7.1 Особенности гемопоэза и форменных элементов крови у плода и новорожденного
1. Эмбриональное кроветворение начинается достаточно рано и характеризуется последовательной сменой тканей и органов, являющихся основными плацдармами формирования элементов крови:
• желточный мешок (6 неделя гестации) – основной клеткой крови, происходящей на стадии желточного мешка, являются только эритроцит
• печень (10 неделя гестации)
• селезенка (с 12 до 20 недели гестации)
• костный мозг (с 16 недели гестации) – весь внутриутробный и постнатальный периоды
• лимфопоэз (8 недель гестации)
При анемиях возможна активация внекостномозгового кроветворения в печени и селезенке.
2. Изменение типа кроветворения от мегалобластического и нормобластическому.
3. Примитивный гемоглобин в мегалобластах – Нb Р (9 -12 неделя гестации) сменяется фетальным гемоглобином - Нb F. К окончанию внутриутробного периода Нb F составляет 60 %, а гемоглобин взрослого человека – Нb А, синтезирующийся с 3 недели гестации - 40 % всего гемоглобина эритроцитов. Глобин (белковая часть) гемоглобина взрослого типа содержит 4 полипептидных цепи 2a и 2b - гемоглобин А1, около 5% представлено гемоглобином А2 - 2a и 2d. Фетальный гемоглобин также состоит из 4 полипептидных цепей (2a и 2g), и отличается от гемоглобина взрослого человека не только составом аминокислот, но и физико-химическими свойствами, в том числе большим сродством к кислороду.
4. Продолжительность жизни эритроцитов у взрослого человека составляет 110-120 дней. У доношенного новорожденного ребенка - 60-90 дней, а у недоношенного, в зависимости от гестационного возраста, колеблется в пределах 35 -70 дней.
5. Разрушение около 85% старых эритроцитов происходит в клетках ретикулоэндотелиальной системы - РЭС (селезенка, печень, костный мозг) - внутриклеточный гемолиз. Небольшая часть (15%) старых эритроцитов разрушается в кровеносном русле - внутрисосудистый гемолиз. При этом гемоглобин связывается плазменными белками - гаптоглобином и альбумином. Созданные комплексные соединения гемоглобин – гаптоглобин удаляются из сосудистого русла клетками РЭС.
6. Основное отличие состава форменных элементов крови плода является постоянное нарастание числа эритроцитов, содержания гемоглобина, количества лейкоцитов. В I половине в/у развития в крови плода выявляется много незрелых элементов – эритробластов, миелобластов, про- миелоцитов, а к концу II половины в/у развития у плода содержатся преимущественно зрелых элеменгтов.
7. У взрослых верхняя (минимальная) граница осмотической стойкости эритроцитов - концентрация гипотонического раствора NaCl, в котором гемолизируются первые наименее стойкие эритроциты – 0,42-0,48, нижняя (максимальная) - концентрация гипотонического раствора NaCl, в котором происходит полный гемолиз – 0,3-0,34%. У новорожденных верхняя - минимальная граница осмотической стойкости эритроцитов повышена 0,48-0,52% NaCl, т.е. осмотическая резистентность снижена по сравнению со взрослыми, а нижняя - максимальная ниже - 0,24-0,32% (осмотическая резистентность повышена). Таким образом, у новорожденных присутствуют эритроциты и с пониженной и с повышенной резистентностью. Крупные плодовые эритроциты обладают повышенной осмотической резистентностью.
8. После рождения красная кровь новорожденных характеризуется:
• повышенным содержанием Нв (180-240г/л) и эритроцитов (5.38-7.2 ∙1012/л), которые с конца первых начала вторых суток жизни начинают снижаться – уровень гемоглобина максимально к 10 дню, а число эритроциты к 7 дню жизни ребенка;
• выраженным анизоцитозом эритроцитов т.е. диаметр эритроцита колеблется от 3.3 до 10.3 мкм; таким образом эритроцитометрическая (по оси абсцисс – диаметр эритроцитов, по оси ординат – количество эритроцитов данного диаметра) кривая Прайс-Джонса уплощена.
• большим, чем у взрослых средним объемом и толщиной эритроцитов;
• высоким содержанием ретикулоцитов- предшественников эритроцитов: от 10-50‰ (1-5 %), содержание которых к концу I недели жизни уменьшится до 7- 10 ‰ (0,7-1%);
• наличием молодых ядросодержащих форм эритроцитов – нормоцитов и эритробластов;
• цветовым показателем 1,0 и более;
• значительным колебанием числа тромбоцитов в первые часы жизни (от 140∙109/л до 450∙109/л) с выраженным анизоцитозом тромбоцитов и наличием гигантских форм, исчезающих к концу периода новорожденности;
• значительным количеством лейкоцитов (от 10 до 20 ∙109/л), уровень которых к 7 дню жизни составляет 10∙109/л, вновь незначительно повышаясь к 1 месяцу жизни ребенка до 12∙109/л. В лейкоцитарной формуле при рождении преобладают нейтрофилы (70%) со сдвигом до миелоцитов или промиелоцитов, а число лимфоцитов составляет 30%; к 5 дню жизни происходит первый лекоцитарный перекрест, когда процентное отношение нейтрофилов и лимфоцитов становится равным и составляет 43-45 % . В дальнейшем на протяжении периода новорожденности число лимфоцитов увеличивается по отношению к нейтрофилам. К концу первого месяца жизни промиелоциты и миелоциты исчезают из периферической крови;
•в течение первых двух недель жизни новорожденного отмечается незначительный рост моноцитов до 10 %;
•после рождения число эозинофильных гранулоцитов может составлять от 1 до 10 %, а также могут выявляться молодые формы эозинофильных гранулоцитов – метамиелоциты, миелоциты, которые не встречаются к окончанию периода новорожденности
• нередко встречаются плазматические клетки, которые являются производными В- лимфоцитов.
Таким образом, большое количествово эритроцитов, гемоглобина, молодых незрелых форм эритроцитов в периферической крови в первые дни жизни ребенка свидетельствует об интенсивном эритропоэзе, вследствие недостаточного снабжения плода кислородом в период внутриутробного развития и в родах. Но уже после рождения ребенка в связи с установлением внешнего дыхания оксигенация улучшается, что приводит к подавлению выработки эритропоэтинов и подавлению эритропоэза - уровень гемоглобина и число эритроцитов начинают снижаться. Этому способствует и гемодилюция в связи со стремительным увеличением массы и длины тела ребенка.
Анемии новорожденных – это состояния, характеризующиеся уменьшением содержания гемоглобина, эритроцитов и гематокрита в единице объема крови, приводящее к нарушению снабжения тканей кислородом, т.е. к гипоксии и проявляющиеся бледностью кожных покровов, слизистых оболочек и изменениями во внутренних органах.
При этом гематологическими критериями анемии являются:
1. У доношенных детей первых двух недель жизни: снижение уровня гемоглобина менее 150 г/л в капиллярной артериализированной крови, числа эритроцитов менее 4,5 х∙1012/л и гематокрита менее 0,4
2. У доношенных детей с третей недели жизни: снижение уровня гемоглобина ниже 120 г/л, числа эритроцитов менее 4,0 х∙1012/л и гематокрита менее 0,4
3. У недоношенных новорожденных критерии анемии зависят от степени зрелости детей (таблица 7.1.).
Таблица 7.1. Критерии диагностики анемии у детей по показателям гемоглобина в зависимости от возраста и массы тела
| Масса тела | 2500-2000г и доношенные | 2000- 1500г | 1500-1000г | ‹ 1000г |
| дети первых 2-х недель жизни | ‹150 г/л | ‹140 г/л | ‹130 г/л | ‹130 г/л |
| дети в возрасте 3-4-х недель жизни | ‹120 г/л | ‹100 г/л | ‹90-80 г/л | ‹80-70г/л |
Развитие анемии у детей в периоде новорожденности ассоциируется с тремя патологическими процессами: кровопотерей - постгеморрагические анемии, повышенным разрушением (гемолизом) эритроцитов – гемолитические анемии и отсутствием или недостаточной продукцией эритроцитов – гипо - апластические анемии.
Важно подчеркнуть, что развитие тяжелой анемии у новорожденного ребенка сразу после рождения или в первые часы жизни свидетельствует об остром кровотечении – острой постгеморрагической анемии или о тяжелом иммунном (изоиммунном) гемолизе – гемолитической анемии.
В тоже время снижение показателей гемоглобина, эритроцитов и гематокрита, сочетающиеся с бледностью кожных покровов и слизистых оболочек ребенка в первые- вторые сутки жизни константируют продолжающееся кровотечение - постгеморрагическая анемия или неиммунный гемолиз – врожденные гемолитические анемии.
7.2.Постгеморагические анемии.
Определение
Постгеморагические анемии - это состояния, развивающиеся в результате однократной кровопотери - острая постгеморрагическая анемия или вследствии длительно повторяющихся необильных кровотечений – хроническая постгеморрагическая анемия.
Код по МКБ - 10.
Острая постгеморрагическая анемия- D 62
Хроническая постгеморрагическая анемия - D 63
Эпидемиология
Частота постгеморрагических анемий в антенатальном периоде отмечается у 1 на 1000 живорожденных детей. Фето-материнская трансфузия встречается в 30-50% родов и приблизительно в 8% родов объем кровопотери у новорожденных превышает 10 мл, а в 1% родов - 30 мл. Фето-фетальные трансфузии встречаются в 5-30% случаев при многоплодной беременности.
Частота постгеморрагических анемий в результате:
▪ преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты составляет 5 на 1000 новорожденных,