P 07.2 Крайняя незрелость P 07.3 Другие случаи недоношенности
Переношенный ребенок - родившийся в 42 недели беременности или более, т.е. на 295-й день беременности и позже.
код МКБ 10: P08.2 Переношенный ребенок, но не "крупновесный" для срока.
Масса тела при рождении - результат первого взвешивания новорожденного, зарегистрированный в течение первого часа жизни.
Низкая масса тела (НМТ) при рождении - ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 2500 г.
Очень низкая масса тела (ОНМТ) при рождении - ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1 5 0 0 г.
Экстремально низкая масса тела при рождении (ЭНМТ) (экстремально недоношенные дети) - ребенок любого срока гестации, имеющий массу тела при рождении менее 1000 г
код МКБ 10:
P07.0 Крайне малая масса тела при рождении
P07.1 Другие случаи малой массы тела при рождении
Постконцептуальный возраст – полный возраст ребенка в неделях с начала последнего менструального цикла матери, т.е. гестационный возраст + постнатальный возраст в неделях или днях.
Зрелость плода - характеристика готовности органов и систем к обеспечению его внеутробной жизни при рациональной организации питания и окружающей среды.
Зрелость новорожденного определяется по морфологическим и функциональным признакам. Для объективной оценки зрелости новорождённого используют шкалы, в которых оценивается состояние ряда внешних морфологических и неврологических признаков, которые отчетливо изменяются в зависимости срока гестации. Наиболее часто используемыми являются Баллард (1979 г) и Дубовица (1998 г). В шкалах каждый из признаков оценивается в баллах (см. приложение). Для определенного гестационного возраста характерна определенная величина суммы признаков в баллах. При оценке, соответствующий меньшему на 2 недели и более недель сроку гестации, чем фактический, выставляется диагноз морфофункциональная незрелость. Морфо-функциональная незрелость может быть обусловлена анатомическим недоразвитием органных структур и их функций (бедность миокарда саркоплазмой, слабая поперечная исчерченность кардиомиоцитов, мелкие фолликулы селезенки, бокаловидная капсула почечных клубочков и др.) вследствие неблагоприятного влияния факторов внешней среды на организм женщины и плода во время беременности.
Периодизация в неонатологии.
Влияние различных факторов окружающей среды на формирование плода и состояние здоровья ребенка зависит не только от качества и интенсивности воздействия фактора, но и от периода развития, в который произошло данное воздействие. Наиболее выраженное негативное влияние оказывают факторы, действующие в критические периоды развития даного органа или системы или организма в целом.
В развитии плода и новорожденного выделяют следующие периоды: антенатальный, интранатальный и неонатальный.
Антенатальный период – это период отобразования зиготы до родов (начала родовой деятельности).
Ему предшествует период прогенеза или гаметогенеза. Основной патологией в период прогенеза является патология гамет – хромосомные аномалии, генные мутации. Имеются данные о воздействии гипоксии, радиации, курения, алкоголизма на формирование гамет.Антенатальные период делится на следующие периоды эмбрионального развития:
Период бластогенеза – от оплодотворения до 15 суток после оплодотворения. Патогенные факторы, воздействующие в этот период приводят к тяжелым повреждениям, таким как внематочная беременность, нарушения имплантации. Большая часть зародышей, поврежденных в этот период, элиминируется путем спонтанных абортов на 3-4 неделе. К основным конечным результатам бластопатий относятся пустые зародышевые мешки вследствие ранней гибели зародыша, гипоплазия и аплазия зародышевых органов, двойниковые пороки развития.
Период эмбриогенеза: с 16 суток по 75 суток беременности включительно. В этот период параллельно идут плацентация и ораганогенез. Эмбриопатии проявляются очаговыми или диффузными альтеративными изменениями и нарушениями формирования органов, которые заканчиваются гибелью эмбриона или пороками развития.
Фетальный период. В этот период происходит дальнейшая дифференцировка тканей и заканчивается плацентация. Период подразделяют на ранний фетальный с 76 по 154 сутки (12-22 неделя) и поздний фетальный – со 154 до 295 суток.
Примечание: ранее была принята граница раннего и позднего периода соответствующая 180 суткам (28 неделям, С огласно рекомендациям экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) с переходом на новые критерии живорожденности в настоящее время граница раннего и позденго фетального периодов изменена со 180 до 154 суток, что базируется на современных представлениях о жизнеспособности и живорожденности плода и обеспечивает вычисления перинатальной заболеваемости и смертности с учетом детей, имеющих экстремально низкую массу тела при рождении. При этом закономерности развития плода остались теми же.
Неблагоприятные воздействия на плод в раннем фетальном периоде приводят к уменьшению массы органов и тканей плода, формированием ложных пороков развития. С 5-6 месяца гестации плод приобретает способность к воспалительной реакции. Воспалительная реакции у плода может протекать на более ранних сроках гестации с преобладанием альтеративно-пролиферативных реакций, а позже – экссудативных. Воздействие патогенного фактора в поздний фетальный период ведет к задержке созревания органов и систем, инфицирования плода в позднем фетальном периоде ведет к воспалительному поражению отдельных органов и систем или генерализованной инфекции. Клинические проявления при антенатальном инфицировании чаще выявляются уже при рождении. Иммунные факторы вызывают острые врожденные заболевания (гемолитическую болезнь плода и другие).
Ранние фетопатии проявляются преимущественно в виде врожденных пороков развития: персистирования эмбриональных структур (урахус, кишечный свищ, ОАП, ООО, очаги метанефрогенной бластомы в почке) или эмбриональных щелей (расщелина губы, неба, позвоночника, уретры), сохранения первоначального расположения органов (крипторхизм, незавершенный поворот кишечника), гипоплазии и дисплазии отдельных органов и тканей (гидроцефалия, гипопластическая дисплазия почек, олигонефрония, микроцефалия), избыточного разрастания тканей при инфекциях (фиброэластоз, катаракта). Поздние фетопатии проявляются задержкой внутриутробного развития, врожденными болезнями (ГБН, гепатит, цирроз, пневмония, миокардит, энцефалит, лейкопения). Фетопатии нередко обуславливают преждевременные роды, асфиксию при рождении, различные нарушения адаптации к внеутробной жизни и в результате являются частыми причинами болезней и смерти в неонатальном периоде.
Интранатальный период начинается одновременно с началом родовой деятельности и заканчивается с рождением ребенка. неблагоприятное течение данного периода приводит к заболеваниям и состояниям, имеющим чрезвычайно важное значение для здоровья ребенка.
Неонатальный период начинается от момента рождения и заканчивается в 28 полных дней жизни.
В рамках неонатального периода выделяют ранний неонатальный период (от рождения до 6 суток 23 часов 59 минут) и поздний неонатальный период (от 7 полных до 27 суток 23 часов 59 минут0.
В раннем неонатальном периоде различают следующие периоды наибольшего напряжения реакций адаптации: первые 30 минут жизни – острая респираторно-гемодинамическая адаптация; период от 1 до 6 часов – синхронизация основных функциональных систем; на 3 - 4 сутки жизни – напряженная метаболическая адаптация. В позднем неонатальном периоде происходит дальнейшая адаптация к условиям внешней среды, наиболее важными критериями благополучия здесь являются динамика массы тела и роста, нервно-психическое развитие, состояние сна.
Важными показателями, характеризующими состояние здоровья женщин и качество медицинской помощи матерям и детям, являются показатели смертности. Документам, регламентирующим учет перинатальных потерь в Российской Федерации является приказ Минздрава РФ № 318 от 04.12.1992 г «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) критерии живорожденности и мертворожденности». Несмотря на официальный переход органов здравоохранения РФ на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения, коэффициент мертворождаемости в нашей стране вычисляется только по отношению к плодам, родившимся после 27 недели гестации. Живорожденные в период с 22 по 27 неделю гестации и умершие на первой неделе жизни фактически учитываются как самопроизвольные выкидыши.
Согласно действующим нормативным документам, отраслевому статистическому учету подлежат все дети, родившиеся живыми и мертвыми, имеющими массу при рождении 500 г и более, независимо от признаков жизни. Вмести с тем, дети с массой 500 г и менее, родившиеся при сроке беременности 22 недели и менее, могут быть зарегистрированы в органах ЗАГС как живорожденные, только в том случае, если они прожили 7 суток после рождения. С 2012 года планируются дальнейшие изменения данной регламентации.
Выделяют следующие статистические показатели смертности:
Ранняя младенческая смертность, т.е. неонатальная смертность - число детей, умерших в течение первых полных 28 суток жизни из 1000 живорожденных
Ранняя неонатальная смертность - количество детей, умерших в первые полные 7 суток жизни (178 часов) на 1000 живорожденных.
Перинатальная смертность - число мертворожденных при сроке беременности более 28 нед + число умерших в первую неделю жизни (6 дней, 23 часа и 59 минут) на 1000 родившихся живыми и мертвыми.