7. Сниженная продукция гамма интерферона Т-лимфоцитами

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 10

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

8. Сниженный пул CD₄-лимфоцитов определяет слабую противовирусную защиту новорожденного. В силу слабой экспрессии молекул взаимодействия CD40-L на T-лимфоцитах, их кооперация с В-лимфоцитами снижена. Вследствие этого снижена способность В-лимфоцитов к образованию антител в ответ на антигенные воздействия.

9. Также наблюдается большое количество «наивных» (менее зрелых) Т-хелперов, которые обладают склонностью к дифференцировке Т-хелперов второго фенотипа, продуцирующих интерлейкины 4 и 13

10. . Низкая продукция интерлейкинов 12 и 15 приводит к малой продукции интерлейкина 2 и g-интерферона, что в свою очередь приводит недостаточной продукции перфорина и, следовательно, низкой цитотоксичности.

В силу всего вышеперечисленного недоношенный новорожденный ребенок проявляет слабую резистентность к условно-патогенной флоре, грамотрицательной флоре, отмечается склонность к генерализации процесса, септическим состояниям. Очень высока чувствительность к вирусным инфекциям.

Особенности показателей периферической крови.

1. Число эритроцитов и уровень гемоглобина у недоношенных соответствует показателям доношенных детей.

2. Увеличение уровня метгемоглобина.

3. Увеличение количества ретикулоцитов, нормоцитов, эритробластов.

4. Выражены анизоцитоз и полихромазия.

5. Незначительно выражен лейкоцитоз и нейтрофилез.

6. Hезко выражен анизоцитоз тромбоцитов.

Особенности системы гемостаза.

1. Низкие величины концентрации витамина «К», витамин К зависимых факторов свертывания крови, факторов контакта (ХII), прекалликреина, кининогенов с высокой молекулярной массой.

2. Снижение агрегационных свойств тромбоцитов.

3. Снижение уровня факторов протромбинового комплекса (II,VII, X)

4. Более активный транзиторный фибринолиз в первый час жизни с последующим глубоким его угнетением при очень низком уровне плазминогена и антикоагулянтов.

5. Депрессия физиологических антикоагулянтов АТ III, фактора XII, протеина С 20-60

6. Большая проницаемость и хрупкость сосудистой стенки.

В этой ситуации кровоточивость уже с первых минут жизни может сочетаться тромбозами из-за низкой активности фибринолиза и антикоагулянтов, что может привести к развитию ДВС синдрома.

Особенности пищеварительной системы

В период новорожденности у недоношенного ребенка, можно выделить следующие возможные проблемы функционирования желудочно-кишечного тракта: сосательный рефлекс слабо выражен или отсутствует, склонность к срыгиванию и аспирации, замедленное опорожнение желудка, снижение уровня переваривания и всасывания пищевых ингредиентов, нарушение формирования микробиоценоза кишечника и опасность развития энтероколита, плохая прибавка массы тела. Все это объясняется наличием следующих особенностей.

1. Отсутствие или нестойкость рефлексов сосания и глотания.

2. Отсутствие жировых комочков Биша

3. Маленький объем желудка (2-3мл/кг).

4. Незрелость нервно-эндокринной регуляции функций кишечника:

a) Неравномерное распределение нейронов НСК в тонкой кишке.

b) Низкая концентрация панкреатического полипептида, мотилина и нейтротензина

5. Особенности моторики кишечника:

a) Монотонный характер моторики кишечника: отсутствие усиления перистальтики на прием пищи (более физиологичным является равномерное поступление пищи в течении

b) Не сформирована 3 фаза (моторный мигрирующий комплекс) «голодной моторики», длительность кластеров сокращений 2й фазы короче, моторика желудка и двенадцатиперстной кишки не координирована.

c) Не координированная моторика

d) Склонность к гастро-эзофагеальному рефлюксу (короткий, широкий пищевод, без физиологических сужений, сниженный тонус нижних отделов пищевода, тупой угол Гиса; преобладание тонуса пилорического сфинктера над кардиальным) и дуодено-гастральному рефлюксу.

e) Склонность к гипотонии желчевыводящих путей

6. Незрелость многих ферментов желудочно-кишечного тракта:

a) Низкая продукция пепсиногена, наличие фетального пепсина,

b) низкая активность липазы и амилазы поджелудочной железы,

c) энтерокиназы,

d) лактазы;

e) низкая способность желчи эмульгировать желчные кислоты (плохо эмульгированные жиры и молочный сахар усваиваются не полностью).

f) отсутствие соляной кислоты в составе желудочного сока до 32 недели гестации

7. Становление биоценоза кишечника происходит за более длительный срок.

8.. Высокая проницаемость слизистой кишечника.

9. Особенности местной иммунной системы:

a. Больше "наивных" Т-лимфоцитов, более медленно нарастает популяция клеток памяти (CD45RО+)

b. Ниже способность реагировать на эндотоксин Гр- бактерий

c. В 10 раз по сравнению со взрослыми снижена продукция IL4, INF-g - основных стимуляторов дифференцировки Th1 и Th2

d. Клеточно-опосредованный ответ (Th1) замедлен по сравнению со взрослыми при ответе на сходный инфекционный агент, ниже продукция IL-12.

e. Ниже способность продуцировать противовоспалительный цитокин IL10

f. Ниже продукция INFg, но выше IL2 в ответ на стимуляцию.

g. Более активная выработка энтероцитами IL-8, чем у доношенного на эндогенные (TNF-a и IL-1b ) и экзогенные (ЛПС) провоспалительные стимулы (культура тканей) (Claud E.C., 2004)

h. Снижена секреция иммуноглобулинов А

10.Низкий уровень пролиферации и миграции энтероцитов кишечника

Особенности органов мочевыделительной системы.

Почечная регуляция кислотно-основного состояния и электролитного состава у недоношенных детей несовершенна; водно-солевой обмен лабилен, что проявляется как склонностью к возникновению отеков, так и к быстрому обезвоживанию при патологических состояниях или неадекватном уходе. Для недоношенных новорожденных характерны:

1. Выраженный гломеруло-канальцевый дисбаланс, который отражается в морфологическом и функциональном превосходстве клубочков над проксимальными канальцами в незрелом нефроне. В результате этого большая часть гломерулярного фильтрата не подвергается реабсорбции в проксимальном канальце, несмотря на то, что количество канальцев и площади поверхности мембран достаточны для осуществления реабсорбции.

2. Незрелость и дистальных канальцев. В этих случаях дистальные отделы нефрона характеризуются высокой пассивной проницаемостью, низким уровнем активного транспорта,

3. Нечувствительностью к минералкортикоидам, которая обусловлена малой плотностью и низкой активностью натриевых каналов. Поэтому моча слабоконцентрированна, частота мочеиспускания обычно превышает таковую у доношенных (относительно большая интенсивность метаболизма и водно-пищевая нагрузка).

4. У детей с гестационным возрастом менее 28 недель отмечается снижение диуреза на фоне высокой активности антидиуретического гормона.

5. Экскреция натрия с мочой повышена. В изменении электролитного состава играют роль и нарушения калиево-натриевого насоса у незрелых новорожденных.

6. Значительное повышение уровня креатинина связана с невозможностью почек недоношенных справиться с элиминацией креатинина; также нельзя исключать вероятности реабсорбции креатинина в дистальных канальцах у недоношенных новорожденных.

7. Почки недоношенного ребенка не способны к выведению водородных ионов, что сохраняет склонность к метаболическому ацидозу.

Особенности эндокринной системы

Особенности функционирования эндокринной системы недоношенного определяются степенью его зрелости и наличием эндокринных нарушений у матери, обусловивших преждевременные роды. Как правило, координация деятельности эндокринных желез нарушена, прежде всего, по оси гипофиз - щитовидная железа - надпочечники.

1. Процесс обратного развития фетальной зоны коры надпочечников у новорожденных заторможен,

2. Задержано становление циркадных ритмов выделения гормонов

3. Функциональная и морфологическая незрелость надпочечников способствует быстрому их истощению и возможности развития надпочечниковой недостаточности.

4. У недоношенных детей относительно снижены резервные возможности щитовидной железы, в связи с чем возможно развитие транзиторного гипотериоза.

5. Половые железы у недоношенных детей менее активны, чем у доношенных, поэтому у них значительно реже проявляется «половой криз» в первые дни жизни.

Все вышеперечисленное приводит к замедлению ликвидации отечного синдрома, длительному сохранению желтухи, плохой прибавки в весе, угнетению центральной нервной системы, снижению синтеза сурфактанта, плохому всасыванию легочной жидкости, возможной централизации кровообращения, склонности к брадикардии, артериальной гипотонии.

Особенности обмена веществ

1. Анаэробный гликолиз служит основным процессом энергообеспечения у недоношенных детей. В связи с этим длительно сохраняется метаболический ацидоз в плазме крови в сочетании с компенсаторным сдвигом в сторону алкалоза внутри клетки; на 2-3-й неделе жизни внеклеточный ацидоз компенсируется внутриклеточными нормонаправленными реакциями.

2. Недоношенные дети (даже условно здоровые) имеют небольшие запасы гликогена и бурого жира, в связи с чем концентрация глюкозы в крови быстро снижается до очень низких величин (до 1,1 моль/л), длительно держится на невысоком уровне.

3. Низкая активность Cu, Zn-супероксиддисмутазы приводит к слабости антиоксидантной защиты, особенно в условиях транзиторной активации перекисного окисления липидов.

4. Гипербилирубинемия у недоношенных детей также имеет свои особенности. Незрелость системы глюкуронилтрансферазы, ее угнетение в условиях гипоксии, отсутствие катехоламинового всплеска, транзиторный гипотиреоз недоношенных приводит к более раннему и выраженному подъему непрямого билирубина, однако иктеричность кожных покровов у недоношенных проявляется при уровне билирубина 80 мкмоль/л, что иногда приводит к неправильной оценке состояния новорожденного ребенка.

5. Транзиторная гипераммониемия очень часто развивается у недоношенных детей и может сохраняться в течение нескольких недель, приводя к развитию синдрома угнетения ЦНС, дыхательной недостаточности, алкалозу, внутриорганным кровоизлияниям, гемолизу эритроцитов.

6. Гипофосфатемия и гипокальциемия, обнаруживаемая у 70% недоношенных, является причиной развития «рахита недоношенных». Кроме того, гипокальциемия увеличивает риск развития судорог в первые дни внеутробного развития.

4.5.2. Особенности протекания периода адаптации у недоношенных

На фоне анатомической и морфо-функциональной незрелости практически всех органов и систем недоношенного ребенка процессы адаптации к внешним условиям окружающей среды будут затруднены. Учитывая особенности строения органов и систем у недоношенного ребенка, переходные состояния могут затягиваться, в большом проценте случаев приобретая патологические черты и вызывая срывы адаптационного процесса (табл. 4.3)

Таблица 4.3. Особенности адаптационных процессов неонатального периода у недоношенных детей.

4.5.3. Выхаживание новорожденных с экстремально низкой массой тела.

На сегодняшний день выхаживание детей с экстремально низкой массой тела (до 1000 г), рожденных ранее 28-й недели гестации - одна из сложнейших проблем перинатологии.

Доля недоношенных детей составляет 6-12% от числа всех новорожденных. Из них на долю детей с очень низкой массой тела приходится 1-1,8%, а детей с экстремально низкой массой тела - 0,4-0,5%,

В развитых странах, перешедших на критерии ВОЗ более тридцати лет на­зад, показатель выживаемости для детей с мас­сой тела при рождении менее 500 г. составляет 10-12%, с массой 500-749 г - 50%, с массой 750-1000 г. - 80-85%. В РФ данный показатель для детей с массой тела при рождении менее 1000 г в последние годы не пре­вышает 25% .

Согласно приложению № 1 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №812 от 28.12.2007 г. рубрика «Выхаживание новорожденных массой тела до 1500 г с использованием инкубаторов, искусственной вентиляции легких, мониторов основных параметров жизнедеятельности, проведением инфузионно-трансфузионной терапии» отнесена к высокотехнологичным видам помощи.

Новорожденные с ЭНМТ отличаются крайней незрелостью жизненно важных функциональных систем. Следующие особенности новорожденных с ЭНМТ обуславливают трудности выхаживания:

• Слабое развитие рогового слоя кожи определяет высокий риск травматизации и инфицирования.
• Неощутимые потери воды с испарением у новорожден­ных с ЭНМТ очень высоки (до 60 г/м/ч) и особенно значимы в первую неделю жизни.
• От­носительно большая поверхность тела, незрелость центральных механизмов терморегуляции, очень тонкий подкожный слой, большая площадь поверхности тела по отношению к массе, минимальные энергетические резервы приводят к высокому риску как переохлаждения, так и перегревания ребенка при неправильно организованном уходе.
• Незрелость механизмов ауторегуляции мозгового кровотока, особенности кровоснабжения вещества ГМ в сочетании с перенесенной в родах асфиксией и высокой потребностью в реанимационных пособиях приводит к высокой частоте поражения ЦНС как в родах, так и раннем неонатальном периоде - подробнее см. главу «Поражения нервной системы в неонатальном периоде».
• Физиологическое для ГВ недоразвитие сосудов сетчатки с последущей респираторной поддержкой и другими факторами ведет к ретинопатии недоношенных; подробнее см. протокол «Принципы ранней диагностики, профилактики и лечения ретинопатии у недоношенных детей» РАСПМ, 2005г.
• Выраженная морфо-функциональная незрелость легких и системы сурфактанта, незрелость системы регуляции дыхания - подробнее см. методические рекомендации РАСПМ под редакцией академика РАМН Н.Н.Володина «Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс синдромом», М. 2009 г. и главу «Заболевания дыхательной системы в неонатальном периоде».
• Функционирующие фетальные коммуникации в виде открытого артериального протока и овального окна, обусловливающие не только частое развитие сердечной, но и дыхательной недостаточности - подробнее см проект методических рекомендаций «Тактика ведения недоношенных детей с гемодинамически значимым функционирующим артериальным протоком» РАСПМ 2009.
• Незрелость органов пищеварения, обусловливающая низкую толерантность к энтеральной нагрузке – подробнее см. главу «Вскармливание недоношенных детей».
• Высокий риск обменных нарушений и гормональной регуляции (гипотиреоз и др.) подробнее см. главу «Заболевания эндокринной системы».
• Гиповолемия, артериальная гипотензия обуславливают потребность в кардиотониках (подробнее см. главу «Тактика ведения новорожденных при отдельных патологических состояниях»).
• Сниженная фильтрационная функция почек, вносящая свой вклад в развитие электролитных нарушений и азотемии.
• Большая вероятность внутриутробного инфицирования и развития ВУИ в связи с тем, что инфекционный процесс - наиболее частая причина преждевременных родов подробнее см. главу «Врожденные и перинатальные инфекции».
• незрелость иммунитета, склонность к генерализации инфекции, потребность в препаратах пассивной иммунизации - подробнее см. главу «Сепсис новорожденных».
• Нарушения гемостаза, в том числе инфекционные и витамин-К-зависимые - подробнее см. главу «Патология системы гемостаза».
• Анемии смешанного генеза (дефицит эритропоэтина, инфекции, кровоизлияния) - подробнее см. главу «Анемии новорожденных».

Основными предпосылками успешного выхаживания являются:

1).антенатальная стероидная терапия с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома, транспортировка in utero в учреждение III организационного уровня;

2).оказание высокотехнологичной первичной и реанима­ционной помощи, в том числе заместительная сурфактантная терапия, ранний назальный СРАР;

3).применение системы инфекционного контроля в отделении интенсивной терапии новорожденных;

4).организация ухода за новорожденными с учетом их анатомо-физиологических особенностей; моде­лирование условий, максимально приближенных к внутриматочным и исключающих агрессивные воздействия.

Общие принципы ухода.

Оптимальная организация ухода играет не меньшую роль в достижении положи­тельного результата, чем респираторная, инфузионная и другие виды традиционно применяемой реанимационной и интенсивной помощи.

Поддержание адекватной температуры и влажности окружающей среды.

· В родильном зале при оказании первичной реанимационной помощи детям с очень низкой и экстремально низкой массой тела ребенка оборачивают в прозрачный пакет с прорезью для головы или пленку из термоустойчивого пластика пищевого класса, помещают под источник лучистого тепла. Обсушивание кожи при этом не проводится. Все дальнейшие манипуляции, включая аускультацию, катетеризацию пупочных сосудов и др., проводятся без нарушения целостности пленки/пакета. Необходима дополнительная защита поверхности головы ребенка при помощи шапочки или пеленки.

· Для выхаживания используют кювезы с активными двойными стенками, системой сервоконтроля температуры и возмож­ностью увлажнения воздуха. Необходимо также учитывать, что наличие покрывала на инкубаторе предотвращает выпадение конденсата на его стенках.

· Следует поддерживать температуру воздуха в кувезе для детей с массой менее 1000 г на 1-й нед жизни - 34,5-35°С с последующим осто­рожным снижением ее на 0,5-1°С каждые 7-10 дней, с практической точки зрения оправдан индивиду­альный подбор температурного режима.

· Рекомендуемый уровень влажности составля­ет 85%, в течение последующих трех недель она уменьша­ется до 70-75%, а начиная с третьей недели и до достижения ребенком массы 1500 г постепенно уменьшается до 60%.

Уход за кожей глубоко недоношенного ребенка.

У ребенка гестационного возраста 27 нед и менее рого­вой слой, определяющий барьерные свойства кожи, развит очень плохо. Кожный покров ускоренно созрева­ет под воздействием факторов внешней среды, и уже через 2 недели после рождения эпидермис становится практически полноценным как в структурном, так и в функциональном отношении. Любая манипуляция, повреждающая кожу новорожденного с ЭНМТ, имеет высокий риск развития инфекции и должна критически оцениваться с позиции соотношения риска и пользы.

Особенности обработки кожи и пуповинного остатка в ро­дильном зале и блоке интенсивной терапии:

· Ре­бенка заворачивают в термосберегающую абсорбирующую пеленку с полиэтиленовым покрытием и в условиях тепло­вой защиты транспортируют в блок интенсивной терапии.

· Обработка пуповинного остатка проводится строго в пределах среза культи пуповины с защитой от попадания антисеп­тика на кожу периумбиликальной области. На остаток пуповины отступя 3-4 см от гра­ницы с кожей накладывается лигатура (с учетом необходимости последующей катетеризации пупочных сосудов). Асептическая повязка не накладывается.

· Все манипуляции по уходу выполняются после антисептической обработки рук.

· Для защиты кожи используется предварительно подогретый обезвоженный ланолин. Первое нанесение проводят после начальной стабилизации состояния пациента и постановки венозной и других линий, крепления датчиков и далее регулярно в течение 14 дней.

· Препаратом выбора для местной антисептической обработки кожи является 0,01-0,05% водный раствор хлоргексидина. Категорически запрещается применение этилово­го спирта.

· Для крепления температурных датчиков, желудочных зондов, дренажей и других приспособлений на кожу предпочтительно использование воздухопроницаемой адгезивной пленки, ко­торая состоит из полиуретановой мембраны, покрытой акри­ловым клеем.

· Для осуществления центрального венозного доступа показано рутинное использование пупочных катетеров в течение 7-10 дней после рождения с обязательным контролем положения катетера (рентгенологически и при по­мощи ультразвука) и наличием инфузионного фильтра. Далее инфузия проводится через транскутанный веноз­ный катетер, проведенный через периферические вены.

Придание комфортного физиологического положения достигается путем помещения ребенка в «гнездо», моделирующее среднефизиологическую флексорную позу, и кроме того предотвращает компрессию дыхательных путей и развитие апноэ (см. рис 2.5).

Необходимо регулярно менять позу для предотвращения деформаций черепа и суставов, нарушений осанки на более поздних этапах жизни.

Охранительный режим (ограничение световых, звуковых, тактильных, болевых раздражителей).

Стрессовая реакция ребенка на избыточные стимулы провоцирует гипоксемию, лабильность гемодинамических параметров, флюктуации артериального давления и церебрального кровотока, повышает риск внутрижелудочковых кровоизлияний.

· Уровень шума в палате интенсивной терапии не должен превышать 60 ДБ.

· Для защиты глаза ребенка используется затемнение кувеза (особенно в ночное время для оптимального становления циркадных ритмов).

· Взвешивание глубоко недоношенного ребенка допусти­мо проводить по тяжести состояния 1 раз в 3 дня в услови­ях тепловой защиты, одновременно со сменой инкубатора. При наличии встроенных в кувез весов взвешивание про­водится ежедневно.

· При аускультации пользуются индиви­дуальным стетоскопом, который хранится вну­три инкубатора и сохраняет его температуру.

· Забор крови для анализов проводится в максимально щадящем режиме из центрального венозного (пупочного, транскутанного) или артериального катетера. Проводить забор крови путем пункции периферической артерии или вены крайне нежелательно, а взятие капиллярной крови необхо­димо свести к минимуму.

Современные подходы к выхаживанию включают в себя «developmental care» - развиваю­щий уход - создание комфортной среды выхаживания (микроклимат; правильное положение тела ре­бенка; защита целостности кожных покровов; оценка уров­ней света, шума и их ограничение; правильное обращение с ребенком, щадящая тактильная стимуляция), а также кон­такт с родителями (участие в уходе, метод «кенгуру» - кон­такт «кожа к коже»; приоритет вскармливания нативным ма­теринским молоком).

Метод «кенгуру» получил признание как важный элемент развиваю­щего ухода. Преимущества его состоят в увеличении про­должительности сна ребенка, повышении стабильности фи­зиологических параметров его организма, в частности снижение частоты эпизодов апноэ и брадикардии. Прикосновение и запах положи­тельно влияют на выработку пищевого поведения у ребенка, возрастает вероятность самостоятельного сосания груди ма­тери. Выхаживание мето­дом «кенгуру» способствует становлению лактации у матери. Близкий контакт при участии в уходе за недоно­шенным младенцем способствует поддержанию здорового психологиче­ского климата в семье, испытавшей стресс рождения глубо­ко недоношенного ребенка. Метод «кенгуру» в настоящее время в России пока не получил распространения.