5. Блок ИВЛ - дыхательный мешок, аппараты ИВЛ, система Айра.
6. Блок медикаментозной терапии - одноразовые шприцы, перчатки, инфузионные насосы, катетеры для пупочной вены, медикаменты.
7 Блок контроля жизнедеятельности - кардиомонитор, пульсоксиметр, аппарат для измерения АД, дыхательный монитор, фонендоскоп, секундомер. Использование метода пульсоксиметрии при проведении первичной реанимации является необходимым инструментом для титрования концентрации назначаемого кислорода, а так же для мониторирования ЧСС особенно у недоношенных.
После рождения ребенка необходимо зафиксировать время его рождения, оценить необходимость перемещения ребенка на реанимационный столик, ответив на 4 вопроса:
1.Ребенок доношенный?
2.Околоплодные воды чистые, явные признаки инфекции отсутствуют?
3.Новорожденный дышит и кричит?
4.У ребенка хороший мышечный тонус?
Если на все 4 вопроса, вопроса специалист, оказывающий помощь новорожденному, может ответить «ДА», следует накрыть ребенка сухой теплой пеленкой и выложить на грудь матери. Однако, следует помнить, что в течение всего периода пребывания в родильном зале ребенок должен оставаться под тщательным наблюдением медицинского персонала. Если хотя бы на один из вышеприведенных вопросов специалист отвечает «НЕТ», он должен перенести ребенка на подогреваемый столик (в открытую реанимационную систему) для более углубленной оценки состояния ребенка и, при необходимости, проведения первичных реанимационных мероприятий
Первичные реанимационные мероприятия осуществляются при наличии у ребенка показаний к этому, при условии хотя бы одного признака живорождения (см раздел «Основные понятия в неонатологии»).
Объем и характер лечения в родильном зале определяется состоянием ребенка и его реакцией на проводимые реанимационные мероприятия. Поэтому каждые 30 секунд должна производиться оценка состояния ребенка и, в зависимости от результатов этой оценки, принимается решение о переходе на следующий этап реанимационных мероприятий. Оценка состояния ребенка в первые минуты жизни производится по трем признакам:
- наличие и характер самостоятельного дыхания
- частота сердечных сокращений (ЧСС)
- цвет кожных покровов.
Критериями эффективности проводимых реанимационных мероприятий являются следующие признаки:
- Регулярное и эффективное самостоятельное дыхание
- ЧСС более 100 уд/мин.
Во всем мире реанимационные мероприятия проводятся поэтапно - АВСD - реанимация, не дожидаясь оценки по шкале Апгар на 1 минуте. К каждому из последющих этапов обращаются при неэффективности предыдущего этапа.
А (airway) - освобождение дыхательных путей.
В (breath) – обеспечение адеватной вентиляции
C (circulation )– обеспечение гемодинамики
D - введение медикаментов
Первичная медицинская помощь новорожденному высокого риска.
Начальные мероприятия занимают 20-30 секунд.
При угрозе жизни плода и состояниях, выявленных пренатально, в первые секунды после рождения накладывают зажимы на пуповину и пересекают ее, не дожидаясь прекращения пульсации.Ранее при рождении головы через слой мекониальных вод (до рождения плечиков) рекомендовалось отсасывание содержимого ротовой полости и носовых ходов, однако санация с профилактической целью не подтвердило своей эффективности, поэтому в настоящее время эта манипуляция не рекомендована для рутинного применения.
Весь период оказания реанимации следует обеспечивать температурную защиту: сразу после рождения ребенок должен быть уложен на реанимационный столик под источник лучистого тепла и обсушен теплой пеленкой. Обсушивание детей гестационного возраста более 28 недель, следует проводить промокая, а не вытирая ребенка, после чего влажная пеленка должна быть сброшена с поверхности стола. У детей, родившихся до завершения 28 недели гестации, с целью профилактики гипотермии следует использовать пластиковый мешок, в который помещается ребенок во влажном состоянии, или специальную пленку. При этом, во избежание избыточной тактильной стимуляции, дополнительное обсушивание ребенка пеленкой не производится. Ребенку придают положение на спине с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой и опущенным на 15- градусов головным концом.
А - этап начинается с отсасывания слизи из ротовой полости при рождении головы ребенка. Санация ротоглотки показана только тем новорожденным, у которых в течение первых 10 секунд жизни не появилось адекватное самостоятельное дыхание или при наличии большого количества отделяемого. Во всех остальных случаях рутинная санация не является обязательной процедурой.
Санировать следует содержимое ротовой полости с помощью баллончика или специального катетера для санации ВДП, подключенного через тройник к аспиратору. Разряжение не должно быть более 100 мм рт.ст. (0.1 атм). У доношенного ребенка не следует вводить катетер на глубину более 5см. Продолжительность санации не должна превышать более 5 секунд. Сначала следует санировать рот (повернув голову ребена на бок), затем, при необходимости, носовые ходы. Следует избегать глубокой санации глотки из-за возможного провоцирования брадикардии, ларинго- и бронхоспазма.
Обсушивание ребенка уже само по себе является тактильной стимуляцией. Если после обтирания и санации дыхательных путей дыхание отсутствует, можно сделать не более 2 попыток тактильной стимуляции: похлопать ребенка по подошве или энергично обтереть спинку. Указанные мероприятия не должны занимать более 10-15 сек. Однако, при тяжелой асфиксии с брадикардией эти мероприятия не эффективны и тактильную стимуляцию не проводят. Проведение тактильной стимуляции не обосновано у глубоко недоношенных детей.
После санации и тактильной стимуляции следует вновь придать ребенку правильное положение.
После восстановления проходимости дыхательных путей и тактильной стимуляции может восстановиться самостоятельное дыхание. Если при этом ЧСС составляет боле 100 уд/мин и цвет кожи розовый или с небольшим акроцианозом, переходят к мониторированию состояния ребенка. Если при регулярном самостоятельном дыхании и ЧСС более 100 уд/мин сохраняется цианоз (SpO2<80-85%) до 5 минут жизни и более, возможно назначение дополнительного кислорода через маску (30-40%). Следует помнить, что даже в норме у доношенных детей после рождения уровень насыщения гемоглобина крови кислородом повышается медленно и достигает 90% только к 5-7 минуте при вагинальных родах и к 7-9 минуте при кесаревом сечении.
Если на фоне первичных мероприятий ребенок имеет бледный цвет кожных покровов или разлитой цианоз, у него выявляется брадикардия или он не делает первого вдоха, сердечно-легочная реанимация должна быть начата до окончания 1-й минуты жизни, т.е. до проведения первой оценки по Апгар (переходят к этапу B)
Особенности первичных мероприятий при наличии мекония в околоплодных водах.
Санация носо- и ротоглотки ребенка должна быть проведена после перемещения ребенка на реанимационный столик. При этом, несмотря на то, что околоплодные воды содержат меконий, если у ребенка сразу после рождения отмечается хороший мышечный тонус, активное самостоятельное дыхание или громкий крик, то санация трахеи не показана.
Если околоплодные воды содержат меконий и у ребенка отмечается сниженный мышечный тонус, неэффективное или ослабленное самостоятельное дыхание, сразу после рождения необходимо провести интубацию трахеи с последующей санацией через эндотрахеальную трубку. Следует обратить особое внимание на то, что санация проводится путем подключения аспиратора непосредственно к эндотрахеальной трубке. Санация производится до полной аспирации содержимого трахеи. Если эндотрахеальная трубка блокирована меконием, следует удалить эту трубку, повторно интубировать трахею ребенка и продолжить санацию. Использование с этой целью аспирационных катетеров, диаметр которых всегда меньше, чем диаметр эндотрахеальной трубки, не допускается. Если на фоне санации отмечается нарастание брадикардии менее 80 уд/мин, санацию следует прекратить и начать искусственную вентиляцию легких до повышения частоты сердечных сокращений более 100 уд/мин. Вопрос о необходимости повторной санации трахеи решается после восстановления сердечной деятельности ребенка в индивидуальном порядке.
В- breath- шаг реанимации это обеспечение дыхания, который проводится детям с отсутствием самостоятельного дыхания или с нерегулярным дыханием (судорожное дыхание или по типу «гаспс»), ЧСС менее 100 в минуту при самостоятельном дыхании.
ИВЛ в родильном зале может проводиться: саморасправляющимся мешком, поточнорасправляющимся мешком, аппаратом механической ИВЛ с Т-коннектором.
Начинают вентиляцию саморасправляющимся мешком Амбу объемом не более 240 мл при помощи лицевой маски с частотой 30-50 в минуту. К мешку Амбу подают кислородо-воздушную смесь с концентрацией кислорода от 40 до 100%, для чего необходимо подключить мешок к источнику кислорода, и установить скорость потока 8л\минуту. Такая скорость позволяет добиться концентрации в дыхательной смеси около 40%. Для создания более высокой концентрации кислорода (80-90%) к саморасправляющемуся мешку требуется подключить дополнительно кислородный резервуар. Если родившийся ребенок совсем не дышит, но при этом у него нет признаков недоношенности, первые два-три вдоха целесообразно осуществлять пиковым давлением 30-40 см Н2О. В очень редких случаях, если при таком давлении у крупных детей не появляется заметной экскурсии грудной клетки, может потребоваться увеличение давления на вдохе до 45-50см Н2O. В тоже время, если новорожденный делает попытки вдоха, но его дыхание неэффективно, при начале ИВЛ требуется гораздо меньшее пиковое давление - 20-25 см Н2O. Соотношение времени принудительного вдоха к времени выдоха на первом этапе должно приближаться к 1:1 при частоте ИВЛ 40-60 в минуту. В дальнейшем ИВЛ у доношенных следует проводить с пиковым давлением, достаточным для поддержания видимой экскурсии грудной клетки, которая, однако, не должна быть избыточной. Обычно требуется 18-22 см Н2О (максимально 30 см Н2О). Соотношение вдоха к выдоху 1:2. Важно следить за экскурсией грудной клетки (должна быть симметричной, достаточной, но не избыточной) и растяжением живота. У некоторых новорожденных для повышения эффективности масочной ИВЛ может потребоваться ротовой воздуховод. Показанием к его использованию являются: двусторонняя атрезия хоан, синдром Пьера-Робена. При введении воздуховода он должен свободно помещаться над языком и доставать до задней стенки глотки; манжета при этом должна остаться на губах ребенка.
Об эффективности принудительной вентиляции легких свидетельствует ЧСС выше 100 в 1 минуту, появление адекватного самостоятельного дыхания и быстрое порозовение кожных покровов. Через 5 мин целесообразно ввести зонд и аспирировать содержимое желудка с целью эвакуации воздуха, поступающего в процессе ИВЛ (см. раздел «Тактика ведения новорожденных при отдельных патологических состояниях»).
Немедленная интубация трахеи показана детям c подозрением на диафрагмальную грыжу, детям, родившимся с примесью мекония в околоплодных водах с угнетенным самостоятельным дыханием, или его отсутствием и сниженным мышечным тонусом; детям, родившимся ранее 27 недели беременности, с целью профилактического введения сурфактанта. Процедура не должна занимать более 20 сек.
Основным критерием эффективности ИВЛ является ЧСС более 100 уд/мин. Через 30 секунд после начала искусственной вентиляции легких следует оценить ЧСС. Частота сердечных сокращений при проведении реанимационных мероприятий подсчитывается (за 6 секунд) на основании уровня ЧСС в минуту принимается решение о дальнейших действиях:
· ЧСС менее 60 уд/мин – выполнить интубацию трахеи и начать ИВЛ через интубационную трубку. Эти мероприятия должны выполняться быстро, не более чем за 30 секунд, после чего требуется снова оценить ЧСС. При сохраняющейся брадикардии менее 60 ударов в минуту следует приступить к непрямому массажу сердца (этап С) на фоне ИВЛ через эндотрахеальную трубку со 100% концентрацией кислорода.
· ЧСС больше 60, но менее 100 уд/мин: проверить плотность прилегания маски, чуть больше разогнуть голову ребенка, увеличить давление на вдохе (если возможно) провести аспирацию из ВДП и продолжить ИВЛ еще 30 секунд, после чего оценить ЧСС. При сохраняющейся брадикардии < 100 ударов в минуту следует выполнить интубацию трахеи.
· ЧСС более 100 уд/мин - продолжить ИВЛ до восстановления регулярного дыхания
С-этап.
Непрямой массаж сердца следует выполнять только на фоне адекватной ИВЛ.
Непрямой массаж сердца следует проводить в соотношении c частотой ИВЛ 3:1. В минуту следует выполнять 90 компрессий и 30 вдохов. Непрямой массаж сердца может проводиться двумя разными способами: 1) с помощью двух рук, когда специалист, проводящий массаж помещает ладони обеих рук под спину новорожденного, а подушечки больших пальцев накладывает на нижнюю треть грудины; 2) с помощью одной руки, когда давление осуществляется указательным и средним пальцами, помещенными на нижнюю треть грудины.
Сжатие грудной клетки производятся на глубину, равную примерно 1/3 от переднезаднего размера грудной клетки. Отражением эффективности проводимого непрямого массажа сердца является пульс, пальпируемый на крупных сосудах вовремя массажа.
Во время проведения непрямого массажа сердца следует обращать внимание на следующее:
· Пальцы должны быть наложены на нижнюю треть грудины (несколько ниже линии, соединяющей соски)
· При проведении массажа пальцы не должны отрываться от грудной клетки.
После начала непрямого массажа через 30 сек следует оценить ЧСС. Для этого непрямой массаж сердца прекращают на 6 секунд и оценивают ЧСС как указано выше.
Если ЧСС выше 60 уд/мин следует прекратить непрямой массаж сердца и продолжить ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
Если ЧСС ниже 60 уд/мин, следует продолжить непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ, убедиться в правильности работы оборудования и начать лекарственную терапию.
D -этап. Лекарственная терапия.
Если в течение 30 сек после начала массажа на фоне ИВЛ ЧСС менее 80 - вводят адреналин струйно внутривенно или эндотрахеально в дозе 0.1-0.3 мг/кг 0.01% р-ра (1:10 000 - 1 мл из ампулы развести 10 мл физиологического раствора, в растворе 0.1 мг/мл)(можно в интубационную трубку) . Если сердцебиений нет при рождении адреналин вводится одновременно с началом ИВЛ. Введения проводят на таком же количестве физиологического раствора. Ожидаемый эффект: через 30 секунд от момента введения ЧСС должна достигнуть 100 ударов в минуту. Если через 30 секунд ЧСС восстанавливается и превышает 80 ударов в минуту, другие медикаменты не вводят, непрямой массаж сердца прекращают, ИВЛ продолжается до восстановления адекватного самостоятельного дыхания. Если через 30 секунд ЧСС остается ниже 80 ударов в минуту, продолжают непрямой массаж сердца и ИВЛ, на фоне которых выполняют одно из ниже перечисленных мероприятий:
· Повторяют введение адреналина (при необходимости это можно делать каждые 5 минут);
· При выявлении признаков острой кровопотери или гиповолемии вводят в вену пуповины физиологический раствор для восполнения ОЦК в дозе 10 мл/кг в течение 5-10 минут;
· При сохранении декомпенсированного метаболического ацидоза на фоне ИВЛ вводят бикарбонат натрия в дозе 2 мэкв/кг (4 мл/кг 4% раствора) в течение 2-х минут.
Далее катетеризируют пупочную вену(артерию) измеряют ЦВД и АД, берут анализ на КЩС и газы крови, оценивают цвет кожных покровов и состояние микроциркуляции - симптом “белого пятна”.
При сохраняющейся бледности при адекватной оксигенации, симптоме бледного пятна более 3 сек, низком АД, отсутствии эффекта от проводимой терапии - предполагают гиповолемию. Большая часть детей родившихся в асфиксии имеют достаточный ОЦК. Однако, в некоторых ситуациях (отслойка плаценты ит.д.) ОЦК снижен . Отличить детей со сниженным ОЦК до проведения адекватной вентиляции от детей с нормальным ОЦК сложно. Тем более, что все дети с гиповолемией рождаются в асфиксии. Кроме того, ггипокарбия и гипервентиляция могут привести к снижению давления. Однако, детям, родившимся в асфиксии, но без гиповолемии и детям с гипокарбией восполнение объема крови не показано.
Итак, о снижении ОЦК свидетельствуют : низкое АД, низкое ЦВД, персистирующий метаболический ацидоз, низкое рО2 в центральном венозном русле (менее 30 торр) после коррекции артериальной гипоксии, холодные конечности, симптом “белого пятна” более 3 сек. В этих случаях вводят - альбумин 5%, физиологический раствор или раствор Рингера в дозе 10 мл/кг. Вводят за 5-10 мин. После каждого введения - контроль тех же признаков гиповолемии.
При отсутствии эффекта от ИВЛ, непрямого массажа сердца, адреналина и восполнения ОЦК возможен ацидоз(лучше проконтролировать газы рН <7.0, ВЕ>-12). Вводят 2 ммоль/кг 4% соды (4мл/кг) вводят не быстрее, чем за 2 мин. - только после налаживания адекватной вентиляции! алкалоз повышает вероятность в/ч к/и. При острой гипоксии введение соды не оправдано. При отсутсвии эффекта - повторить адреналин или растворы для восполнения ОЦК.
Вторая фаза реанимации.
1. Оценить правильность и эффективность проводимой вентиляции (положение эндотрахеальной трубки, уточнить, освобожден ли желудок, нет ли гипероксии- если есть, снизить концентрацию кислорода). При улучшении растяжимости лекгих давление на вдохе может стать избыточным, что приведет к легочной гипертензии и шунтированию справа налево. Давление в аорте при этом падает. Выяснить, что причиной падения давления является неадекватность давления на вдохе можно путем отсоединения эндотрахеальной трубки от аппарата на 2-3 сек. При этом давление в аорте возрастет. В этой ситуации следует снизить давление.
Серьезным осложнением реанимационных мероприятий может быть пневмоторакс.
2. Оценить состояние циркуляции.
Еще раз оценить ОЦК
При сердечной недостаточности также может сохранияться стойкая гипотония. Гиповолемия и сердечная недостаточность отличаются ЦВД-ем (при сердечной недостаточности оно нормальное). При стойкой гипотонии с олигурией показан допамин 5мкг/кг/мин.
Третья фаза реанимации включает предотвращение гипогликемии, коррекцию параметров ИВЛ, поддержание нормальный концентраций электролитов и восполнение потребностей в жидкости.
Длительность реанимации зависит от получаемого эффекта. Если контролируемые параметры улучшаются, реанимация продолжается. Если же на 30 мин. нет роговичных рефлексов, нет спонтанного дыхания, сохраняется мышечная гипотония, на ЭЭГ - изолиния, нет реакции ЭЭГ на стимулы, биохимические параметры достигли критических значений (в крови рН менее 7,9, рСО2 более 51, ВЕ -19, рО2 24; в ликворе рН менее 6,99, рСО2 более 65, ВЕ -20рО2= 16) реанимационные мероприятия следует прекратить.
Основанием для прекращения реанимационных мероприятий в родильном зале является появление в течение первых 20 минут жизни адекватного самостоятельного дыхания, нормализация частоты сердечных сокращений и розовый цвет кожных покровов. В случаях, когда после нормализации ЧСС самостоятельное дыхание не восстанавливается, ребенка переводят на аппаратную ИВЛ. Если в течение 20 минут после рождения на фоне проведения адекватных реанимационных мероприятий у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность – реанимационные мероприятия прекращают.