокращение длительности санации локализованных очагов инфекции и крови, нормализация показателей гемограммы и иммунного статуса, уменьшение интенсивности системного воспалительного ответа.
II. При сочетании с вирусной инфекцией или при инфекциях, вызванных внутриклеточными патогенами, а также для усиления цитотоксической активности лимфоцитов и макрофагов при неонатальном сепсисе показано проведение иммунотерапии препаратом рекомбинантного интерферона-α2 b человека (Виферон). Препарат разрешен к применению в неонатологии в Российской Федерации с 1987 года. Патогенетическим обоснованием проведения иммунотерапии препаратами интерферонов (ИФН) являются:
А) Малая клеточная продукция и низкая концентрация ИФН-α и ИФН-γ в сыворотке крови новорожденных детей.
Б) Дальнейшее угнетение синтеза эндогенного ИФН при неонатальных бактериальных и вирусных инфекциях и при перинатальной гипоксии.
В) Быстрое развитие абсолютной лимфопении при тяжелых неонатальных инфекциях вследствие гибели неонатальных лимфоцитов путем апоптоза при массивной антигенной нагрузке, снижение количества CD4+ и CD8+ лимфоцитов, снижение цитотоксического потенциала.
Г) Достоверное усиление цитотоксичности неонатальных лимфоцитов и макрофагов под действием экзогенных цитокинов ИФН или ИЛ-2 (Montagna N., 1988).
Особенности интерферонотерапии:
1. Является одним из обязательных видов посиндромной терапии тяжелых инфекций и не зависит от этиологии инфекции.
2. Усиливает противовирусный и антибактериальный иммунитет посредством активации цитотоксичности лимфоцитов и макрофагов и эффективного уничтожения ими клеток, зараженных внутриклеточными возбудителями.
3. Действует через рецепторы к интерферону на клетках, импульсно запускает трансдукцию сигнала внутрь клетки и активацию лимфоцитов.
4. Не требует поддержания постоянной концентрации интерферона в сыворотке крови в течение суток во время проведения курса лечения.
Новорожденным детям с сепсисом Виферон назначают по 1 свече (150000 МЕ) 2 раза в день в течение 7-14 дней в прямую кишку.
Показатель летальности в группе детей с внутриутробной инфекцией бактериально-вирусной этиологии, получивших иммунотерапию Вифероном снижается на 12,5%. Эффективность Виферона определяется также сокращением сроков санации очагов инфекции, нормализации показателей гемограммы и иммунного статуса.
III. При нейтропении и/или гипоэргическом течении сепсиса патогенетически обоснованным является проведение иммунотерапии препаратом Ликопид, разрешенным к применению в педиатрии и неонатологии в Российской Федерации с 1999 года. Ликопид представляет собой глюкозаминил-мурамил-дипептид, минимальный биологически активный фрагмент клеточной стенки большинства бактерий, который действует на клетки моноцитарно-макрофагальной природы через внутриклеточные рецепторы врожденного иммунитета, NOD2 – рецепторы, запуская трансдукцию сигнала внутрь клетки и усиливая в конечном итоге выработку провоспалительных цитокинов. Под действием Ликопида происходит активация функции моноцитов и макрофагов, обуславливающая эффективность фагоцитоза, распознавания и представления антигена, развитие адаптивного иммунного ответа. Ликопид обладает способностью усиливать костномозговое кроветворение, главным образом, гранулоцитопоэз.
Ликопид назначают в дозе 0,5 мг (1/2 таблетки) 2 раза в день в течение 7-14 дней. Ликопид растворяют в 3-5 мл теплой кипяченой воды и дают внутрь с ложки, через соску или зонд за 20-30 минут до кормления. Иммунотерапия препаратом Ликопид безопасна, обеспечивает эффективное купирование лабораторных и клинических признаков инфекционного заболевания и системного воспалительного ответа, восстанавливает нормальные показатели гемограммы и иммунного статуса в короткие сроки.
Инфузионная терапия позволяет восполнить дефицит объёма циркулирующей крови, провести коррекцию электролитных расстройств и улучшить гемореологические характеристики циркулирующей крови. В ряде случаев (при невозможности вскармливания) инфузионная терапия становится составляющей парентерального питания новорожденного ребенка.
При расчете объёма инфузионной терапии используют стандартные рекомендации, учитывающие срок гестации новорожденного, его постнатальный возраст, массу тела, наличие обезвоживания или отечного синдрома, лихорадки, рвоты, диареи, объёма энтерального питания.
Противошоковая терапия свещена в разделе «Тактика ведения новорожденных при отдельных патологических состояниях».
Коррекция гемостаза (лечение ДВС-синдрома) включает трансфузии свежезамороженной плазмы в сочетании с назначением гепарина в дозе 50-100 мг на кг массы тела в сутки. Свежезамороженная плазма содержит антитела, белки и, кроме того, содержит факторы свертывания крови, в частности, антитромбин ІІІ, уровень которого существенно падает при развитии сепсиса, что, в свою очередь, обуславливает депрессию фибринолиза и развитие ДВС синдрома.
Восстановительная терапия сепсиса новорожденных.
В восстановительный период необходимы строгое соблюдение гигиенического режима, коррекция биоценоза кишечника, проведение антимикотической терапии (при необходимости), обеспечение грудного вскармливания. В этот же период времени целесообразно проведение нейротрофической и метаболической терапии, направленной на восстановление окислительных внутриклеточных процессов, повышение анаболической направленности обмена веществ. С этой целью показано назначение комплексов витаминов и микроэлементов, незаменимых аминокислот, ферментов, карнитина.
При выраженных нарушениях иммунного гомеостаза, подтвержденных лабораторными исследованиями, показано проведение иммунотерапии. В этот период в зависимости от характера иммунных нарушений могут быть использованы такие препараты, как глюкозаминилмурамилдипептид (Ликопид), рекомбинантный интерферон-α2b (Виферон).
Прогноз
Прогноз при сепсисе новорожденных серьезный, летальность при различных видах сепсиса колеблется сейчас от 25 до 55%.