3. Лабораторные критерии, характеризующие нарушения первичного или коагуляционного гемостаза
4. Дополнительные лабораторно-инструментальные методы исследования для диагностики кровоизлияний в различные органы, врожденных пороков развития и воспалительных заболеваний.
Трактовка лабораторных критериев, характеризующих нарушения первичного или коагуляционного гемостаза основывается на знаниях о физиологии нормального гемостаза.
Гемостаз – важнейший механизм защиты, который обеспечивает целостность системы циркуляции крови. Основные функции системы гемостаза: 1) сохранение жидкого состояния крови, 2) предупреждение и остановка кровотечения. Любые отклонения в равновесии этой системы могут привести к кровотечению или тромбозу.
При повреждении стенки сосуда компоненты состемы гемостаза действуют в следующем порядке:
1) сосудистая стенка поврежденного кровеносного рефлекторно сокращается, потеря или повреждение эндотелия запускает механизм гемостаза.
2) тромбоциты образуют тромбоцитарную пробку путем адгезии – «прилипания» к коллагену субэндотелия и агрегации – «склеивания» друг с другом, участвуют в коагуляции и фибринолизе, имеют ангиотрофическую функцию, поддерживают спазм поврежденного сосуда путем секреции вазоактивных веществ, стимулируют репарацию поврежденного сосуда.
3) коагуляция - образование фибриновой сети, стабилизирующей тромбоцитарную пробку - происходит с участием плазменных факторов коагуляции и запускается 2 различными механизмами (внешним и внутренним) под контролем ингибиторов свертывания.
4) фибринолиз – растворение фибринового сгустка и восстановление просвета сосудов.
Первичный (сосудисто-тромбоцитарный) гемостаз представлен стенкой кровеносных сосудов и тромбоцитами. Тестами для оценки первичного гемостаза является определение количества тромбоцитов, времени кровотечения, спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов, фактора Виллебранда.
Время кровотечения соответствует времени, которое необходимо для образования тромбоцитарной пробки и характеризует функциональную активность тромбоцитов и их взаимодействие с сосудистой стенкой. Время кровотечения удлиняется при тяжелых нарушениях первичного гемостаза (тромбоцитопении, дисфункции тромбоцитов и болезни Виллебранда), но не выявляет всех тромбоцитарных нарушений, т.е. имеет низкую чувствительность. Время кровотечения не удлиняется при коагулопатиях. Существуют различные вариации метода: прокол мочки уха – по Дьюку (Duke), насечки на предплечье – по Айви, прокол концевой фаланги пальца - по Шитиковой.
Нормальное количество тромбоцитов - PLT (Platelet) - число тромбоцитов у новорожденных – 180-440х109/л. При снижении менее 50х109/л начинают проявляться симптомы кровоточивости, ниже 20х109/л – возможны жизнеугрожающие кровотечения. Продолжительность «жизни» тромбоцитов 7-10 суток.
МРV (Mean Platelet Volume) - средний объем тромбоцитов - этот показатель дает информацию о размерах тромбоцитов (макро или микротромбоцитопения). У практически здоровых лиц MPV находится в обратной зависимости от числа тромбоцитов. MPV увеличивается с возрастом. Увеличение MPV происходит при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, септицемии, гипертиреозе, спленэктомии и др. состояниях. Уменьшение MPV происходит при спленомегалии, апластической анемии, заболеваниях печени, мегалобластной анемии и др. состояниях.
PDW (Platelet Distribution Width) - показатель, отражающий размер тромбоцитов, распределение тромбоцитов по размерам - коэффициент вариации кривой распределения тромбоцитов. Увеличение PDW с одновременным снижением MPV свидетельствует о преобладании микротромбоцитов среди общей популяции тромбоцитов (указывает на угнетение тромбоцитопоэза). Сочетание повышенного PDW с увеличением MPV отражает нарастание числа макротромбоцитов (усиление продукции тромбоцитов)
РСТ (Platelet Crit) - тромбоцитарная масса или тромбокрит - отражает процент количества тромбоцитов от массы цельной крови. Этот показатель вычисляется либо суммированием прямо измеренных объемов тромбоцитов, либо умножением среднего объема тромбоцитов на их содержание в единице объема крови. Уменьшение PCT приводит к патологии первичного гемостаза и риску возникновения кровотечений. Этот показатель – более чувствительный для оценки риска возникновения кровотечения, чем число тромбоцитов. Повышение PCT увеличивает способности тромбоцитов к агрегации, что повышает риск тромбозов.
Агрегация тромбоцитов
Спонтанная агрегация тромбоцитов в норме отсутствует, её наличие выявляет патологическое увеличение агрегации.
Индуцированная агрегация (индукторы агрегации: ристомицин, коллаген, АДФ, адреналин, тромбин и другие) позволяет выявить снижение агрегации при большинстве видов тромбоцитопатий, провести скрининг для выявления болезни Виллебранда.
Тромбоэластография – графическое изображение образования и лизиса тромба. С[Н1] помощью тромбоэластограммы можно выявить ранние признаки гиперкоагуляции и гипокоагуляцию, вызванную дефицитом факторов свертывающей системы крови, диагностировать нарушения агрегации тромбоцитов, а также оценить эффективность антикоагулянтной и антиагрегантной терапии.
Ко вторичному гемостазу относят плазменные ферментные системы, в том числе каскад коагуляции – коагуляционный гемостаз.
Фазы коагуляции
I – образование протромбиназного комплекса (по внешнему и внутреннему пути)
II – превращение протромбина в тромбин
III – превращение фибриногена в фибрин
Как видно из представленных схем (рисунок 8.2) при повреждении кровеносных сосудов, кровь взаимодействует с тканевым фактором (TF) - липопротеином, который присутствует во всех тканях. Фактор свертывания VII (FVII) связывается с TF и становится активированным. Это пусковой рычаг, который начинает процесс коагуляции. Комплекс TF – FVIIa активирует факторы свертывания IX и X. Вслед за коротким импульсом активации копмлекс TF – FVIIa иннактивируется ингибитором пути тканевого фактора – TFPI (рисунок 8.3). Фактор Xа активирует TFPI посредством отрицательной обратной связи. Путь активации через фактор VII называется внешним путем свертывания