6. Отсутствие визуализации желчного пузыря при УЗИ или его визуализация в виде тяжа

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 12

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

7. Рождение доношенного ребенка с антропометрическими показателями, соответсвующими физиологической норме.

8. удовлетворительное состояние при рождении и отсутствие признаков внепеченочной перинатальной патологии,

9. Морфологическое исследование биоптата печени показывает различной степени выраженности сгустки желчи, пролиферацию желчных протоков, перипортальное воспаление низкой степени гистологической активности и фиброз.

10. Без хирургического лечения уже к 5-6 месяцам жизни появляются признаки портальной гипертензии, спленомегалия, а также кожный зуд и ксантомы, которые в дальнейшем прогрессивно нарастают и свидетельствуют о формировании билиарного цирроза печени.

Лечение БА включает проведение операции по Касаи (печеночная портоэнтеростомия), эффективность которой зависит от возраста больного. Наиболее оптимальным считаются первые 2 месяца жизни, в то время как у детей старше 3 месяцев эффективность этой операции значительно снижается. Важное значение имеет послеоперационная профилактика и коррекция инфекционных и склеротических изменений желчевыводящей системы. С этой целью проводится противовоспалительная терапия, включающая высокие дозы преднизолона внутривенно в течение первой недели (10 мг/кг/день 1 день, 8 мг/кг/день-2 день, 6 мг/кг/день-3 день, 5 мг/кг/день- 4 день, 4 мг/кг/день – 5 день, 3 мг/кг/день – 6 день, 2 мг/кг/сут – 7 день) и затем 0,5 мг/кг/сут перорально в течение 2 недель с дальнейшим постепенным уменьшением на 0.1 мг/кг каждые 3 дня. Стартовая антибактериальная терапия включает цефалоспорины, далее препараты назначаются с учетом результатов микроэкологических исследований. Для улучшения оттока желчи рекомендуется длительное использование урсодезоксихолевой кислотой (Урсофальк) из расчета 20-30 мг/кг/сутки.

Желчных пробки и желчные камни общего желчного протока, нарушающие его проходимость встречаются значительно реже. Как правило, признаки холестаза появляются внезапно на фоне тяжелой внепеченочной перинатальной патологии. Наиболее информативным при этом методом диагностики является УЗИ. Выявление полостного образования в области общего желчного протока свидетельствует о кисте. Обнаружение эхо-плотных включений в проекции общего желчного протока часто в сочетании с расширением предлежащего участка свидетельствует о желчных пробках или желчных камнях.

8.3.2.Внутрипеченочный холестаз.

Характерной особенностью заболеваний печени, сопровождающихся внутрипеченочным холестазом, является непостоянный характер ахолии стула и визуализация желчного пузыря при УЗИ. При этом сывороточный уровень ГГТ может быть как повышенным, так и в пределах нормы. Низкий уровень этого показателя наряду с повышением других маркеров холестаза свидетельствует о нарушении синтеза или экскреции желчных кислот (ЖК) в генезе заболевания. Фермент ГГТ является мембрана-связанным, локализующимся преимущественно в эпителиальных клетках внутрипеченочных желчных протоков.

Основным стимулом для его выделения служат ЖК. Следовательно, заболевания при которых ЖК не поступают во внутрипеченочную желчевыводящую систему, не будут сопровождаться повышением уровня данного фермента. Следует также отметить, что в большинстве случаев низкий уровень ГГТ сочетается с низким уровнем холестерина сыворотки крови.Выявление внутрипеченочного холестаза с низким уровнем ГГТ служит показанием для исследования ЖК крови и желчи, а у детей старше 3-6 месячного возраста оценки выраженности кожного зуда (таблица 9.6).

Таблица 9.6. Дифференциальная диагностика заболеваний, обусловленных нарушениями синтеза или экскреции желчных кислот

.

ГГТ-гамма глутаминтрансферраза, ЖК – желчные кислоты, ПСВХ – прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз, ТГХК – тетрагидрохолевая кислота.

Значительное повышение, преимущественно первичных ЖК в сыворотке крови при их отсутствии или следовых концентрациях в желчи свидетельствует о нарушении экскреции ЖК, которое может быть в основе прогрессирующего семейного внутрипеченочного холестаза (ПСВХ) 1 и 2 типов, а также рецидивирующего семейного внутрипеченочного холестаза (РСВХ). Дифференциальный диагноз между этими заболеваниями основан на динамическом наблюдении больного. При ПСВХ характерно волнообразное течение болезни с постепенным прогрессированием и формированием цирроза печени. РСВХ имеет доброкачественный характер, в межприступный период какие-либо признаки болезни отсутствуют. Гистологическим признаком ПСВХ является вутриклеточный холестаз с накоплением крупных глыбок желчи в гепатоцитах – «желчи Байлера». Подтвердить диагноз возможно на основании генетического тестирования.

Следовые концентрации желчных кислот в сыворотке крови и в желчи при повышении промежуточных продуктов их синтеза в сыворотке крови отражает нарушение синтеза ЖК. Две принципиально разные причины обуславливают нарушение синтеза ЖК: дефицит фермента, ответственного за синтез ЖК и пероксисомальные нарушения. Дифференциальная диагностика между этими состояниями основана на оценке состояния ЦНС и почек, а также определении уровня длинноцепочечных (>С₂₂) жирных кислот. Для пероксисомальной недостаточности характерны патологические изменения ЦНС и почек, а также повышение уровня длинноцепочечных (>С₂₂) жирных кислот. Указанные изменения не встречаются при нарушении синтеза ЖК, вследствие ферментопатий. Учитывая наследственный характер представленных заболеваний, их подтверждением могут быть также результаты молекулярно-генетического тестирования специфического локуса.

Синдром внутрипеченочного холестаза с высоким уровнем ГГТ сыворотки крови включает широкий спектр заболеваний и вызывает наибольшие диагностические трудности. Дифференциальную диагностику между заболеваниями данной группы следует начинать с оценки общего состояния больного и сочетанных изменений со стороны других органов или систем (таблица 8.7)

Синдром холестаза может быть проявлением тяжелого течения патологического процесса вследствие бактериальных или вирусных инфекций, эндокринных или метаболических нарушений, при хромосомных абберациях, длительном полном парентеральном питании или как следствие токсического действия лекарственных препаратов.

Таблица 8.7. Дифференциальная диагностика между заболеваниями, проявляющимися внутрипеченочным холестазом с высоким ГГТ у новорожденных детей.

ЖП – желчные протоки, МDR3 ген – ген полилекарственной резистентности.

Неонатальный (фетальный, врожденный) гепатит. Этиологическими факторами врожденного гепатита у новорожденных детей являются вирусы (цитомегалии, краснухи, герпеса, Коксаки, гепатита В,С, редко А) (см раздел «Врожденные и перинатальные инфекции», рис 10.1, 10.2), бактерии (листерий, сифилиса, туберкулеза) токсоплазмы и микоплазмы. При неонатальном сепсисе причиной развития гепатита могут быть Escherihia coli, Listeria monocytogenes, Streptococci группы В и Staphylococcus aureus. В большинстве случаев неонатальный или врожденный гепатит, вызванный вышеуказанными возбудителями, является одним из проявлений генерализованной инфекции. Выявление признаков инфекцонного процесса и характерного для той или иной инфекции симптомокомплекса является необходимым условием для диагностики гепатита. Более чем в 50% случаев при внутриутробной инфекции отмечаются лишь реактивные изменения печени. Характерным для гепатита является сочетание синдрома холестаза с биохимическим синдромом цитолиза (повышением АЛТ, АСТ более чем в 8-10 раз, при соотношении АЛТ/АСТ ≥1) и нарушением синтетической функции печени (снижение альбумина, фибриногена, ПТИ и др.). Наиболее объективным доказательством неонатального гепатита являются результаты морфологического исследования биоптата печени, при котором выявляются типичные для каждой инфекции признаки. Исследования, выявляющие возбудителя и/или антитела к нему, подтверждают диагноз. Терапия гепатита, требует специфического лечения в зависимости от возбудителя. Острая цитомегаловирусная инфекция является показанием к введению специфического иммуноглобулина (Цитотект), препаратом выбора при герпетической инфекции служит ацикловир (Зовиракс), бактериальные и паразитарные инфекции являются показанием к антибактериальной терапии с учетом чувствительности.

Метаболические нарушения. Характерной особенностью заболеваний, обусловленных метаболическими нарушениями, за исключением дефицита-a-1-антитрипсина, являются патологические изменения со стороны других органов, а также гипогликемия. Внепеченочные признаки болезни часто предшествуют клинико-лабораторным проявлениям холестаза. Во всех случаях выявляются различной степени выраженности патологические изменения ЦНС, почек и глаз. У этих больных отмечаются выраженные срыгивания и рвота, плохая прибавка массы тела, частый жидкий стул, раздражительность, клинические эквиваленты гипогликемии и ряд других признаков. При неонатальном гемохроматозе и митохондриальной недостаточности отмечается клиническая симптоматика полиорганной недостаточности. При галактоземии и фруктоземии существует связь между началом энтерального питания или введением в рацион продуктов, содержащих фруктозу или сахарозу и появлением первых признаков заболевания. Характерной особенностью тирозинемии является «капустный запах» и фотофобия, связанная с развитием кератита. При метаболических нарушениях, так же как и, при инфекционных заболеваниях, существует характерный для каждого заболевания симптомокомплекс, играющий ведущую роль в диагностике. Результаты биопсии печени, а также специфические исследования, выявляющие соответствующие ферментные дефекты и повышение соответствующих метаболитов в крови и моче, подтверждают диагноз.

Лечение метаболических болезней включает назначение диеты, не содержащей галактозу и лактозу при галактоземии, на фоне которой отмечается полное выздоровление больного. В качестве лечебных смесей на первом году можно использовать – смеси Нан безлактозный, Хумана СЛ, и другие, включая смеси на основе гидролизата белка высокой степени), не содержащие лактозу и галактозу. При тирозинемии назначается диета, не содержащая тирозин, метионин и фенилаланин (Tyrex1). Ингибитор фермента 4-гидроксифенилпируват диксигеназы 2-(2-нитро-4-трифлюорометилбензол)-1,3-циклогексанедион) (НТБЦ) - Nitisinone (Orfadin), предупреждающий образование высокотоксичных метаболитов тирозина – фумарилацетоацетата и сукцинилацетона. Этот препарат назначается из расчета 1 мг/кг/сут, перорально. При необходимости доза может быть увеличена до 1,5 мг/кг/сут. При фруктоземии необходимо исключить из диеты продукты, содержащие фруктозу, сукрозу и мальтозу. Вместе с тем, многие другие метаболические нарушения не имеют методов этиопатогенетического лечения. При неонатальном гемохроматозе, болезне Нимано-Пика типе С показано проведение трансплантации печени. Митохондриальные нарушения характеризуются полиорганным поражением с вовлечением в патологический процесс других органов и систем. При этом наблюдается развитие тяжелых необратимых изменений ЦНС, почек и других органов.

Эндокринные нарушения. Синдром холестаза является одним из проявлений гипотиреоза или гипопитуитаризма, которые имеют типичные клинико-лабораторные проявления. Низкий уровень соответствующих гормонов подтверждает диагноз. Терапия предполагает использование гормональных препаратов.

Токсическое действие лекарств. В большинстве случаев при холестазе, вызванном токсическим действием лекарственных препаратов существует указание об использовании потенциально гепатотоксичного лекарства, что имеет определенное значение в диагностике. К потенциально гепатотоксичным препаратам могут быть отнесены некоторые антибиотики (тетрациклин, эритромицин, линкомицин, новобиоцин, клавулановая кислота, ампициллин, левомицетин, гентамицин, цефалоспорины 1 поколения, тиенам), мочегонные (лазикс), нестероидные противовоспалительные (индометецин), нитрофураны (фурагин, 5-нок), сульфониламидные препараты, антиконвульксанты и нейролептики.

Длительное полное парентеральное питание. Холестаз, обусловленный длительным полным парентеральным питанием (ППП) может быть диагностирован у новорожденных, получающих ППП более 2-х недель и у детей более старшего возраста – более 3-4 недель. После начала энтерального питания характерно уменьшение признаков холестаза. Профилактика катетер-ассоциированных инфекций (соблюдение правли асептики и антисептикия) существенно снижает частоту возникновения холестаза в период полного парентерального питания.

Идиопатический неонатальный гепатит. Диагноз идиопатического неонатального гепатита устанавливается при исключении всех известных причин развития синдрома холестаза и выявлении гигантоклеточной трансформации гепатоцитов при гистологическом исследовании биоптата печени.

Характерной особенностью заболеваний с преимущественным поражением внутрипеченочных желчных протоков, а также дефицита- a-1-антитрипсина является удовлетворительное самочувствие больных и отсутствие патологических изменений других органов и систем (таблица 9.7). Дефицит-a-1-антитрипсина в течение первого месяца жизни проявляется синдромом холестаза, тогда как патологические изменения со стороны легких развиваются значительно позже, после 3-5 лет жизни. Диагностическое значение имеет низкий сывороточный уровень альфа-1-антитрипсина и генетическое тестирование.

В эту подгруппу синдром Алажиля отнесен условно. Для него характерны аномалии и/или пороки развития других органов, однако в большинстве случаев они не имеют клинического значения. Диагностика синдрома Алажиля основана на выявлении характерных особенностей фенотипа и 2-х или более типичных аномалий и/или пороков развития других органов:

• Синдром внутрипеченочного холестаза (гипоплазия внутрипеченочных желчных протоков)

• ВПС (периферический стеноз или гипоплазия легочной артерии)
• Офтальмологические изменения (задний эмбриотоксон)
• Аномалии развития скелета (расщепление тел позвонков в виде бабочки)
• Внутриутробная гипотрофия
• Особенности строения лицевого черепа
• Изменения со стороны почек

Для подтверждения диагноза проводится пункционная биопсия печени, при которой выявляют гипоплазию внутрипеченочных желчных протоков. Однако это исследование целесообразно проводить после 3 месяцев жизни.

Для проведения дифференциального диагноза между другими заболеваниями с преимущественным поражением внутрипеченочных желчных протоков требуется проведение пункционной биопсии печени и по показаниям ретроградной или чрезкожной холангиографии. Выявление гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков (при отсутствии характерных для синдрома Алажиля признаков) свидетельствует о несиндромальной форме гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков. Обнаружение пролиферации желчных протоков требует дополнительного проведения ретроградной или чрезкожной холангиографии. Деформация желчных протоков, выявляемая при холангиографии в сочетании с пролиферацией желчных протоков при гистологическом исследовании биоптата печени позволяет установить диагноз перинатального склерозирующего холангита. Отсутствие изменений при этом исследовании свидетельствует о прогрессирующем семейном внутрипеченочном холестазе (ПСВХ) 3 типа, подтверждением которого является отсутствие фосфолипидов в желче.

8.3. Лечение синдрома холестаза

При всех заболеваниях, проявляющихся синдромом холестаза показано проведение желчегонной терапии препаратом урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк) из расчета 20 мг/кг/сут в 2 приема (в случае недостаточной эффективности доза может быть увеличена до 30 мг/кг/сут). При синдроме холестаза уменьшается количество желчи поступающей в кишечник, что приводит к нарушению процессов всасывания жиров и жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К). Для обеспечения нормального темпа роста таким детям требуется увеличение белковой и калорийной нагрузки по сравнению со здоровыми детьми а, также содержание в диете среднецепочечных триглицеридов (СЦТ). При этом важным условием является сбалансированность рациона питания. Это может быть достигнуто путем использования в рационе специальной лечебной диеты. Если это не приводит к желаемому эффекту, питание проводится через назогастральный зонд или осуществляется частичное парентеральное питание. При наличии грудного молока и отсутствии противопоказаний к его приему у ребенка, следует назначать ферментные препараты (креон – 1тыс ЕДлипазы/кг/сут) или комбинировать грудное молоко с лечебной смесью, содержащей СЦТ.

При отсутствии грудного вскармливания, потребность детей в основных пищевых ингредиентах может быть достигнута при использовании лечебного питания, содержащего СЦТ или проведении частичного парентерального питания. При выборе лечебного питания у новорожденных детей необходимо учитывать следующие составляющие: степень выраженности и длительность холестаза, гестационный и постнатальный возраст ребенка, сочетанное нарушение расщепления и всасывания белков и углеводов. У детей с тяжелой перинатальной патологией можно наблюдать нарушение процессов всасывания белков и углеводов, что наряду с синдромом мальабсорбции жиров, вследствие холестаза, является показанием к использованию смесей на основе белковых гидролизатов, содержащих 50% СЦТ (Алфаре, Нутрилон пепти ТСЦ). У недоношенных детей и, особенно, глубоконедоношенных первых 3-х недель жизни выбор питания зависит от степени выраженности холестаза и, прежде всего от степени выраженности дефицита желчи в кишечнике, эквивалентом которого является цвет стула. При наличии обесцвеченного стула оптимально использовать смеси на основе белкового гидролизата. Если стул окрашен или отмечаются кратковременные эпизоды обесцвеченного стула показано назначение смесей для недоношенных детей, содержащих 20-30% СЦТ (Пренан, Хумана ГА-О). У недоношенных детей старше 3 недель и у доношенных с длительностью холестаза более 10 дней оптимально использование смеси содержащей 50% СЦТ, обычный белок и пониженное содержание жиров и лактозы (Хумана ЛП+СЦТ). Важным компонентом питания являются жирорастворимые витамины и микроэлементы, дефицит которых отмечается у всех больных с длительно сохраняющимся синдромом холестаза. В периоде новорожденности при длительности холестаза более 10-14 дней показано назначение жирорастворимых витаминов: - витамин Д3 - 800-1200 МЕ/день, - витамин E – 15-20 МЕ/кг/день, - витамин A - 1100 МЕ/день, - витамин K - 1-2 мг/день. Следует учитывать количество данных витаминов в парентеральном питании ребенка: при полном парентеральном питании необходимо их дополнительное введение в виде препаратов (для внутривенного, а при их отсутствии – для перорального введения), при частичном парентеральном питании – учет суммарного количества вводимых препаратов.

10. ВРОЖДЕННЫЕ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ.

Чубарова А.И., Дегтярева М.В.

Инфекционные заболевания у новорожденных занимают на протяжении ряда лет одно из лидирующих мест в структуре перинатальной заболеваемости и смертности. Ближайшие и отдаленные последствия внутриутробных инфекций являются частой причиной отклонений в состоянии здоровья у детей раннего возраста и инвалидности с детства.

Диагностика и лечение инфекций у новорожденных имеет особенности по сравнению с диагностикой у детей других возрастных периодов. Клиническая картина врожденных инфекций отличается неспецифичностью и невозможностью установить этиологию заболевания лишь на основании клинического обследования. Особенности иммунной системы новорожденных детей, такие как длительный период «иммунологического молчания», наличие антител материнского происхождения, приводят к сложностям в трактовке результатов серологической диагностики. Специфического лечения для ряда врожденных инфекций не существует, а для лечения других разрешен к использованию лишь ограниченный список препаратов в связи с возможными осложнениями при применении их у новорожденных.

9.1. Понятие об инфекционных эмбрио- и фетопатиях. Понятие о врожденной инфекции ( TORCH-синдром), анте- и интранатальном инфицировании. Общие принципы диагностики и лечения врожденных инфекций

Терминология:

Врожденные инфекции (синонимы: внутриутробные инфекции, TORCH-синдром) – группа инфекционно-воспалительных заболеваний плода и новорожденного, возникающие в результате анте- или интранатального инфицирования и характеризующиеся общими эпидемиологическими закономерностями и нередко имеющие сходные клинические проявления.

Классификация МКБ 10

Р35 – Врожденные вирусные болезни.

Р36 – Бактериальный сепсис новорожденного.

Р37 – Другие врожденные инфекционные и паразитарные болезни.

Возбудителями внутриутробных инфекций могут быть вирусы, бактерии, внутриклеточные паразиты, грибы. Часто встречающихся возбудителей, дающих сходные клинические проявления – токсоплазмоз, краснуху, цитомегалию, герпес и другие инфекции объединяют под термином TORCH-комплекс (T= токсоплазмоз (Toxoplasmosis), O=сифилис и другие (other), R=краснуха (Rubella), C=цитомегалия (Cytomegalia, ЦМВИ) H=герпес (Herpes)). Термин введен в 1971 году А.Namias для обозначения врожденных инфекционных заболеваний до момента установления этиологии. Часто обследование на данную группу возбудителей проводят одновременно. Помимо названных возбудителей, инфекцию у плода могут вызвать вирусы ветряной оспы, энетровирусы, парвовирусы, респираторные вирусы и др. Среди бактериальных возбудителей наибольшее значение имеют бледная трепонема, листерии, а также такие распространенные бактерии как стрептококки группы В, кишечная палочки и др. Интранатально может произойти инфицирование микоплазмами, хламидиями и уроплазмами, грибами.

Термин «внутриутробное инфицирование» обозначает факт проникновения возбудителя в организм плода и не является диагнозом (нозологической формой).

В соответствии с МКБ 10 врожденные инфекции представлены в классе XVI «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде» в блоках З35-39 «Инфекционные болезни», специфичные для перинатального периода.

Клиническая картина у плода и ребенка будет различаться преимущественно в зависимости от срока инфицирования, и, в меньшей степени, от этиологии (примеры представлены в таблице 9.2). Это связано с наличием критических периодов развития органов и систем, в которые повреждаемость данного органа максимальна, а также с особенностями иммуно-воспалительных реакций у детей различных сроков гестации (см радел «Общие понятия в неонатологии»).