Физиологическая желтуха новорожденных
Свободный билирубин (СБ), образующийся в организме плода, транспортируется через плаценту и обезвреживается в печени матери. Поэтому концентрация СБ в пуповинной крови не превышает 35 мкмоль/л.
Основными причинами нарастания СБ в сыворотке крови новорожденного являются:
1) выключение плаценты;
2) низкая активность глюкуронилтрансферазы к моменту рождения и в первые дни жизни;
3) более высокая скорость продукции СБ, связанная с большим, чем у взрослых, количеством эритроцитов и более короткой продолжительностью их жизни (70–90 дней у новорожденных, 110–120 дней у взрослых);
4) наличие очагов экстрамедуллярного кровообращения в печени, сохраняющихся в течение 6 недель. Нарушение нормальной перфузии крови в пространства Диссе препятствует полноценному захвату билирубина гепатоцитом. Функционирующий венозный проток, в том числе в случае его катетеризации, также уменьшает печеночную перфузию;
5) низкая активность У-протеина, обеспечивающего транспорт билирубина в гепатоцитах;
6) сниженная экскреторная функция печени, которая составляет всего 1–2% от экскреторной способности печени взрослого;
7) усиленная реабсорбция билирубина в кишечнике вследствие наличия фермента в бета-глюкоронидазы, превращающей прямой билирубин в непрямой при рождении, а также отсутствия анаэробной микрофлоры, ответственной за превращение билирубина в уробилиноген, уробилин и далее стеркобилин.
Физиологическая желтуха доношенных новорожденных имеет следующие клинические и лабораторные признаки:
1) появление желтухи в возрасте более 24 часов жизни;
2) максимальная интенсивность желтухи на 3–4-е сутки жизни;
3) отсутствие увеличения печени и селезенки, обесцвеченного стула и темной мочи;
4) почасовой прирост общего билирубина менее 3,4 мкмоль/л или его ежесуточный прирост менее 85,5 мкмоль/л;
5) максимальный уровень общего билирубина не выше 256 мкмоль/л;
6) максимальный уровень прямого билирубина не выше 15–20% от уровня общего билирубина;
7) отсутствие патологических изменений Hb/Ht;
8) угасание желтухи к 7–10 суткам.
Случаи гипербилирубинемии, отличающиеся по любому из указанных признаков, не могут рассматриваться как физиологические и требуют повышенного внимания со стороны врача. Это связано с тем, что при патологических нарушениях билирубинового обмена у новорожденных имеется опасность повышения концентрации СБ в сыворотке крови до уровня, при котором вероятно поражение клеток головного мозга.
Патологическое повышение уровня билирубина может иметь как наследственные, так и приобретенные причины. Непрямая гипербилирубинемия может быть связана с увеличением продукции билирубина, нарушением процессов конъюгации, повышенной реабсорбцией билирубина в кишечнике, а также с сочетанием этих факторов (таблица 9.1).