Показанием к проведению этиотропной терапии врожденной ЦМВИ является активный период клинически манифестной формы заболевания (критерии выявления см .выше).

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 12

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Из-за высокой токсичности препараты с анти-ЦМВИ направленностью не применяются для лечения неонатальной ЦМВИ (применение ганцикловира (Цимевена) рассматривается).

Препаратом выбора для этиотропного лечения является Цитотект или Неоцитотект – специфический гипериммунный антицитомегаловирусный иммуноглобулин для внутривенного введения. Действие препарата основано на нейтрализации вируса специфическими анти-ЦМВИ АТ класса G. Он содержит антитела к гликопротеинам оболочки вируса, которые ответственны за связывание с клеточной мембраной. Благодаря этому препарат сдерживает распространение вируса в организме. Кроме того, препарат активирует антителозависимую цитотоксичность анти-ЦМВИ-CD8- лимфоцитов.

Дозы: в/в со скоростью не более 5-7 мл/ч в виде 10% раствора.

1 схема: 1-2 мл/кг/сут с введением через 1 день, на курс 3-5 введений

2 схема: по 4 мл/кг/сут вводят каждые 3 дня (1,5 и 9 день курса). Далее суточная доза снижается до 2 мл/кг и в зависимости от клинической симптоматики вводится еще 1-3 раза.

Профилактика: к женщинам с высоким риском инфицирования плода относят беременных, имеющих подтвержденную первичную, вторичную инфекцию или переносящих мононуклеозоподобное заболевание во время беременности. Утвержденных схем лечения беременных не существует. Препараты этиотропной терапии не разрешены для применения во время беременности в связи с их токсичностью. Используется специфическая и неспецифическая иммунокорригирующая терапия.

Санэпидемические мероприятия:

1.К уходу за больным новорожденным не должны допускаться серонегативные беременные.

2.При развитии ЦМВИ у серопозитивной лактирующей женщины кормление грудью продолжают.

3. Изоляцию больных не проводят

Герпес

Термин «неонатальный герпес» употребляется применительно к заболеваниям, вызванным вирусами простого герпеса, которые относятся к подсемейству Alphaherpesviridae семейства Herpesviridae. Наибольшее значение в патологии новорожденных имеют вирусы 1 и 2 типов, последнее время доказана возможность инфекции, вызванной вирусом герпеса 6 типа. Хотя оба подтипа вирусов способны вызывать неонатальный герпес, чаще возбудителем является вирус 2 типа. Геном вируса представлен линейной двухнитчатой ДНК с достаточно большой молекулярной массой. В состав вирионов входит более 30 полипептидов, основными иммуногенами из которых являются gB,gC,gD. У вирусов 1 и 2 типа общими антигенами являются gBиgG, специфичны для 1 типа –gC, для 2 – gD.

Эпидемиология.

Среди взрослого населения инфекция широко распространена, антитела к вирусам 1.2 типов выявляются у 7-40% населения. Вирус 1 типа чаще является возбудителем лабиального герпеса, 2 – генитального. Клинические проявления генитального герпеса выявляются только у 5% инфицированных, в остальных случаях он протекает бессимптомно.

Частота неонатального герпеса составляет 1:2500-1:70000 новорожденных. Антенатальное инфицирование является причиной неонатального герпеса не более чем в 5% случаев. В 80-90% заражение происходит в процессе родов путем контакта плода с выделениями родовых путей матери. Не исключена возможность постнатального инфицирования (около 10%), при контакте с людьми, имеющими высыпания на коже и слизистых, ятрогенным путем.

Патогенез

После адсорбции вируса на клетку-мишень, происходит его освобождение от оболочек, и внутрь клетки проникает ДНК вируса. Начинается синтез нуклеиновых кислот вируса, а через 2 часа – вирусных белков. Вирионы появляются через 10-15 часов. Через 18 часов новые вирионы покидают клетку, приобретая, проходя через мембрану клетки, гликопротеино-липидную оболочку. В инфицированных клетках вирус образует внутриядерные включения, вызывает слияние клеток (образуются многоядерные клетки). В виде безоболоччных частиц вирусы способны персистировать в клетках нервных ганглиев и кожи.

Иммунитет к герпесу является типоспецифическим. Формирование иммунитета происходит как при манифестном, так и при бессимптомном течении инфекции.

Клиника.

Бессимптомное течение герпеса встречается редко.

Выделяют

локализованную форму с поражением кожи и слизистых,

генерализованную форму и

герпетическое поражение центральной нервной системы.

Локализованная форма встречается у 20-40% больных. В типичных случаях на 5-14 день жизни на различных участках тела появляются везикулы размером 1.5-2 мм на фоне эритемы и отека. Явления системной воспалительной реакции отсутствуют. При антенатальной инфекции элементы могут быть выявлены с рождения. При разрыве элементов на их месте остаются эрозии с гладким дном, после заживления на месте эрозий остается постепенно исчезающая эритема и нестойкая пигментация. Герпетические поражения глаз проявляются в виде увеита, хориоретинита, дисплазии ретины. Осложнениями являются язва роговицы, атрофия зрительного нерва, слепота. При отсутствии лечения у 50-70% новорожденных локализованная кожная форма может привести к генерализации.

Генерализованная форма составляет от 20 до 50% случаев неонатального герпеса. Начало болезни проявляется на 5-10 сутки жизни. Симптомы напоминают неонатальный сепсис: прогрессирующее ухудшение клинического состояния, срыгивание, нарушения терморегуляции, микроциркуляции, поражение печени (гепатит, холестаз) и надпочечников. Типична полиорганность поражения.. У 50-65% одним из компонентов полиорганного поражения является герпетический менингоэнцефалит. Высока частота ДВС-синдрома Специфические высыпания на коже появляются через 2-8 дней от начала заболевания, но у 20% детей их может и не быть.

Герпетическое поражение ЦНС. Составляет около 30% всех случаев. Чаще всего развивается на 2-3 неделе жизни. У 40-60% больных нет специфических высыпаний на коже. Начинается заболевание с подъема температуры (у доношенных детей), вялости с эпизодами возбуждения, снижения аппетита, после чего развиваются плохо купирующиеся судороги. Ликвор в начале может быть нормальным, затем появляется повышение белка и цитоз лимфоцитарного или смешанного характера.

Диагноз.

В диагностике используются приведенные выше методы. Для диагностики кожной формы можно использовать прямой ИФА содержимого везикул или соскоба с кожи. При поражении ЦНС и генерализованной форме целесообразно использовать обнаружение ДНК вируса в крови или ликворе методом ПЦР. Неправильная техника забора и транспортировки может повлиять на чувствительность метода, в частности, вирус разрушается при замораживании.

Показания к обследованию новорожденного:

1. Отягощенный по герпесу анамнез у матери и/или герпетические проявления герпеса во время беременности – показание к более тщательному наблюдению ребенка, осмотру кожи и слизистых.

2. Судороги неясной этиологии или другая неврологическая симптоматика у новорожденного является показанием к люмбальной пункции. При обнаружении характерных для вирусного поражения изменений проводится БКМ или ПЦР.

3. При возникновении клиники сепсиса, при которой не удается добиться эффекта от целенаправленной антибактериальной терапии, необходимо проводить лабораторное обследование на герпес.

Лечение. Независимо от формы инфекции назначают ацикловир в дозе 60 мг/кг/сут, разделенной на 3 приема, путем в/в медленного введения (в течение часа). Энтеральное введение у новорожденных может быть недостаточно эффективным. При локализованной форме курс 10-14 дней, при генерализованной и менингоэнцефалите – не менее 21 дня. Грудное вскармливание следует продолжить, за исключением случаев, когда у матери на груди имеются герпетические высыпания.

Профилактика.

1. Выявление беременных высокого риска (обследование женщины и партнера, планирующей беременность, при наличии подозрительных на герпес высыпаний).

2. Сбор анамнеза у беременных относительно генитального герпеса у них и партнеров.

3. Тщательное обследование родовых путей перед родами.

4. У женщин с первичным клиническим эпизодом герпеса менее чем за 6 недель до родов необходимо плановое кесарево сечение.

5. Если первичный клинический эпизод герпеса у беременной возник более чем за 6 недель до родов, возможно естественное родоразрешение + применение ацикловира в супрессивных дозах с 36 недель беременности.

6. Тяжелая герпетическая инфекция у матери требует специфической терапии вне зависимости от срока беременности.

7. При обострении хронической ВПГ-инфекции вопрос об оперативном родоразрешении решается индивидуально, противовирусная профилактика не требуется.

8. Если при наличии высыпаний роды велись естественным путем, новорожденные подлежат лабораторному обследованию и профилактической терапии ацикловиром. При получении отрицательных результатов обследования терапию прекращают.

Токсоплазмоз

Возбудитель и пути инфицирования.

Токсоплазма (Toxoplasma gondii) – внутриклеточный паразит из класса Sporozoa, основным хозяином которого являются животные семейства кошачьих. В клетках кишечника кошек происходит половое размножение паразита с образованием ооцист, которые после созревания в земле (около недели), попадают в кишечник промежуточных хозяев – млекопитающих, в том числе человека. В результате неполового деления образуется тахизоцит – паразит размером 4-7 микрон, способный мигрировать и размножаться в клетках многих органов: ЦНС, мышцах, лимфоидных органах; где формируются псевдоцисты и цисты. В цистах паразит в форме брадиозоита может находиться пожизненно, активируясь при снижении иммунитета.

Иммунный ответ – клеточный и гуморальный – при токсоплазмозе является нестерильным, т.е. выработку антител поддерживает контакт клеток иммунной системы с антигенами цист паразита. Такой иммунитет надежно пожизненно защищает организм от повторного заражения.

Эпидемиология

К врожденной инфекции приводит только первичная инфекция у матери. Риск трансплацентарной инфекции составляет от 15% ( в 1 триместре) до 65% (в конце беременности). Иммунитет женщины, инфицированной до беременности, надежно предохраняет плод при повторных контактах с паразитом.

Патогенез

Повреждение клетки паразитом ведет к ограниченному и/или генерализованному воспалению: лимфадениту, энцефалиту, гепатиту и т.п. Выраженность воспалительных изменений бывает разной, но преобладает некроз с последующим фиброзом и кальцинацией. Иногда в участках воспаления можно обнаружить цисты в стадии обызвествления.

В период острого процесса свободные формы паразита находятся в жидких средах организма, где атакуются фагоцитами с последующей быстрой элиминацией из крови.

Клиника.

Инфицирование и паразитемия в большинстве случаев у взрослых протекают бессимптомно. Лишь в 10% отмечаются головная боль, небольшая лихорадка, локальный лимфаденит, легкий миозит.

У плода клиническая картина более яркая.

Токсоплазменная эмбриопатия маловероятна.

Исходом токсоплазмоза в ранний фетальный период являются выкидыш, гидроцефалия, внутричерепные кальцинаты, недоношенность. Возможен генерализованный токсоплазмоз или поражения отдельных органов: менингоэнцефплит, хориоретинит, гепатит, миокардит. При рождении наблюдаются остаточные фиброзно-склеротические изменения в органах с их деформацией и нарушением функции – ложные пороки.

Поздняя фетопатия проявляется широким спектром вариантов – от легких до крайне тяжелых. Тяжелые формы характеризуются лихорадкой, лимфаденитом, гепатоспленомегалией, желтухой, судорогами, анемией, тромбоцитопенией, экзантемой. Характерной чертой для данного возбудителя является тропность к миокарду. Частота встречаемости представлена в таблице 2. Манифестный процесс часто сочетается с кальцификацией органов. Бессимптомные и субклинические формы не проходят бесследно: спустя годы находят неврологические нарушения, глухоту, хориоретинит и другие. Возможна активация латентной инфекции в любом возрасте, но при этом поражения ЦНС встречаются редко, однако может быть хориоретинит с серьезными последствиями.

Диагностика.

Используются стандартные методы диагностики. Чувствительный и высоко специфичный тест с окраской по Сейбину выполним только при наличии живых паразитов.

Показания к обследованию ребенка:

1. Затянувшаяся желтуха.

2. Гепатоспленомегалия.

3. Судороги, гидроцефалия.

4. Микрофтальмия. Хориоретинит.

5. Кальцификаты в веществе головного мозга.

6. Олигофрения в сочетании с поражением глаз.

7. Эпилетпиформный синдром.

8. Лимфаденит.

9. Лихорадка неясной этиологии.

10. Кардиомиопатия неясной этиологии..

11. Подострый и хронический энцефалит, арахноидит

12. Хориоретинит, увеит.

13. Субфебрилитет.

Особенно высока вероятность токсоплазмоза при сочетании поражения глаз, ЦНС и лимфоузлов. Диагноз токсоплазмоза сомнителен при положительных пробах у матери до беременности, аналогичных заболеваниях у родственников, при наличии истинных пороков развития.

Лечение.

Лечение эффективно только в периоды циркуляции возбудителя и внутриклеточного деления тахизоцитов. На цистные формы оно не действует, но в полной санации и нет необходимости.

У детей назначают препараты пиреметамина 1мг/кг в 2 приема по тиндурину в сочетании с сульфаниламидами короткого действия в дозе 0.1г/мг/сут в 3-4 приема. Имеются комбинированные препараты: - фансидар, метакельфин (500мг сульфадоксина и 25 мг пиреметамина в таблетке) рассчет дозы -1 мг/кг по пиреметамину. Целесообразно назначение лечения циклами: 5 дней тиндурин, сульфаниламид на 2 дня больше, затем перерыв 7-14 дней. Всего 3 цикла. Такой курс показан повторно при иммунодефицитных состояниях, обострении хориоретинита через 1-2 месяца.

Возможно применение котримоксазола (бактрим). Курс 5-7 дней.

Все антифолаты (сульфиниламиды) требуют назначения фолиниевой кислоты для устранения побочных эффектов Препарат лейковорин (кальция фолинат) назначают в дозе 1-5 мг 1 раз в 3 дня в течение всего курса терапии.

На 2 месте по эффективности стоят макролиды. Спирамицин назначают в дозе 150-300тыс ед/кг/сут в 2 приема на 10 дней. рокситромицин 5-8мг/кг/сут, сазитромицин 5 мг/кг/сут в течение 5-7 дней.

Профилактика

Для профилактики заражения следует тщательно санировать кошачьи испражнения, мать руки после работы в саду, мыть овощи и фрукты, употреблять только термически обработанное мясо.

Профилактика внутриутробного токсоплазмоза заключается в своевременном обследовании и лечении беременных.

В России обследование на токсоплазмоз в стандартную схему обследования не входит. Предлагается следующая схема обследования беременных:

Первое обследование целесообразно проводить до 13 недель беременности. При положительной серологической реакции дальнейший контроль не нужен. Сероотрицательным женщинам показан повторный контроль на 30-32 неделе. При позднем первичном обследовании (после 13 недель) показан контроль в парных сыворотках (с интервалом 2 недели). При отсутствии IgМ и нарастания титра контроль не нужен. При сероконверсии на любом сроке, нарастании титра антител, наличии IgM показано лечение беременной.

Женщине, инфицированной в 1 триместре беременности, назначают макролиды, предпочтительнее спирамицин в дозе 1-3 гх3р/сут на 2-3 недели. Лечение продолжают до конца беременности с интервалами в 2 недели. Начиная со 2 триместра можно назначать пириметамин в дозе 25-50 мг/сут или его аналоги (тиндурит, хлоридин, дараприм) с сульфаниламидами в дозе 1-2гх4 раза в сутки (сульфадимезин, сульфадиметоксин) в течение 5-7 дней, повторно через интервал 7-10 дней. Циклы пирементамина можно чередовать со спирамицином. В 3 триместре сульфаниламиды из-за угрозы гипербилирубинемии отменяют за 2 недели до предполагаемых родов. Назначение пириметамина и сульфаниламидов сопровождают назначением фолиниевой кислоты до 10 мг/сут для устранения побочных эффектов.

Краснуха.

Возбудитель.

Краснуху вызывает РНК-вирус, относящийся к семейству Togaviridae рода Rubivirus.

Эпидемиология.

Распространяется вирус воздушно-капельным путем или передается трансплацентарно. Во многих случаях краснуха протекает скрыто. Перенесенное заболевание оставляет стойкий пожизненный иммунитет.

Клиника.

В 20% при раннем инфицировании происходит самопроизвольное прерывание беременности.

Врожденные пороки развития появляются в 50% случаев, если мать болела на 1 мес, 25-14% - во 2-3 мес и 3-8% - если позже. Характерна триада Грега (описал офтальмолог Грег в 1941 г):

1. Пороки глаз (катаракта, микрофтальмия, глаукома и др.).

2. Пороки сердца (стеноз легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки).

3. Глухота.

Нередки пороки желудочно-кишечного тракта и обилие стигм дисэмбриогенеза.

У 2/3 детей врожденная краснуха проявляется по окончании перинатального периода. У 80% развивается глухота, сахарный диабет у 20%, встречается также поражение глаз, гидроцефалия, задержка психомоторного развития.

Дети с неонатальной формой могут иметь геморрагический синдром (петехиального типа) за счет тромбоцитопени, анемию, менингоэнцефалит, гепатит, интерстициальную пневмонию, миокардит, иридоциклит. Лихорадка и интоксикация отсутствуют. Больной выделяет вирус до1.5-2 лет.

Субклинически протекающая врожденная краснуха встречается редко.

Лечение. Этиотропной терапии не существует. Проводится неспецифическая иммунокорригирующая терапия. При наличии показаний - хирургическое вмешательство с целью коррекции врожденных пороков развития.

Профилактика. Инфекция контролируемая. Проводится вакцинопрофилактика. Однако, беременным женщинам противопоказано введение живой вакцины.

Листериоз

Этиология. Заболевание вызывается Listeria monocytogenes. Это небольшая Грамм- отрицательная палочка. Делится на 4 серотипа. Заболевание у человека вызывают бактерии, относящиеся к 1 и 4 серотипам.

Эпидемиология. Возбудитель обнаруживается в содержимом шейки матки, крови, моче здоровых лиц. Роль носительства в возникновении манифестной инфекции не изучена. Заражение взрослых происходит аэрогенным, алиментарным и контактным путем, в том числе при половых контактах.

Патогенез Листерии относятся к факультативным внутриклеточным паразитам. Иммунные реакции осуществляются преимущественно за счет клеточного иммунитета. Для заболевания характерно возникновение очагов воспаления с формированием микроабсцессов и гранулем. Некротические процессы выявляются в почках, легких, бронхиолах и стенках альвеол. Но наиболее часто имеет место менингит, энцефалит, эпидидимит, хориоретинит или сепсис. Описаны случаи вспышек листериоза.

Клиника. У беременной инфекция может проявляться в виде гриппоподобного синдрома или септического состояния. При инфицировании в 1 триместре чаще происходит выкидыш, а в более поздние сроки – смерть плода и преждевременные роды. Заболевание чаще проявляется сразу после рождения или в первые 5 дней. Более позднее развитие заболевания связано с постнатальным инфицированием.

Наиболее типично развитие сепсиса (гранулематозный сепсис), в виде септикопиемии, в том числе с очагом в головном мозге (менингита, менингоэнцефалита). Возможны миокардит, эндокардит, перикардит, конъюктивит, иридоциклит, отит, пневмония, уретрит. При раннем начале заболевание проявляется в виде образования беловатого цвета гранулем на слизистых, распространенными папулезными высыпаниями или петехиями на коже. Типичен ДВС-синдром.

Диагностика. Диагностика основана на бактериологических методах исследования. Производят посевы крови, ликвора, мочи, кала, экссудата из папулы. При выращивании на обычных питательных средах листерии похожи на непатогенные дифтероидные бактерии, при окраске по Грамму – их обнаруживают в виде кокков, что затрудняет диагностику.

Лечение. Возбудитель чувствителен к ряду антибиотиков, начинают лечение с полусинтетических пенициллинов (ампициллина).

Хламидиоз.

Этиология. Хламидиозы – группа антропозоонозных инфекций, вызываемых хламидиями- облигатными внутриклеточными паразитами. Порядок Chlamidiales содержит 1 род и 4 вида : trachomatis, pneumoniae, psittaci, pecorum. Для человека патогенны первые два. Хламидии имеют клеточную стенку, сходную со стенкой Гр- бактерий, содержат ДНК и РНК, размножаются бинарным делением, но не способны синтезировать ДНК. Наибольшую тропность хламидии имеют к цилиндрическому эпителию различных органов и тканей.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной или инфицированный человек с бессимптомной формой заболевания. Плод инфицируется как антенатально (восходящий, трансдецидуальный, гематогенный, лимфогенный путь), так и интранатально.

Частота урогенитального хламидиоза у беременных колеблется от 10 до 40%. При этом внутриутробное инфицирование хламидиями диагностируется лишь у 6-7% новорожденных. Риск заражения во время родов составляет до 40%.

Патогенез. Возбудитель поражает клетки конъюнктивы, бронхов, бронхиол, легких и урогенитального тракта. Размножение возбудителя ведет к гибели клеток. При этом хламидии проникают в кровь и паренхиматозные органы и фиксируются в лимфоидной ткани. Они способны образовывать L-формы. В связи со способностью возбудителя длительно (иногда в течение ряда лет) сохраняться в клетках, особенно в лимфоидной ткани, заболевание сопровождается развитием рецидивов и характеризуется склонностью к хронизации. Цикл развития продолжается от 2 до3 суток, после чего клетка разрушается и выходят от 200 до 1000 новых частиц.

Хламидии, находящиеся в тканевых макрофагах, могут существовать в течение месяцев, становясь антигенными стимуляторами. Высвобождающиеся из клетки возбудители стимулируют образование антител. Постинфекционный иммунитет кратковременный и нестойкий. При хронизации инфекции характерно развитие вторичного иммунодефицита.

Клиника. Острая хламидийная инфекция у новорожденных протекает в нескольких формах: офтальмохламидиоз – 40%, пневмония 15-20%. Реже развивается генерализованная форма с поражением легких, сердца, желудочно-кишечного тракта, печени, а также ЦНС. У недоношенных возможно развитие генерализованной формы без четких очагов, проявляющейся выраженным токсикозом.

Диагноз. Для диагностики используют серологические методы. IgM, IgA антитела выяляются через 5 дней после начала заболевания. Титр IgA в острую фазу инфекции нарастает параллельно титру IgM в первые 10 дней заболевания. IgG появляются через 2-3 недели. При реактивации инфекции их титр нарастает. Диагностически значимым является титр 1:64 и выше. Отсутствие антител у новорожденного не исключает хламидиоза. Необходимо наблюдение в динамике. Хорошо изученным белком клеточной стенки хламидий является МОМР (major outer membrane protein). На основе моноклональных антител к МОМР разработаны диагностические тест-системы.

Наибольшей чувствительностью обладает ПЦР-метод. Возможно использование культурального метода.

Лечение. Для лечения хламидиозов у детей применяются макролиды: азитромицин 10, далее 5 мг/кг/сут курс 5-7дней, кларитромицин 7.5-10 мг/кг/сут в 2 приема на 10-14 дней, рокситромицин 5-8 мг/кг/сут в 2 приема на 10-14 сут

Микоплазмоз

Выяснение клинической значимости микоплазмоза в перинатальной патологии является дискутабельным вопросом.

Этиология и патогенез. Возбудителями являются Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalis. Заражение происходит в основном интранатально, а также восходящим путем. Развитие амнионита, плацентита, по-видимому, может быть также связано с микоплазменной инфекцией, что подтверждается высокой (более 20%) встречаемостью положительных результатов культурологического исследования пуповинной крови при преждевременных ( 23-32 недель) родах. Преждевременное излитие околоплодных вод часто сопровождается выявлением данного возбудителя в пуповинной крови.

Клиника. Высев возбудителя из пуповинной крови не всегда сопровождается последующим развитием заболевания и не влияет существенно на летальность. Тем не менее, у новорожденных с положительным высевом микоплазмы из пуповинной крови в высоком проценте случаев наблюдалась системная воспалительная реакция. Из инфекционных очагов наиболее часто развивается пневмония. Описаны случаи менингоэнцефалита, лимфаденита. Несмотря на тропность возбудителя к эпителию урогенитального тракта роль данного возбудителя в инфекции мочевой системы у новорожденных пока не ясна.

Лечение Назначают препараты группы макролидов: эритромицин 50мг/кг/сут, азитромицин 5 мг/кг/прием, 1-й день терапии 2 приема, последующие – 1 прием. Курc 5-10 дней.

11. СЕПСИС НОВОРОЖДЕННЫХ.

Володин Н.Н., Дегтярева М.В., Солдатова И.Г.

Синонимы: неонатальный сепсис, бактериальный сепсис новорожденного, генерализованная инфекция бактериальной этиологии.

В последние годы отмечается ухудшение состояния здоровья женщин детородного возраста, и, как следствие, увеличивается рождаемость детей с экстремально низкой массой тела. Все это привело к изменению клинической картины сепсиса, особенно у глубоконедоношенных новорожденных детей, и к переосмыслению понятия «Сепсис новорожденных» с позиций практической неонатологии. С целью упорядочения постановки данного диагноза в клинической практике Рабочая группа экспертов Российской Ассоциации Специалистов Перинатальной Медицины (РАСПМ) в результате проведения многоцентрового анализа историй болезни новорожденных детей за 2000-2003 годы предложила следующее определение неонатального сепсиса:

Определение. Неонатальный сепсис – это генерализованное инфекционное заболевание, вызванное условно-патогенной бактериальной микрофлорой, в основе которого лежит дисфункция иммунной системы организма с развитием очага (очагов) гнойного воспаления и/или бактериемии, системной воспалительной реакции (СВР) и полиорганной недостаточности (ПОН) у детей первого месяца жизни.

Код по МКБ – 10:

Р36 Бактериальный сепсис новорожденного, врожденная септицемия.

Р36.0 Сепсис новорожденного, обусловленный стрептококком группы В.

Р36.1 Сепсис новорожденного, обусловленный другими и не уточненными стрептококками.

Р36.2 Сепсис новорожденного, обусловленный золотистым стафилококком.

Р36.3 Сепсис новорожденного, обусловленный другими и не уточненными стафилококками.

Р36.4 Сепсис новорожденного, обусловленный кишечной палочкой.

Р36.5 Сепсис новорожденного, обусловленный анаэробными микроорганизмами.

Р36.8 Сепсис новорожденного, обусловленный другими бактериальными агентами.

Р36.9 Бактериальный сепсис новорожденного не уточненный.

Примеры формулировки диагноза – «Ранний неонатальный сепсис, вызванный стрептококками группы В, септицемия, септический шок», или «Пупочный сепсис стафилококковой этиологии, септикопиемия (гнойный менингит, двухсторонняя мелкоочаговая пневмония, некротизирующий энтероколит 2 ст., омфалит), острая дыхательная недостаточность 3 степени, недостаточность кровообращения 2Б, острая почечная недостаточность, ДВС-синдром».

Эпидемиология

В отечественной литературе отсутствуют достоверные сведения о частоте возникновения сепсиса среди новорожденных, что обусловлено отсутствием общепринятых критериев постановки диагноза. По зарубежным данным, частота развития сепсиса среди новорожденных составляет от 0,1 до 0,8%. Среди пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), а также недоношенных новорожденных частота развития сепсиса, в среднем, составляет 14% (от 8,6% среди доношенных детей в ОРИТ до 25% среди недоношенных с гестационным возрастом от 28 до 31 недель).

В структуре неонатальной смертности в Российской Федерации сепсис как причина смерти в течение нескольких десятилетий находится на 4-5 позиции. Показатели летальности от сепсиса также остаются стабильно высокими и составляют 30 – 40 %.

Классификация.

Единой классификации сепсиса новорожденного до настоящего времени у нас в стране не принято. Наиболее распространенной в педиатрии является классификация Сотниковой:

I. Время возникновения:

а. внутриутробный

б. неонатальный

II.а Этиология

II.б Предрасполагающие факторы

III. Кинические формы септицемия, септикопиемия

IV. Входные ворота

V. Пиемические очаги:

VI. Тяжесть

VII. Течение молниеносное, острое, подострое

VIII. Период болезни:

начальный

разгар

восстановительный

восстановительный

дистрофический

выздоровление

IX. Осложнения:

Выделяют ранний неонатальный сепсис, при котором клинические симптомы появляются в первые трое суток жизни ребенка, и поздний сепсис новорожденных – сепсис, который манифестирует клинически позднее 4-го дня жизни.

Для раннего сепсиса типично внутриутробное, преимущественно интранатальное инфицирование восходящим, контактным или гематогенным путем. Реже инфицирование происходит антенатально. Очевидный первичный очаг инфекции у ребенка, как правило, отсутствует. Источником инфекции является чаще всего микрофлора родовых путей матери. К факторам риска развития раннего неонатального сепсиса относятся недоношенность, внутриутробная гипотрофия и задержка внутриутробного развития, преждевременный разрыв околоплодных оболочек, длительность безводного промежутка более 12 часов, повышение температуры тела и наличие очагов инфекции у матери в родах и раннем послеродовом периоде, хорионамнионит, осложненное течение перинатального периода (перинатальная гипоксия, родовая травма). Характерно фульминантное развитие клинических симптомов, СВР и ПОН при отсутствии метастатических гнойных очагов.

При позднем сепсисе инфицирование новорожденного происходит, как правило, постнатально. Первичный очаг инфекции обычно присутствует. Сепсис протекает с образованием одного или нескольких метастатических гнойно-воспалительных очагов. Типичное проявление - однотипность возбудителя, выделяемого из очагов воспаления и из крови больного. Источником инфекции может являться как микрофлора матери, так и микрофлора окружающей среды. Факторами риска развития позднего неонатального сепсиса являются недоношенность, гипотрофия, нарушение естественных защитных барьеров кожи и слизистых оболочек при необходимости проведения реанимационных мероприятий, интубации трахеи, катетеризации вен, неблагоприятная эпидемиологическая обстановка. Заболевание может характеризоваться как гиперергическим, фульминантным течением, так и медленно прогрессирующим развитием клинических симптомов, гипореактивным характером.

Сепсис также классифицируют по этиологическому принципу и входным воротам инфекции. Этиологию заболевания определяют по результатам микробиологического исследования крови, ликвора, аспирата из трахеи, мочи, содержимого гнойно-воспалительных очагов у больного ребенка. При отрицательных результатах посевов крови спектр наиболее вероятных возбудителей заболевания следует прогнозировать на основании данных анамнеза, динамики клинического состояния больного на фоне предшествующего курса антибиотиков, эпидемиологической ситуации в отделении, знание которых важно для рационального выбора антибактериальной терапии.

При сепсисе целесообразно указывать в клиническом диагнозе этиологию и локализацию входных ворот инфекции (первичного воспалительного очага), поскольку эта характеристика заболевания имеет определенное эпидемиологическое значение и важна для разработки противоэпидемиологических и профилактических мероприятий. Выделяют пупочный, кожный, отогенный, рино-фарингеальный, урогенный, катетеризационный, пульмоногенный, абдоминальный и другие более редко встречающиеся виды позднего сепсиса новорожденных.

Синдромы органной недостаточности определяют тяжесть и нередко исход заболевания, требуют проведения определенной программы терапии, и поэтому их также целесообразно выделять в клиническом диагнозе. Среди них в силу тяжести прогноза особого внимания заслуживает симптомокомплекс септического шока (инфекционно-токсического шока).

Под септическим шоком понимают развитие в условиях сепсиса прогрессирующей артериальной гипотонии, не связанной только с гиповолемией, требующей применениясимпатомиметиков.

Этиология.

Спектр наиболее вероятных возбудителей определяется временем инфицирования плода или ребенка (антенатальное, интранатальное или постнатальное) и локализацией входных ворот. Часто встречающийся возбудитель - S. agalacticae, относящийся к стрептококкам группы B, может быть причиной антенатального инфицирования, но чаще инфицирует плод интранатально. E. с oli и реже другие представители кишечной грамотрицательной микрофлоры также могут стать причиной интранального инфицирования плода. Во всех этих случаях клиническая манифестация заболевания отмечается в первые 72 часа жизни ребенка.

При позднем сепсисе новорожденных определенную роль играют стрептококки группы B, но значительно большее число случаев заболевания приходится на долю E. с oli, Staph. aureus, Klebsiella pneumoniae, Serratia spp., Pseudomonas spp., Enterobacter spp., коагулазо-негативные стафилококки.

В течение последнего десятилетия частота встречаемости грамположительных и грамотрицательных условно-патогенных микроорганизмов в общей этиологической структуре сепсиса новорожденных стала примерно одинаковой. В структуре грамотрицательных возбудителей сепсиса возросла роль таких микроорганизмов, как Pseudomonas spp., К lebsiella spp. и Enterobacter spp. Как правило, эти бактерии выступают в роли возбудителя сепсиса у пациентов ОРИТН, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и парентеральном питании (ПП), у хирургических больных.

На этиологическую структуру постнатально развившейся болезни существенное влияние оказывает локализация первичного септического очага: в этиологии пупочного сепсиса ведущую роль играют стафилококки и, в меньшей степени, кишечная палочка, а в этиологии кожного сепсиса – стафилококки и β-гемолитические стрептококки группы А. Прослеживается определенная избирательность спектра возбудителей нозокомиального сепсиса в зависимости от входных ворот инфекции: при катетеризационном сепсисе преобладающую роль играют метициллин-резистентные стафилококки или смешанная микрофлора, обусловленная ассоциацией стафилококков или грам-отрицательной микрофлоры с грибами рода Candida; при абдоминальном госпитальном сепсисе актуальны такие возбудители как энтеробактер, анаэробы.

Патогенез неонатального сепсиса

Пусковым моментом в патогенезе сепсиса является наличие первичного гнойного очага (входных ворот), который в силу изначальной несостоятельности противоинфекционной защиты и массивности микробного обсеменения, превосходящей возможности противомикробной защиты организма, приводит к проникновению инфекционного агента в системный кровоток больного и развитию бактериемии.

Бактериемия и связанные с ней антигенемия и токсемия являются факторами, запускающими ряд каскадных защитных реакций организма. Поглощение (фагоцитоз) бактерий и продуктов их распада активированными клетками моноцитарно-макрофагальной природы, процессы распознавания и представления антигена макрофагами лимфоцитам сопровождаются избыточным выбросом в системный кровоток провоспалительных цитокинов, среди которых наиболее хорошо изученными являются интерлейкин-1 (ИЛ-1), фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), интерлейкин-8 (ИЛ-8), интерферон-γ (ИФН-γ), гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ). Взаимодействуя со специфическими рецепторами к цитокинам на мембранах различных клеток организма, высокие концентрации провоспалительных цитокинов приводят к развитию симптомокомплекса системной воспалительной реакции (СВР). В частности, они способствуют активации центра терморегуляции и возникновению лихорадки, изменяют белковосинтезирующую функцию печени, подавляют синтез альбумина и индуцируют выработку гепатоцитами белков острой фазы воспаления (С-реактивного белка, гаптоглобина, орозомукоида и др.), способствуют усилению катаболической направленности обмена веществ и развитию кахексии. Высокие концентрации хемокинов, среди которых основным является ИЛ-8, способствуют усилению костномозгового кроветворения, гранулоцитопоэза, выбросу юных форм нейтрофилов из костного мозга в кровоток, усилению направленного движения нейтрофилов к очагу инфекции (хемотаксиса). Нейтрофилы способны быстро менять метаболизм в ответ на любое стимулирующее воздействие, вплоть до развития в процессе фагоцитоза «респираторного взрыва» и генерации токсических радикалов кислорода, а также секреторной дегрануляции, при которой высвобождаются ферменты, обладающие бактерицидной активностью. Передвигаясь к очагам инфекции, нейтрофилы контактируют с молекулами адгезии на поверхности клеток эндотелия сосудов, фибробластов, клеток других тканей и органов. В результате адгезии изменяется чувствительность самих нейтрофилов к цитокинам и другим медиаторам, что позволяет гранулоцитам адекватно реагировать на изменения в тканях.

Содержимое нейтрофильных гранул индуцирует агрегацию тромбоцитов, выход гистамина, серотонина, протеаз, производных арахидоновой кислоты, факторов, активирующих свертывание крови, систему комплемента, кинин-калликреиновую систему и др.

Таким образом, системная воспалительная реакция (СВР) представляет собой общебиологическую неспецифическую реакцию организма человека в ответ на действие повреждающего эндогенного или экзогенного фактора. При сепсисе СВО развивается при наличии первичного гнойно-воспалительного очага. Развитие СВР способствует индуцированному апоптозу и в некоторых случаях некрозу клеток, что и определяет ее повреждающее действие на организм. Доминирование деструктивных эффектов цитокинов и других медиаторов воспаления приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, нарушению микроциркуляции, запуску синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Чрезмерно выраженный системный воспалительный ответ лежит в основе избыточной активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, которая в норме обеспечивает адекватную реакцию организма на стресс. Избыточная активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при септическом шоке и молниеносном течении сепсиса способствует появлению неадекватной реакции на выброс АКТГ (разновидность скрытой надпочечниковой недостаточности). Наряду с этим отмечается снижение функциональной активности щитовидной железы. При молниеносном течении, септическом шоке у ряда больных отмечается падение уровня соматотропного гормона (СТГ).

Другим проявлением неадекватной системной воспалительной реакции является неуправляемая активация свертывающей системы крови, которая в условиях нарастающей депрессии фибринолиза неизбежно приводит к развитию тромбоцитопении и коагулопатии потребления (ДВС-синдрома).

Имея изначально защитную направленность, при сепсисе СВР является основой нарушения функции всех органов и систем, приводя к формированию полиорганной недостаточности, которая проявляется выраженными расстройствами гомеостаза, увеличивающими риск летального исхода.

В настоящее время большее внимание уделяется концепции, согласно которой существует повышенное поступление в кровоток патоген-ассоциированных молекул, таких как эндотоксина (липополисахаридного (ЛПС) комплекса эндотоксина грамотрицательных бактерий) пептидогликана грамм-положительных бактерий, и других. Данные молекулы связываются со специфическими рецепторами (TLR-рецепторы и другие) на антиген-презентирующих клетках (АПК) и активируют синтез провоспалительных цетокинов лимфоцитами. Грамм-отрицательные бактерии, колонизирующих верхние отделы тонкой кишки в условиях ее нарушенного кровообращения и незрелой иммунной функции кишечника могут контактировать не только с АПК слизистой (что обычно не приводит к развитию бурного воспаления), но и с лимфоцитами подслизистого слоя и циркулирующими клетками крови (транслокация бактерий кишечника). Путем связывания ЛПС с АПК они способны вызывать бурный провоспалительный ответ с выбросом ИЛ-8, ИЛ-6, ФНО-α. Эндотоксин повышает интенсивность системного воспалительного ответа, приводит к развитию нечувствительной к терапии артериальной гипотонии. Продолжающееся поступление в кровоток бактерий и их антигенов приводит к дезорганизации системного воспалительного ответа. Антигенная перегрузка становится причиной выраженного истощения защитных механизмов, иммуносупрессии, которая в условиях бактериемии и нарушения микроциркуляции способствует формированию вторичных, метастатических гнойных очагов, поддерживающих

Клиническая картина.

Клиническая каритна сепсиса складывается из симптомов обусловленных системной воспалительной реакцией и ее следствия – синдрома полиорганной недостаточности.

Для клинической картины сепсиса независимо от его формы характерна тяжесть общего состояния новорожденного ребенка. Это проявляется выраженными нарушениями терморегуляции (у доношенных, морфофункционально зрелых новорожденных чаще наблюдают лихорадку, у недоношенных, маловесных детей и детей с отягощенным преморбидным фоном более вероятна прогрессирующая гипотермия), нарушением функционального состояния ЦНС (прогрессирующее угнетение или быстро истощаемое беспокойство, подстанывание). Характерны грязновато-бледный или грязновато-серый оттенок кожных покровов, нередко с геморрагиями, участками склеремы, выраженная мраморность кожи, можно наблюдать акроцианоз. В раннем неонатальном периоде может рано появляться и быстро нарастать холестатическая желтуха (см раздел «Желтухи новорожденных»). Нередко отмечают развитие общего отечного синдрома. Характерна склонность к спонтанной кровоточивости. Черты лица нередко заострены. Типичны развитие дыхательной недостаточности нередко при отсутствии воспалительных изменений на рентгенограмме, нарушения функции сердца по типу токсической кардиопатии, которая может сопровождаться развитием сердечной недостаточности. Характерно увеличение размеров селезенки и печени, вздутие живота, выраженная венозная сеть на животе, склонность к срыгиваниям, рвоте и анорексии, дисфункция желудочно-кишечного тракта, вплоть до развития пареза кишечника, отсутствие прибавки массы тела.

При раннем сепсисе новорожденных часто отмечается врожденная пневмония, у недоношенных детей одним из частых очагов сепсиса является некротизирующий энтероколит (см раздел «Заболевания желудочно-кишечного тракта..»). Развитие менингита более характерно для позднего неонатального сепсиса (см раздел «Поражения нервной системы…»).

Все эти синдромы и симптомы являются отражением различной степени выраженности полиорганной недостаточности у новорожденного (таблица 11.1). Для оценки выраженности полиорганной недостаточности у новорожденных существуют различные шкалы.

Первичный септический очаг. После внедрения в клиническую практику современных методов первичной обработки пуповинного остатка и ухода за пупочной ранкой отмечено снижение частоты развития омфалита и пупочного сепсиса, который сейчас встречается менее чем в четверти случаев. На этом фоне значительно возросла частота пульмоногенного (до 20–25%) и абдоминального сепсиса (не менее 20%). Другие локализации первичного очага встречаются значительно реже и не превышают 2–6%. В отдельных случаях входные ворота инфекции установить не удаётся. Это особенно характерно для детей с малым гестационным возрастом.

Таблица 11.1 Клинические и лабораторные критерии органной недостаточности при сепсисе новорожденных (Володин Н.Н., Байбарина Е.Н., Самсыгина Г.А., Буслаева Г.Н., Шабалов Н.П., Солдатова И.Г., Румянцев А.Г., Дегтярева М.В ,РАСПМ, 2007)

Септический шок. Септический шок наблюдается, по данным различных авторов, в 10–15% случаев сепсиса новорожденных. В большинстве случаев септический шок развивается при сепсисе, вызванном грамотрицательными микроорганизмами. Кокковая грамположительная микрофлора реже бывает причиной развития шока. Исключение составляют стрептококки группы B и энтерококки: при этой этиологии сепсиса шок развивается практически с такой же частотой, как и при грамотрицательной этиологии болезни. Летальность при развитии септического шока составляет более 40%.

Для клинической картины септического шока у новорожденных детей характерно стремительное, порой катастрофическое, нарастание тяжести состояния, прогрессирующая тенденция к гипотермии, бледность кожи, прогрессирующее угнетение безусловных рефлексов и реакции на раздражители, тахикардия может сменяться брадикардией, характерна усиливающаяся одышка нередко при отсутствии инфильтративных изменений на рентгенограммах легких. Появляется кровоточивость из мест инъекций, иногда появляется петехиальная сыпь или кровоточивость слизистых, пастозность, а затем и отечность всех тканей. Можно наблюдать эксикоз в сочетании с отеком тканей и органов, особенно паренхиматозных.

Самые характерные признаки септического шока - постепенно нарастающая артериальная гипотензия, нечувствительная к введению адреномиметиков, резкое нарушение микроциркуляции (симптом «бледного пятна» более 3 секунд), ДВС-синдром с развитием тромбоцитопении потребления, коагулопатии потребления и депрессии фибринолиза. В таких случаях наряду с кровоточивостью могут стремительно развиваться множественные некрозы, в том числе стенки тонкой кишки, кортикальных отделов почек, миокарда, мозга и других органов.

Шок сопровождается тяжелейшей гормональной дисфункцией, выраженными нарушениями практически всех механизмов регуляции гомеостаза, включая и системный медиаторный ответ организма.

Острое течение заболевания развивается при отсутствии септического шока в дебюте болезни или в тех случаях, когда его удалось предотвратить или купировать. Такой вариант течения сепсиса наблюдается в 75 - 85% случаев.

При благоприятном течении процесса длительность заболевания составляет, в среднем, 4 - 6 недель. Период острых проявлений, клиническая картина которого сходна с описанной выше, длится 3-14 дней при современных методах лечения. Затем наступает репарационный период, для которого характерно угасание симптомов токсикоза, постепенное восстановление функций отдельных органов и систем, санация метастатических очагов. Наряду с этим, в клинической картине сохраняются увеличение печени и/или селезенки, бледность кожных покровов, лабильность функций центральной и вегетативной нервной систем, дисбактериоз практически всех локусов тела, контактирующих с внешней средой, отсутствие или недостаточная прибавка массы тела, приводящая к формированию постнатальной гипотрофии.

В этот период легко присоединяется перекрестная инфекция (бактериальная, грибковая или вирусная). Нередки такие источники суперинфекции, как аутофлора ребенка и больничная микрофлора.

Гематологическая картина в острый период сепсиса характеризуется выраженным лейкоцитозом, реже нормальными показателями или лейкопенией, нейтрофильным сдвигом формулы влево до юных форм. Можно наблюдать тромбоцитопению, эозинопению, лимфопению, тенденцию к моноцитозу, анемию. В репарационный период могут быть умеренные эозинофилия и моноцитоз; нейтрофилез в 1/3 случаев сменяется нейтропенией, в 2/3 случаев - нормальными показателями. В периферической крови появляются базофилы и плазматические клетки. При раннем неонатальном сепсисе абсолютная лимфопения развивается статистически значимо чаще, чем абсолютная нейтропения. Показатель летальности в группе больных новорожденных с повторяющимися эпизодами лимфопении статистически значимо выше, чем у детей с однократным эпизодом лимфопении. Обнаружение у ребенка стойкой лимфопении является прогностически неблагоприятным признаком с высоким уровнем информативности. Неблагоприятная прогностическая значимость абсолютной лимфопении объясняется количественным дефицитом всех важнейших функциональных субпопуляций лимфоцитов: зрелых Т-лимфоцитов (CD3⁺), цитотоксических лимфоцитов (CD8⁺), естественных киллерных клеток (CD16⁺CD56⁺), T-лимфоцитов-хелперов (CD4⁺), производящих интерлейкин-2 как фактор роста лимфоцитов. Это приводит к недостаточности клеточных механизмов врожденного и адаптивного иммунного ответа у новорожденных детей и подчеркивает необходимость применения при регистрации абсолютной лимфопении патогенетически обоснованных способов иммунокоррекции.

Диагностика (Володин Н.Н., Байбарина Е.Н., Самсыгина Г.А., Буслаева Г.Н., Шабалов Н.П., Солдатова И.Г., Румянцев А.Г., Дегтярева М.В ,РАСПМ, 2007).

Диагностика сепсиса складывается из нескольких этапов.

Первый этап – выявление очагов инфекции. Необходимо учитывать такую особенность раннего сепсиса новорожденных, как возможность анте- или интранатального инфицирования плода. Входными воротами в данном случае может быть плацента (при плацентите), околоплодные оболочки (при хорионамнионите). На основании анализа данных анамнеза, физикального обследования, соответствующей лабораторной и инструментальной диагностики, динамики патологических симптомов следует исключить или подтвердить развитие у ребенка менингита, пневмонии, энтероколита, пиелонефрита, артрита, остеомиелита, перитонита, кардита, абсцессов и флегмоны мягких тканей и т.д.

Второй этап диагностики – оценка функциональной активности важнейших систем поддержания гомеостаза и диагностика органной недостаточности. В таблице 11.1 приведены основные клинические, лабораторные и инструментальные характеристики полиорганной недостаточности, которые могут сопровождать сепсис новорожденного и определяют его исход. Мониторирование этих показателей необходимо для проведения адекватной этиотропной и посиндромной терапии.

Третий этап диагностики - оценка системной воспалительной реакцииорганизма новорожденного ребенка. К критериям системной воспалительной реакции у новорожденных детей относят:

1. Аксиллярную температуру >37,5^оС или <36,2^оС при соблюдении адекватного температурного режима.

2. Изменения в общем анализе крови (таблица 11.2):

Таблица 11.2. Изменения состава периферической крови, характерные для системной воспалительной реакции у новорожденных детей.

3. Повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови более 6 мг/л.

4. Повышение уровня прокальцитонина (ПКТ) в сыворотке крови более 2 нг/мл у доношенного ребенка старше 48 часов жизни и старше 96 часов – у недоношенного с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ).

5. Повышение уровня интерлейкина-8 (ИЛ-8) в сыворотке крови более 100 пг/мл.

При возможности дополнительной лабораторной диагностики информативными показателями системного воспаления являются увеличение сывороточных уровней других провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ФНО-α, ИФН-γ, Г-КСФ, ИЛ-6), изменения уровней белков острой фазы воспаления, как позитивных реактантов (увеличиваются при наличии системного воспаления; например, гаптоглобин, орозомукоид, С3-компонент комплемента и др.), так и негативных реактантов (уменьшаются при воспалении, например, С4-компонент комплемента, преальбумин).

В первые трое суток жизни наличие хотя бы трех из перечисленных выше признаков является веским основанием для предположения диагноза «сепсис» и немедленного назначения эмпирической антибактериальной терапии, а также проведения всего необходимого объема лечебных мероприятий.

У новорожденных детей старше 4–дневного возраста диагноз «сепсис» следует предполагать при наличии первичного инфекционно-воспалительного очага, нарушении функций двух или более систем организма и хотя бы 3 из перечисленных признаков СВР. Это также является основанием для немедленного начала антибактериальной терапии и комплекса лечебных мероприятий.

Однако, понимая, что диагноз сепсиса до настоящего времени остается клиническим диагнозом, целесообразно в течение 5-7 дней ретроспективно подтвердить его или отвергнуть. Исчезновение признаков системного воспалительного ответа параллельно с санацией очага инфекции и, тем более, отсутствие связи клинических проявлений СВР с инфекцией, свидетельствует против диагноза «сепсис» и требует дальнейшего диагностического поиска.

Обязательным этапом в диагностике сепсиса является микробиологическое исследование, т.е. посев крови, спинномозговой жидкости (по клиническим показаниям), аспирата из трахеи, мочи, отделяемого из гнойных очагов.

Следует строго соблюдать правила забора крови для микробиологического исследования. Необходимо осуществлять забор крови в асептических условиях при пункции интактной периферической вены или первой пункции центральной вены для постановки катетера. Недопустимо проводить забор крови для посева из длительно функционирующего катетера (это целесообразно лишь при изучении эпидемиологической ситуации в отделении). Оптимальный объем крови для посева – 1 мл или более. При технических трудностях и получении меньшего объема крови увеличивается риск получения отрицательных результатов посева крови при наличии низкой концентрации бактерий в кровотоке, особенно на фоне эффективной антибактериальной терапии.

Бактериемия - не абсолютный диагностический признак сепсиса. Ложноотрицательные результаты посева крови можно получить при заборе материала после начала антибактериальной терапии. Кроме того, ложноотрицательные результаты посева крови могут определяться малым объемом крови при небольшой степени бактериемии и несовершенством лабораторной диагностики на современном этапе, так как целый ряд возбудителей требует особых, специфических питательных сред и не может быть определен при стандартном исследовании. Ложноположительные результаты посева крови также возможны, поскольку бактериемию можно транзиторно наблюдать при любом инфекционном заболевании бактериальной природы.

Наряду с исследованием гемокультуры, этиологическая диагностика сепсиса включает микробиологическое исследование отделяемого из первичного и метастатических очагов.

Дифференциальный диагноз.

Сепсис следует дифференцировать с врожденными генерализованными формами вирусных инфекций. Дифференциальная диагностика основывается на проведении микробиологического, молекулярно-биологического или вирусологического исследования крови, спинномозговой жидкости, мочи, аспирата из трахеи или слюны методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и/или культуральным методом, серологических исследований уровней специфических IgM и IgG в сыворотке крови, а также их авидности.

Сепсис необходимо дифференцировать с генерализованными микозами, в первую очередь, кандидозом и значительно реже - аспергиллезом. Дифференциальный диагноз основывается на результатах микроскопического и микологического (посев на среду Сабуро) исследований крови, ликвора, отделяемого пиемических очагов.

Наконец, у новорожденных детей сепсис необходимо дифференцировать с наследственной патологией обмена веществ. Так, при наследственных дефектах обмена аминокислот характерны быстрое ухудшение состояния новорожденного после рождения, прогрессирующая одышка, легочно-сердечная недостаточность, угнетение функций ЦНС, гипотермия, лейкопения, тромбоцитопения, анемия. Отличительный признак - стойкий и выраженный метаболический ацидоз, в ряде случаев – появление стойкого запаха. В связи с тяжестью состояния у ребенка можно обнаружить бактериемию, отражающую выраженный дисбиоз и снижение резистентности организма. Основное в дифференциальной диагностике - биохимические исследования крови, мочи, генетическая диагностика. Галактоземия также может протекать под маской пупочного или позднего неонатального сепсиса. Манифестация данного заболевания характеризуется ухудшением состояния новорожденного ребенка, нарастанием срыгиваний и рвоты, повышением температуры тела, развитием галактозурии, гемолитической желтухи и гемолитической анемии, нарастанием патологической неврологической симптоматики, нарушениями функций печени с повышением уровней трансаминаз, развитием холестаза, гипогликемии, метаболического ацидоза. В отличие от сепсиса воспалительные изменения в общем анализе крови при неосложненных формах галактоземии выражены нерезко, результаты микробиологического и молекулярно-биологического исследования отрицательны. Диагноз «галактоземия» можно подтвердить при обнаружении высоких уровней галактозы (более 0,2 г/л) в сыворотке крови (тест Гатри), а также изменениями уровней галактокиназы и других ферментов, участвующих в метаболизме галактозы, генетическими исследованиями.

Лечение.

Ребенка с подозрением на сепсис или с установленным диагнозом сепсиса новорожденных необходимо госпитализировать в ОРИТН или отделение патологии новорожденных в зависимости от тяжести состояния (в острой фазе заболевания лечение обязательно проводят в ОРИТН).

Важную роль в профилактике сепсиса играет проведение гигиенических мероприятий (гигиеническая обработка кожи и видимых слизистых, купание) и правильное вскармливание новорожденных. У доношенных детей в отделении патологии новорожденных предпочтение отдают вскармливанию нативным материнским молоком (кормление грудью, кормление нативным молоком из бутылочки, введение его через зонд в зависимости от состояния новорожденного). При отсутствии материнского молока используют адаптированные смеси для вскармливания новорожденных детей, в том числе обогащенные бифидобактериями.

В период острых проявлений целесообразно пребывание больного ребенка в кувезе при температуре не ниже 30⁰C и влажности не ниже 60%.

Коррекцию жизненно важных функций проводят под контролем следующих параметров:

· оценка кислотно-основного состояния (КОС), pO_2, насыщения гемоглобина кислородом;

· уровень Hb, Ht,

· уровни глюкозы, креатинина (мочевины), К, Na, Ca, Mg, по показаниям – билирубина, трансаминаз, общего белка, альбумина и др. показателей,

· оценка АД, ЭКГ.

Лечение сепсиса должно включать медицинские мероприятия, одновременно проводимые в двух направлениях:

Этиотропная терапия - воздействие на инфекционный агент (возбудитель заболевания), которое включает наряду с системной антибиотикотерапией местную терапию, направленную на санацию первичного и/или метастатических очагов, коррекцию нарушений биоценоза поверхностей организма ребенка, соприкасающихся с окружающей средой;

Патогенетическая терапия, направленная на восстановление изменений гомеостаза, включая нарушения иммунной системы и органные нарушения.

Этиотропная терапия. Антибактериальная терапия - кардинальное и неотложное направление, определяющее этиологическую составляющую лечения сепсиса.

Общие принципы выбора антибактериальной терапии в неонатологии следующие:

1. Выбор препаратов в начале терапии (до уточнения этиологии заболевания) осуществляется в зависимости от времени возникновения (ранний, поздний сепсис), условий возникновения (в условиях терапевтического или хирургического отделений, или ОРИТН), локализации первичного септического очага, если он есть.

2. Препаратами выбора при эмпирической терапии должны быть антибиотики или комбинация антибактериальных препаратов с бактерицидным типом действия, обладающих активностью в отношении потенциально возможных возбудителей сепсиса, включая возбудителей – ассоциантов (деэскалационный принцип выбора антибиотикотерапии). При уточнении характера микрофлоры и её чувствительности антибактериальную терапию корригируют путем смены препарата и переходом на препараты более узкого, целенаправленного спектра действия. Дозы основных антибактериальных препаратов, применяемых в неонатологии представлены в приложении.

3. При выборе антибиотиков предпочтение отдают препаратам, проникающим через гематоэнцефалический барьер и другие биологические барьеры организма, и создающим достаточную терапевтическую концентрацию в спинномозговой жидкости, в веществе мозга и других тканях организма (костная, легочная и т.д.).

4. При выборе препаратов во всех случаях предпочтение отдают антибиотикам с наименьшей токсичностью, при этом обязательно учитывают характер органных нарушений.

5. Предпочтительны препараты с возможностью внутривенного пути введения.