Осмотр пуповинного остатка или пупочной ранки

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 12

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Описать

ü Состояние пуповинного остатка (находится в скобе)

ü Число пупочных сосудов

ü Толщину пуповины

ü Состояние кожи вокруг пупочного кольца

ü Пальпацию пупочных сосудов под кожей живота (вены - по средней линии над пупочным кольцом, двух артерий - ниже и латеральнее пупочного кольца).

ü Кровотечения, корочки, выделения из пупочной ранки.

Мочеполовая система

Особенности

· Почки доступны для пальпации у здоровых новорожденных доступны только при глубокой пальпации, чаще у недоношенных и детей со слабо выраженным подкожным жировым слоем.

· У доношенных мальчиков яички опущены в мошонку, у недоношенных, родившихся до 36 недели беременности, яички могут быть не опущены в мошонку.

· У новорожденных мальчиков головка полового члена скрыта под крайней плотью и из-под нее не выводится, у некоторых головка полового члена не прикрыта крайней плотью - недоразвитие последней (вариант нормы).

· У доношенных девочек большие половые губы прикрывают малые. У недоношенных девочек малые половые губы и клитор не прикрыты большими половыми губами.

Описать

üЕсли пальпируется нижний полюс почки

üЧисло мочеиспусканий

üДиурез (мл/кг/час)

üЦвет мочи, прозрачность, примеси (соли мочевой кислоты и др.)

üПоловые органы по женскому/мужскому типу

üУ мальчиков: опущены ли яички в мошонку, при наличии отметить водянку яичка

ü У девочек: прикрывают ли большие половые губы малые

Последний признак учитывается при оценке по шкале Баллард

Эндокринная система

Физикальным методам обследования у новорожденных доступна щитовидная железа, особенно при увеличении.

Описать

ü Размеры (в норме размер её доли не более размера ногтевой фаланги большого пальца руки обследуемого)

ü Характер увеличения (диффузный или узловой)

ü Консистенцию (в норме мягко-эластическая)

ü Поверхность (в норме гладкая)

ü Степень подвижности при глотании (в норме подвижна)

При массивном кровоизлиянии в надпочечник соответствующая почка может смещаться вниз и её нижний полюс становится доступен глубокой пальпации.

2.3.3. Основные мероприятия в родильном доме

Большинство родильных домов имеет в штатном расписании неонатологов для оказания круглосуточной помощи новорожденным, что обеспечивает присутствие неонатолога на всех родах в потужном периоде и осмотр ребенка сразу после рождения. Оценка материнского анамнеза (соматического, акушерско-гинекологического и течения данной беременности), антенатальных и интранатальных факторов риска позволяет прогнозировать необходимость оказания реанимационной помощи и отнести новорожденного в группу риска по какой-либо нозологии.

Оказание медицинской помощи новорожденным детям начинается с родильного блока, где имеется специальное оборудование, в том числе и для реанимационных мероприятий (обогрев, подвод кислорода, отсос, оборудование для проведения ИВЛ).

После рождения ребенка неонатолог проводит осмотр, оценивает состояние ребенка по шкале Апгар (см. раздел «Асфиксия новорожденного»), определение групповой принадлежности крови ребенка и резус-фактора по показаниям, реанимационные мероприятия по показаниям (приказ МЗ РФ № 372 от 28.12.95). Акушерка проводит первый туалет новорожденного, обработку пуповины, антропометрию, профилактику инфекционных заболеваний глаз, первое прикладывание ребенка к груди матери.

Родившегося ребенка акушерка кладет на обеззараженный, согретый и покрытый стерильной пеленкой лоток. Не следует (кроме экстренных случаев) торопиться накладывать зажим и отделять пуповину. Предпочтительно обсушить и положить ребенка на грудь матери, а пуповину можно пережать примерно через 1 мин после рождения. Ранняя перевязка пуповины (до окончания первой минуты жизни) приводит к снижению уровня гемоглобина и анемии у ребёнка через 1 – 2 мес. С другой стороны, слишком поздняя перевязка пуповины вызывает гиперволемию и повышение вязкости крови, что может привести к дыхательной недостаточности и объёмной перегрузке сердца.

Первичная обработка пуповины: на расстоянии 10 – 15 см от пупочного кольца накладывают зажим Кохера, второй зажим помещают на 2 см кнаружи от первого, пуповину между зажимами протирают марлевым шариком, смоченным 95 % спиртом, затем пересекают. (рис 2.3.)

Отделенного от матери ребенка заворачивают в стерильную пеленку и переносят на пеленальный столик под источник лучистого тепла. Для вторичной обработки пуповины (после пережатия) накладывают металлическую или пластиковую скобку Роговина - зажим, плотно зажимающий остаток пуповины. Оптимальное расстояние от кожи живота до зажима составляет 1 см. Поверхность среза, основание пуповины обрабатывают 5% раствором перманганата калия (реже 5% спиртовым раствором йода). Рис 2.4.

Пуповинный остаток высыхает и мумифицируется при воздействии воздуха, затем отпадает в течение первой недели жизни. Не рекомендуется пользоваться повязками и дополнительным подвязыванием пуповины для ускорения процесса мумификации. В России принято использование местных антисептиков до заживления пупочной ранки.

Новорожденным от матерей с резус-отрицательной кровью или при изосенсибилизации матери по системе АВО, детям, родившимся в тяжелом состоянии и недоношенным, которым может потребоваться катетеризация сосудов пуповины, на остаток пупови­ны отступив 3-4 см от гра­ницы с кожей накладывается лигатура (с учетом возможности последу­ющей катетеризации пупочных сосудов). Зажим на пуповину следует накладывать на расстоянии 3-4 см от пупочного кольца.

В приказе N 345 от 26.11.97 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах» сказано, что первичную обработку кожных покровов новорождённого следует осуществлять стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным растительным или вазелиновым маслом из индивидуального флакона разового пользования. Однако, учитывая последние данные о составе первородной смазки и её защитной функции, в настоящее время снятие первородной смазки в родильном зале не рекомендуется. Желательно лёгкими движениями массировать кожу ребёнка, втирая остатки первородной смазки. Если кожа ребёнка загрязнена кровью или меконием, следует осторожно удалить загрязнение ватным тампоном, смоченным тёплой водой (в российских родовспомогательных учреждениях обычно нет условий для купания ребёнка в ванночке сразу после родов). Очередность обработки кожных покровов следующая: шейная, подмышечная область, грудь и спина ребенка, подколенные и паховые складки. Обмывание ребёнка под краном в родильном зале не рекомендуется, это повышает риск гипотермии. Затем кожу осушают стерильной пеленкой.

После того, как ребёнка вытерли, его следует прикрыть тёплой пелёнкой для согревания и положить на живот матери. В течение первых 15–30 мин жизни большинство детей начинают искать сосок материнской груди. Первые пару часов жизни новорожденный бодрствует, он активен и готов к кормлению. Ребенок может быть менее активным, если матери были даны лекарственные препараты во время родов. Находясь на животе матери, здоровый новорожденный в состоянии подползти к материнской груди. Если ребенку не мешать и не давать успокоительных средств, он сам найдет грудь, как правило, в течение первого часа жизни. Нередкая ошибка в практике родильных домов — излишне кратковременное первое кормление, необоснованный отказ от первого прикладывания к груди.

Для профилактики инфекционных заболеваний глаз во время первичного туалета новорождённого однократно закапывают в конъюнктивальный мешок по одной капле 2 % раствор нитрата серебра или трехкратно с интервалом 10 минут по одной капле 20 % раствора сульфацила натрия, или закладывание за нижнее веко 1 % мази тетрациклина гидрохлорида или эритромицина фосфата 10 000 ЕД в 1 г. (приказ Минздрава Российской Федерации № 345 от 26.11.97 в редакции от 24.11.1998 и № 338 от 05.05.2000).

Антропометрия.

Длину тела новорожденного измеряют при вытянутых ногах от затылочного (верхушка) до пяточного бугров; окружность головы - через линию надбровных дуг и малый родничок; окружность груди - по линии, идущей через соски и подмышечные впадины. У здоровых новорожденных окружность головы превышает окружность груди на 2 - 4 см. Измерение длины тела и других параметров проводят бумажной лентой с надрывами ее и последующими измерениями. Массу тела определяют путем взвешивания на весах с точностью до грамма. В последующем проводится оценка полученных показателей и их соотношений с использованием центильных нормограмм, учитывающих срок гестации.

Браслетки с указанием фамилии, имени, отчества матери, номера истории родов, пола, массы и роста ребенка, даты и часа рождения закрепляют на запястьях новорожденного, а поверх пеленки повязывают медальон.

Ребенок с матерью переводятся в послеродовое отделение через 2 часа наблюдения в родильном отделении. Предпочтительной организацией работы послеродового отделения является совместное пребывание матери и ребенка. Перед переводом в послеродовое отделение должна быть измерена температура тела новорожденного, нормальными границами которой является интервал 36,5-37,5°С.

Уход за новорожденным на последующих этапах.

Для одетых и запелёнутых или накрытых одеялом доношенных новорождённых нормальный температурный баланс достижим при температуре воздуха в помещении не ниже 24 °С. Для недоношенных новорождённых необходима температура не менее 30 °С. Нормы относительной влажности – 55-60%.

Поддержание нормальной температуры тела принципиально важно для выхаживания и лечения новорождённых.

Гипотермия — результат нарушения температурного баланса в сторону увеличения потерь тепла, что приводит к падению температуры тела ниже 36,5 °С, тогда как нормальная температура составляет 36,5 °С – 37,5 °С. Холодовое воздействие увеличивает теплопродукцию и снижает периферическую микроциркуляцию таким образом, что температура тела ребёнка в начале гипотермии в норме, несмотря на состояние холодового стресса.

Код МКБ 10:

P80 Гипотермия новорожденного.
P80.0 Синдром холодовой травмы.
P80.8 Другая гипотермия у новорожденного.
P80.9 Гипотермия у новорожденного неуточненная.
P81 Другие нарушения терморегуляции у новорожденного.
P81.0 Гипертермия новорожденного, вызванная факторами внешней среды.
P81.8 Другие уточненные нарушения терморегуляции у новорожденного.
P81.9 Нарушение терморегуляции у новорожденного неуточненное.

Холодовым стрессом называют снижение температуры тела новорождённого до 36 °С, выраженную гипотермию диагностируют при 35,9 °С–32 °С, тяжёлую гипотермию — при температуре тела ниже 32 °С.

Сразу после рождения температура тела ребёнка быстро падает с 38 °С до 35 °С; охлаждение — один из основных механизмов стимуляции первого вдоха. В течение первых 3 – 6 ч после рождения новорождённый обладает ограниченной способностью повышать теплопродукцию в ответ на охлаждение (пойкилотермность). Если не принять мер по согреванию новорождённого, температура его тела за 2 – 5 ч может опуститься на 10 °С, что может стать непосредственной причиной смерти ребёнка — тяжёлое холодовое повреждение тканей необратимо. Самый простой симптом для обнаружения холодового стресса у ребёнка — понижение температуры ступней и ладоней на ощупь; вне этого состояния у новорождённого стопы и ладони тёплые.

Комплекс физиологических реакций, развивающийся в ответ на гипотермию сходен с реакциями на гипоксию. Охлажденный ребенок в случае необходимости проведения интенсивной терапии будет реагировать на мероприятия как ребенок, испытывающий более тяжелую гипоксию.

Профилактика гипотермии:

• cоздание оптимального температурного режима для новорождённого (температура воздуха в родильном зале не ниже 24 °С, включение лампы лучистого тепла за 30 мин. до родов, согревание комплекта белья, предназначенного для ребёнка);
• немедленное обсушивание родившегося ребёнка тёплой пеленкой, немедленная смена влажной пелёнки на сухую;
• выкладывание ребёнка, накрытого сухой пелёнкой, на грудь матери;
• раннее прикладывание ребёнка к материнской груди;
• предотвращение потери тепла (на голову ребёнка следует надеть шапочку, мать и ребёнка лучше укрыть одним одеялом);
• предотвращение охлаждения ребёнка при проведении первичной реанимационной помощи в родильном зале;
• при необходимости перевода новорождённого в другое учреждение — обеспечение поддержания температуры тела ребёнка во время транспортировки.

Пеленание. В настоящее время тугое пеленание не используется. Детей одевают свободно, но с разведением бедер (по типу широкого пеленания при помощи одноразовых подгузников). Недоношенные дети выхаживаются в кювезах, обеспечивающих стабильную температуру, затем – в кроватях с подогревом, затем перекладываются в обычную кровать. Дополнительно к обычному пеленанию для них используются специальные полужесткие бордюры с целью придания недоношенному ребенку позы комфорта, аналогичной позе в утробе матери. Одевают хлопчатобумажные шапочку, носочки, варежки в дополнение к подгузнику, одежде и пеленкам (подробнее – см раздел «Недоношенные дети») (рис 2.5).

Уход за пуповиной.

Согласно международным рекомендациям, для ухода за пуповинным остатком не требуется создания стерильных условий. Не рекомендуется обрабатывать пуповинный остаток какими-либо антисептиками (растворы анилиновых красителей, спирт, раствор калия перманганата и т.п.), достаточно содержать его сухим и чистым, предохранять от попадания мочи и загрязнения, а также от травмирования при тугом пеленании или использовании одноразовых подгузников с тугой фиксацией. В случае загрязнения пуповинный остаток и кожу вокруг пупочного кольца можно промыть чистой водой и осушить чистой ватой или марлей. Доказано, что значительно снижает частоту гнойно-воспалительных заболеваний пупочной ранки ранняя выписка из родильного дома (на 2–4-е сутки после родов), в том числе до отпадения пуповины. Хирургическое удаление (отсечение) пуповинного остатка, практикуемое в некоторых родовспомогательных учреждениях, не имеет под собой медицинских оснований, не рекомендуется ни в одном из приказов Министерства здравоохранения и социального развития, потенциально опасно для новорождённого. Выписка новорождённого домой ранее отпадения пуповинного остатка возможна (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.11.1997 N 345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах» в редакции Приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.11.1998 N 338, от 05.05.2000 N 149).

Ведение пуповинного остатка осуществляют открытым способом. Пуповинный остаток и кожу вокруг него обрабатывают ежедневно спиртом этиловым 95% (марлевыми тампонами), а затем раствором калия перманганата 5% (не трогая кожу). После отпадения остатка пуповины (обычно - на 3-4 сутки жизни) пупочную ранку обрабатывают в следующей последовательности: 3% раствор перекиси водорода, 70% этиловый спирт и 5% раствор перманганата калия.

При необходимости глаза обрабатывают одновременно двумя отдельными стерильными ватными шариками, смоченными раствором перманганата калия в разведении 1:8000 (или 0,02% раствором фурациллина, или водным раствором хлоргексидина) от наружных углов глаз к переносице.

Носовые ходы прочищают при необходимости стерильной ватой, скрученной жгутиком и смоченной в стерильном растительном масле. Все предметы ухода и пеленки, используемые для новорожденных, должны быть стерильными или одноразового пользования.

Подмывание проводят проточной водой в направлении спереди назад перед каждым кормлением.

В течение первых суток жизни ребенка через каждые 3-3,5 часа он должен быть осмотрен детской медицинской сестрой для выявления признаков неблагополучия и вызова дежурного неонатолога при их появлении. В первые сутки жизни при внешнем благополучии при рождении у новорожденного могут проявиться симптомы врожденных пороков развития, родовой травмы, церебральной ишемии, гипотермии, обменных нарушений, внутриутробной инфекции.

Прививки.

Вакцинации в РФ проводятся на основании Федерального закона от 17.09.1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", приказа Минздрава Российской Федерации от 30.10.2007 N 673 «О внесении изменений и дополнений в приказ Минздрава России от 27.06.2001 N 229 "О Национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям"», приказа Минздравсоцразвития России №166 от 9 апреля 2009 г «О внесении изменений в приложение №1 «Национальный календарь профилактических прививок» к приказу №229.

В родильном доме вакцинация против гепатита В и против туберкулеза проводится при отсутствии противопоказаний и после письменного согласия матери.

Профилактика туберкулеза. Вакцинацию проводит специально обученная медицинская сестра на 3 - 7-й день жизни ребенка. Вакцина БЦЖ (BCG) - ослабленные живые бактерии вакцинального штамма туберкулезных бактерий бычьего типа с ослабленной вирулентностью, лиофильно (под вакуумом из замороженного состояния) высушенные. Вводят вакцину внутрикожно (0,1 мл, содержащей 0,05 мг вакцины, т.е. от 500 000 до 1 500 000 жизнеспособных бактериальных клеток) на границе верхней и средней трети левого плеча. В соответствии с региональным календарем профилактических прививок, утвержденным Приказом департамента здравоохранения г. Москвы № 9 от 16.01.2009 «О календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям» вакцинация новорожденных против туберкулеза в роддомах г. Москвы проводится вакциной БЦЖ-М, содержащей в прививочной дозе вдвое меньшее количество бактериальной массы (0,025 мг.).

Иммунитет, индуцированный вакциной БЦЖ, формируется примерно через 6 - 8 нед. после вакцинации. Прививочная реакция в виде инфильтрата диаметром 5-10 мм с небольшим узелком в центре и с образованием корочки появляется через 4-6 недель. В ряде случаев отмечается пустуляция с незначительным серозным отделяемым. Такие реакции считаются нормальными и подвергаются обратному развитию без всякого лечения. Обратное развитие изменений на месте прививки обычно происходит в течение 2-4 мес., а у части детей и в более длительные сроки, после чего на этом месте остается поверхностный рубчик размером 3 - 10 мм в диаметре. При хорошей технике прививок и правильном хранении вакцины рубчик на месте прививки образуется у 90-95% привитых.

Противопоказания для противотуберкулезной вакцинации: гнойно-воспалительные заболевания кожи и другие острые заболевания, сепсис, генерализованные внутриутробные инфекции, клинически выраженные перинатальные энцефалопатии в неонатальном периоде, гемолитическая болезнь новорожденных, недоношенность при массе тела менее 2000 г, врожденные ферментопатии и иммунодефицитные состояния. Вакцинируют таких детей препаратом БЦЖ-M через 1 - 3 мес. после клинического выздоровления. Детям старше 2 мес. перед вакцинацией ставят пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Вакцинируют лишь детей с отрицательной реакцией на туберкулин. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата или гиперемии, либо при наличии лишь уколочной реакции (1 мм). Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

Для профилактики гепатита В используются вакцины, полученные методами генной инженерии. Вакцинация против вирусного гепатита B проводится новорожденным в первые 24 часа жизни. Вакцина представляет собой полученный генно-инженерным методом поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg), продуцируемый культурой имеющих соответствующий ген дрожжевых клеток, очищенный от дрожжевых белков. Вакцину вводят внутримышечно в переднебоковую часть бедра в дозе 10 мкг (0,5 мл) и повторно в возрасте 3 и 6 месяцев (приказ МЗ РФ № 673 от 30.10.07). Побочные эффекты чрезвычайно редки. Показания для отсрочки вакцинации те же, что и для вакцинации BCG.

Детей, родившихся от матерей - носителей HBsAg или заболевших гепатитом В в III триместре беременности, не имеющих результатов обследования на маркеры гепатита B, а также отнесенных к группам риска: наркозависимых, в семьях, в которых есть носитель HBsAg или больной острым вирусным гепатитом B и хроническими вирусными гепатитами, прививают по схеме 0 - 1 - 2 - 1 2 месяцев. Сочетанное введение первой дозы вакцины и специфического иммуноглобулина против гепатита В (гепатект) показано недоношенным, родившимся с массой тела менее 2000 г. Считается, что грудное вскармливание сразу после рождения иммунизированного ребенка, родившегося от матери - носителя HBsAg, не увеличивает риск развития гепатита В.