Нервная система и нервно-психическое развитие
При оценке неврологического статуса следует учитывать время, прошедшее после кормления: после насыщения ребенок расслаблен, у него может быть снижен мышечный тонус и ряд рефлексов и реакций, голодный новорожденный может находиться в состоянии относительной гипогликемии, ведущей к беспокойству, тремору и повышению мышечного тонуса. На поверхности пеленального стола голова ребенка должна располагаться ровно, симметрично (плоскость, проходящая через сагиттальный шов черепа и продольную ось тела перпендикулярна плоскости стола), так как в силу асимметричного шейно-тонического рефлекса на стороне поворота головы отмечается снижение мышечного тонуса, а на противоположной — повышение.
Особенности психомоторного статуса новорожденного:
· Громкий эмоциональный крик
· Длительный сон
· Атетозоподобные (некоординированные) движения
· Гипертонус мышц-сгибателей, поза флексии
· Наличие врожденных безусловных рефлексов новорожденных
Описать:
ü Коммуникабельность, соотношение сна и бодрствования.
ü Интенсивность и характер крика (громкий, слабый, эмоциональный, болезненный, раздраженный монотонный, пронзительный, «носовой оттенок» крика).
ü Мышечный тонус (физиологический гипертонус в мышцах-сгибателях, мышечный тонус повышен, снижен, дистония).
ü Поза (флексии, полуфлексии, патологические позы)
ü Объем и симметричность спонтанной двигательной активности (при развертывании потягивается, движения атетозоподобные, двигательная активность повышена, снижена).
ü Наличие и степень выраженности врожденных безусловных рефлексов новорожденных
ü Патологические общие и очаговые симптомы (если выявлены)
Сразу после рождения ребенок бодрствует, глаза преимущественно закрыты, периодически кратковременно открывает – физиологическая светобоязнь. В дальнейшем вне осмотра ребенок в основном спит, просыпается к кормлению. Ребенок активно сосет грудь, иногда засыпает у груди.
Реакция на осмотр, или коммуникабельность новорожденного как основной показатель общей активности можно оценить по реакции неудовольствия в условиях дискомфорта (насильственное пробуждение, голод, мокрые пеленки), по времени успокоения при устранении неприятных ощущений, по ответу на позитивные стимулы. Ребенок прислушивается и успокаивается, когда слышит спокойную интонацию голоса, ощущает ласковые поглаживания, когда его берут на руки.
Лицо новорожденного относительно симметрично. Для здорового ребенка характерно спокойное выражение и своеобразная живая мимика в ответ на тактильное раздражение.
Просыпаясь, здоровый новорожденный реагирует на холодовое или тактильное раздражение при осмотре громким эмоциональным криком, быстро успокаивается. Для здорового новорожденного характерен громкий, хорошо модулированный, эмоциональный крик. Раздраженный плач и беспокойство возможны у здорового, но голодного новорожденного.
У новорожденных мышечный тонус является наиболее важной и определяющей характеристикой двигательной активности. О мышечном тонусе новорожденного свидетельствует его поза во время сна и в спокойном бодрствующем состоянии. Если здорового доношенного ребенка взять за запястья и потянуть на себя, стараясь посадить, руки у него слегка разгибаются в локтевых суставах, но в какой-то момент разгибание прекращается, и ребенок всем телом подтягивается к рукам (проба на тракцию). При чрезмерном усилении сгибательного тонуса фаза разгибания отсутствует и тело сразу движется за согнутыми руками. При недостаточности сгибательного тонуса объем разгибания увеличен или ребенок вообще не подтягивает тело за руками. При удержании ребенка в воздухе лицом вниз при нормальном тонусе голова новорожденного располагается на одной линии с туловищем. Руки ребенка при этом слегка согнуты, а ноги вытянуты. При снижении мышечного тонуса в таком положении в первую очередь пассивно свисают голова и ноги, и только при резкой гипотонии опускаются руки. Усиление тонуса мышц-сгибателей приводит к выраженному сгибанию рук и в меньшей степени — ног. При усилении тонуса разгибателей голова запрокинута. У новорожденного мышечный тонус симметричен.
Пассивный мышечный тонус оценивают как нормальный при следующих показателях: при движениях головы в сторону подбородок касается акромиального отростка; разгибание рук в локтевых суставах возможно до 180°, сгибание в лучезапястных суставах — до 150°, отведение в сторону согнутых бедер — на 75° в каждую сторону; разгибание ноги в коленном суставе при согнутом под углом 90° бедре возможно до 150°; дорсальное сгибание стоп составляет 120°.
Некоторое снижение мышечного тонуса в первые минуты, а иногда и часы жизни с последующим восстановлением не следует расценивать как признак поражения ЦНС. Ослабление мышечного тонуса у новорожденных может быть признаком недоношенности или незрелости. Мышечный тонус и выраженность физиологической сгибательной гипертонии варьируют в зависимости от типа нервной деятельности, конституции, физиологического состояния ребенка. Мышечный тонус закономерно усиливается при крике, беспокойстве.
Дистония — преходящее повышение мышечного тонуса то в сгибателях, то в разгибателях.
Поза новорожденного ребенка - поза флексии. Характерно физиологическое усиление тонуса мышц сгибателей (голова приведена к груди, руки согнуты, кисти сжаты, ноги согнуты в коленных суставах, бедра приведены к животу).
Двигательная активность большинства здоровых доношенных детей в первые 15-20 минут после рождения повышена. Бодрствующий здоровый доношенный ребенок двигает ручками в локтевых и лучезапястных суставах, без отведения в плечевых, так что кисти, сжатые в кулаки, двигаются на уровне груди, периодически раскрывает сжатые в кулачки кисти, сгибает и разгибает ноги, отталкивается от опоры.
Спонтанные движения ребенка не целенаправленные, а импульсивные, резкие, толчкообразные, следуют внезапно друг за другом; иногда движения вызывают рефлекторные реакции. Так, резкий поворот головы может обусловить движения, характерные для рефлекса Моро. Случайное дотрагивание ладонью до какого-нибудь предмета вызывает хватательный рефлекс и т. д. У новорожденного часто можно наблюдать тремор.
Исследование безусловных рефлексов. Безусловные рефлексы у ребенка обнаруживаются с рождения и сохраняются на протяжении всего периода новорожденности. Оценивают безусловные рефлексы новорожденных: верхний и нижний хватательные, ладонно-ротовой рефлекс Бабкина, поисковый, хоботковый, сосательный, Бабинского, опоры и автоматической походки, защитный, ползания Бауэра, Галанта, асимметричный шейно-тонический рефлекс, рефлекс Моро.
Органы чувств
Орган зрения
Особенности
· Утолщенная роговица
· Хрусталик округлой формы
· Короткий передне-задний размер глазного яблока (гиперметропия)
· Отсутствие слезотечения
· Недоразвитие зрительного нерва и сетчатки
· Корковые и подкорковые отделы зрительного анализатора готовы к функционированию
Описать
ü Возможную кратковременную фиксацию взгляда
ü Прозрачность сред глаза (роговица и хрусталик)
ü Зрачки (форма, размер и симметричность)
ü Реакцию зрачков на свет
ü Смыкание век или моргание на яркую вспышку света.
ü Склеры (цвет, кровоизлияния)
ü Веки и конъюнктиву
ü Выделения из глаз
ü Проходимость носослезных каналов
ü Патологическую глазную симптоматику (при выявлении)
Глаза у здорового новорожденного ясные, роговица прозрачная, зрачки круглые, в диаметре около 3 мм, реакция на свет живая. Взгляд ясный, движения глаз в основном содружественные. При движении глазных яблок периодически может возникать сходящееся косоглазие. При перемене положения головы, а иногда и в покое, возможен кратковременный мелкоамплитудный горизонтальный нистагм. Доношенные и переношенные дети могут кратковременно фиксировать взор. В возрасте 1-й - 2-х недель жизни ребенок начинает следить за исследователем или яркой игрушкой (зрительно-слуховое сосредоточение).
Осмотр конъюнктивы глаз проводят в конце осмотра. Конъюнктивы гладкие, блестящие, розовые. Слезы при крике у новорожденного 1-й недели жизни обычно не появляются.
Орган слуха
Особенности
· Наружный слуховой проход узкий и короткий
· Барабанная перепонка утолщена, расположена горизонтально
· Евстахиева труба широкая и короткая
· Слуховой анализатор сформирован
Описать
ü Ушные раковины (обычной формы). При описании ушных раковин обратить внимание на расположение ушных раковин и плотность хряща ушной раковины для последующей оценки степени зрелости – см. шкалу Баллард в приложении.
ü Наружные слуховые проходы (свободны, отделяемое)
ü Надавливание на козелок (безболезненное)
ü Реакция на резкий звук. Новорожденный реагирует на внезапный звук плачем или вздрагиванием.
Кожа
Особенности
· Тонкий роговой слой
· Слабая связь эпидермиса с дермой
· Хорошо развита сеть широких капилляров
· Недостаточное развитие желез
· Уровень pH близок к нейтральному. У доношенных новорождённых после четырёх дней жизни реакция кожи кислая (рН <5), у недоношенных кожа приобретает кислую реакцию не ранее восьмого дня жизни.
· Кожа новорождённого покрыта естественным кремом — первородной смазкой (vernix caseosa) (рис.3.1.), компоненты котрой активные против бактерий и грибов.
Описать
ü Цвет и его равномерность
ü Налилие и характер сыпь
ü Целостность
ü Состояние кровеносных сосудов (венозная сеть, «мраморность»)
ü Микроциркуляция (длительность симптома «белого пятна» в области грудины - норма менее 3 сек.)
ü Влажность
ü Температура
ü Эластичность
ü Дермографизм
ü Придатки кожи (волосы и ногти)
Кожный покров необходимо осмотреть полностью, в том числе кожу в складках.
Акроцианоз и непостоянный периоральный цианоз в раннем неонатальном периоде может проявляться у здоровых доношенных детей, особенно при нарушении температурного режима. Вскоре после рождения кожа приобретает ярко-розовый цвет - «физиологическая эритема».
У недоношенных детей кожа более тонкая. За счет поверхностного расположения сосудов она часто имеет мраморный вид.
При рождении у переношенных детей отмечается мацерация утолщенного рогового слоя в области ладоней и стоп – «банные стопы и ладони», казеозной смазки нет или скудное количество. В дальнейшем кожа бледно-розовая, сухая, усилено физиологическое шелушение.
Кожа здорового новорожденного нежная, эластичная, бархатистая, теплая на ощупь. В первые часы после рождения она может быть прохладной (особенно конечности), что связано с физиологическим понижением температуры тела.
Придатки кожи. На коже плеч и спины могут присутствовать пушковые волосы – lanugo. На голове длина и цвет волос широко варьируют. Ногти мягкие, выполняют ногтевое ложе. У недоношенных детей пушковые волосы покрывают не только плечи и спину, но и другие участки тела. Ногти не прикрывают ногтевое ложе. Лануго у переношенных детей отсутствует. Отмечается удлинение ногтей.
При описании кожи и придатков следует обратить внимание на толщину кожи, наличие видимых сосудов и толщину рогового слоя, расположение лануго, размер околососковых кружков и исчерченность стоп для последующей оценки степени зрелости – см. шкалу Баллард в приложении.