Этические правила взаимоотношений медицинских работников и пациентов
П. Д Тищенко
/Из книги «Введение в биоэтику» Под ред. Б.Г.Юдина, П.Г.Тищенко. М., 1998/
Взаимоотношения между представителями различных медицинских профессий (врачами, медсестрами, администраторами, фармацевтами, социальными работниками и т. д.) и пациентами образуют сложную социальную сеть, через которую реализуются индивидуальные, групповые и государственные интересы, связанные с вопросами охраны здоровья. В предыдущей главе были описаны основные этические принципы, которые можно использовать для осмысления и разрешения острейших моральных проблем, порождаемых научно-техническим прогрессом в области здравоохранения: принцип уважения личности, принцип благотворительности, принцип "не навреди", принцип справедливости.
В данной главе эти основополагающие этические принципы будут дополнены другими нормами, которые играют особо важную роль в этической регуляции взаимоотношений медиков с пациентами и которые мы будем именовать правилами. Это - правила правдивости, конфиденциальности и информированного согласия. Их отношение к основным принципам разные теоретики трактуют различным образом.
Одни рассматривают их в качестве следствий из четырех основополагающих, другие настаивают на их независимом в теоретическом отношении статусе. Однако, несмотря на расхождения в теоретической интерпретации статуса правил правдивости, конфиденциальности и информированного согласия, практически никто не оспаривает их важность для обсуждения моральных проблем взаимоотношений в социальных ячейках "врач - пациент", "медсестра - пациент" или "социальный работник - пациент".
Правило правдивости
Что значит быть правдивым? Быть правдивым означает сообщать собеседнику то, что истинно с точки зрения самого сообщающего. Иногда это правило используется в форме запрещения говорить ложь, т. е. говорить то, что с точки зрения говорящего является ложным.
Некоторые этики считают, что в понятие правдивости следует ввести еще и право собеседника на получение правдивого сообщения [1, р. 97]. Человек обязан говорить правду лишь тому, кто имеет право знать эту правду. Если врача встретит на улице сосед и спросит: "А правда ли, что у гражданки Н. сифилис?", то в этом случае принцип правдивости не накладывает никаких обязательств на врача в его разговоре с вопрошающим.
Подобное ограничение правила правдивости кажется неоправданным. С моральной точки зрения необходимо быть правдивым всегда - и в кабинете на приеме пациента, и на улице в разговоре с соседом. Врач не должен обманывать спросившего соседа, сообщив ему, что у Н. не сифилис, а простуда или заявив, что она здорова, хотя на самом деле больна. Он должен правдиво сказать соседу: "Я не имею права разглашать медицинскую информацию, касающуюся моих пациентов. Это врачебная тайна".
Правдивость является необходимым условием нормального общения и социального взаимодействия. Ложь разрушает координированность совместных действий, делает их фиктивными. Представьте себе ситуацию, когда, придя в аптеку, вы усомнитесь, в том, что аптекарь считает себя обязанным называть вещи (медикаменты) своими именами.
Естественно, вы не сможете считать, что у вас существуют нормальные социальные отношения с людьми, ответственными за то, чтобы этикетка "аспирин" не попала на баночку с мышьяком. Соблюдение правила правдивости обеспечивает взаимное доверие партнеров по социальному взаимодействию. Даже самый недоверчивый человек, готовый подозревать каждого встречного в преднамеренном обмане, вынужден для проверки своих подозрений либо довериться тем, кто снабдил его минимумом знаний, необходимых для того, чтобы усомниться, либо довериться "экспертным" оценочным суждениям посторонних. В любом случае правдивость и доверие составят то основание, на которое он вынужден будет опереться, высказывая свои сомнения, не говоря уж о попытке их как-то разрешить. Чем шире это основание - пространство доверительных социальных отношений, в котором человек уверен в правдивости своих партнеров, тем более стабильна и плодотворна его жизнь.
Вряд ли найдется специалист в области этики или врач, который стал бы отрицать важность правила правдивости. Однако существуют большие разногласия относительно того, насколько неукоснительно должно следовать этому принципу. Кант был неумолим - всегда и везде! В медицине преобладает иная точка зрения, согласно которой нецелесообразно говорить правду, если она может повредить самочувствию пациента, вызвать у него негативные эмоции, депрессию и т. п. Как писал в 1927 году американский врач Джозеф Коллинз: "Врачебное искусство в значительной степени заключается в навыке приготавливать смесь из обмана и правды". Поэтому "каждый врач должен культивировать в себе способность лгать как разновидность художественного творчества" [2, с. 37].
Подобного рода заявление не является преувеличением, по крайней мере в отношении господствующей в отечественной медицине традиции скрывать от пациента правду о диагнозе злокачественного заболевания или прогнозе наступления скорой смерти. В последние годы эта традиция все более и более становится предметом серьезной критики. Развитие правосознания и правовых отношений в здравоохранении основывается на признании пациента равноправным партнером во взаимоотношениях с медицинскими работниками. Однако равноправия не может быть, если одна из сторон умышленно скрывает жизненно важную для другой стороны информацию (возможно, и из благих побуждений), превращая тем самым партнера из субъекта социального отношения в предмет манипуляции. Поэтому новый закон об основах здравоохранения, принятый Верховным Советом Российской Федерации в 1993 году, гарантирует право пациента на правдивую информацию о диагнозе, прогнозе и методах лечения.
Следует отметить, что вопрос о праве пациента на правдивую информацию не покрывает всех сторон весьма сложного и противоречивого процесса его общения с медицинскими работниками. Необходимо также учесть, что он касается не только медицинских работников, но и самих пациентов. Лгущий или скрывающий правду пациент наносит такой же ущерб своим отношениям с врачами и медсестрами, как и лгущий или скрывающий правду врач. В законе обязанность пациентов говорить правду и право врача получать эту правдивую информацию не оговорены. Однако это обстоятельство не снимает моральной ответственности каждого отдельного пациента за поддержание доверительных отношений.
Для того, чтобы объемней представить себе проблемы и противоречия, связанные с применением морального правила правдивости в медицине, остановимся подробней на дополняющих друг друга вопросах о долге, праве, возможности и целесообразности знать и говорить правду, которые будут рассмотрены в отношении каждой из сторон общения в социальной ячейке "медицинский работник - пациент":
1. Должны ли участники этой формы социального общения знать и говорить правду друг другу?
2. Всегда ли они имеют право знать и говорить правду?
3. Может ли каждый из них высказать и воспринять правдивую информацию?
4. Целесообразно ли медработникам и пациентам знать и говорить друг другу всегда правду?
О долге быть правдивым
Вопрос о долге говорить или стремиться всегда знать правду необходимо решать, исходя из понимания источников отношения долженствования. Согласно учению И. Канта правдивость есть долг человека перед самим собой как моральным существом. Лгать означает уничтожать в себе человеческое достоинство. Он пишет, что сообщение "своих мыслей другому в словах, которые (умышленно) содержат как раз противоположное тому, что при этом думает говорящий... есть отказ от своей личности и лишь обманчивая видимость человека, а не сам человек" [3, с. 366-367]. Поэтому Кант настаивал на том, что во всех ситуациях быть правдивым (честным) представляет собой священную, безусловно повелевающую и никакими внешними требованиями не ограничиваемую заповедь разума.
Для медика, даже если он не разделяет взглядов Канта, долг быть правдивым коренится, во-первых, в его социальной природе как человека. Как уже отмечалось выше, ложь разрушает человеческую общность, наносит урон доверительным отношениям участников социального взаимодействия.
Во-вторых, в отношениях с пациентами медик представляет в своем лице не только человечество в целом, но и свою профессиональную группу. Систематическая ложь разрушает доверие к профессии. Если пациент уверен, что врачи постоянно скрывают от него неблагоприятную информацию, то их правдивые утверждения о том, что "прогноз вашего заболевания благоприятен", или "хирургическая операция не представляет для вас опасности", или "химиотерапия даст хорошие результаты" будут восприниматься им с недоверием. Не этим ли вызвано то печальное для медиков обстоятельство, что значительное число пациентов после подтверждения диагноза онкологического заболевания даже в случае наличия эффективного лечения обращаются к всевозможным шарлатанам? Если пациенты не верят врачам, то добиться успеха в борьбе с серьезными заболеваниями, такими как рак, чрезвычайно затруднительно. Поэтому и врач, и медсестра, и медицинский администратор должны быть правдивыми для поддержания в обществе отношения доверия к своей профессиональной группе.
Наконец, в-третьих, долг медика говорить правду коренится в личном смысле его жизни. Вопрос о смысле жизни достаточно дискуссионен. Однако в традиции отечественной моральной философии (как религиозной, так и светской) принято считать, что смысл жизни заключается в исполнении человеческого предназначения. Врач не сможет исполниться (т. е. реализовать себя во всей полноте) именно как врач, если пациенты не будут ему доверять. Поэтому он должен говорить правду.
Вопрос о долге пациента знать правду более сложен. Обсуждение этого вопроса следует вести, встав на позицию самого пациента. Это можно сделать, если учесть, что каждый человек является потенциальным или актуальным пациентом. Но почему "Я" как пациент должен знать правду? "Я" должен знать правду именно для того, чтобы сохранить себя как "Я", т. е. как автономную личность, являющуюся ответственным субъектом своих поступков. Не владея правдивой информацией об условиях своего существования (включая информацию о состоянии своего здоровья), человек как бы перекладывает ответственность за то, что с ним происходит, с себя на другого (к примеру, на врача), отказываясь тем самым от своей субъектности, от своей свободы. Поэтому стремиться знать правду является долгом человека даже тогда, когда он прикован болезнью к больничной койке.
Безусловно, больной человек естественным образом ограничен в своей свободе. Причем эти ограничения варьируют от самых незначительных, при скоротечных простудных заболеваниях, до коматозных состояний или состояний болезненно измененного сознания при психиатрических заболеваниях. Поэтому долг знать правду не может быть вменен каждому пациенту в равной степени. Существует также психологическая предрасположенность некоторых людей к существованию в подчиненном, зависимом от других состоянии. С точки зрения господствующей в современном индустриальном мире морали автономной, само-детерминирующей личности подобный самоотказ от собственной субъектности ущербен.
Однако, поскольку этот самоотказ от собственной субъектности происходит добровольно, в силу личного предпочтения, то следует, видимо, уважительно относиться и к такой форме самоутверждения. Среди представителей различных культур наблюдается тенденция, при которой больные стараются делегировать ответственность за принятие решений, связанных с их заболеванием, своим близким или медицинским работникам. В определенной степени это замечание справедливо в отношении традиционного поведения значительного числа российских пациентов. Врач обязан учитывать и уважать эти традиции.
Рассмотрим теперь вопрос о долге говорить правду как бы в обратном направлении. Должен ли медик стремиться знать правду, и должен ли пациент говорить ему правду? Долг медицинского работника стремиться во всех ситуациях получить максимально правдивую информацию определяется его профессиональным предназначением лечить больных. Только полная и достоверная информация об условиях возникновения и протекания заболевания может гарантировать эффективное лечение. Важнейшим условием реализации этого долга является обеспечение чувства доверия пациента к данному конкретному врачу и к медицинской профессии в целом. Больной человек вряд ли поделится правдой, если не будет уверен, что медики сохранят конфиденциальность, что сообщенные им подробности личной жизни не станут достоянием посторонних. Более подробно принцип конфиденциальности будет рассмотрен в следующем параграфе.
Долг пациента говорить правду имеет, во-первых, общее основание в его социальной природе и необходимости укреплять дух доверия в социальной ячейке "пациент - медик". Правдивость - моральный долг каждого человека, и болезнь нисколько не уменьшает его. Помимо того, больной для своего лечения нередко использует либо государственные, либо групповые (например, принадлежащие производственному коллективу), либо семейные материальные (финансовые) ресурсы, почти всегда ограниченные.
Чувство солидарности с больным человеком и участливое отношение к его нуждам, которое находит свое выражение в формах государственного здравоохранения, групповой поддержки или семейной взаимопомощи, выражается, в частности, и в том, что эти ограниченные ресурсы перераспределяются в его пользу. Это обстоятельство создает еще одно основание морального долга пациента эффективно сотрудничать с медицинскими работниками для рачительного использования ограниченных ресурсов, что, естественно, немыслимо без его правдивости.
Долг пациента говорить правду обосновывается также принципом "не навреди". Придя, например, на прием к врачу, пациент связан моральным долгом сообщить о имеющемся у него инфекционном заболевании, которое может быть опасно для работающих с ним медиков или других пациентов. Если я как пациент знаю, что у меня инфекционный гепатит, СПИД или туберкулез, то мой моральный долг предупредить об этом врача или медицинскую сестру с тем, чтобы они проявили соответствующую предосторожность, проводя осмотр или осуществляя лечебно-диагностические процедуры. Другим основанием долга пациента говорить правду является то обстоятельство, что в процессе общения с пациентом у врача формируется эмпирический опыт и эмпирический объем знаний о значимости тех или иных симптомов для постановки точного диагноза, терапевтической эффективности примененных им медицинских назначений. Если пациент не ставит лечащего врача в известность о самовольно произведенных изменениях в приеме лекарств или вносит искаженную информацию в свои жалобы, то он становится ответственным за формирование ложного знания у своего лечащего врача об эффективности или неэффективности какого-либо лекарственного средства. Это ложное знание может послужить источником ошибочных действий лечащего врача как в отношении самого неправдивого пациента, так и других пациентов.
О праве знать правду
Вопрос о праве говорить и знать правду отличается от вопроса о долге говорить и знать правду тем, что обсуждение как бы переносится из "внутреннего плана" ценностных ориентаций личности во "внешний план" социальных взаимодействий. Если, к примеру, спрашивается: "Имеет ли человек Х право совершить тот или иной поступок?", то ответ на подобный вопрос будет заключаться в указании на некоторый закон или иную социальную норму (например, обычай), которые дают разрешение или запрещают его осуществление.
Как уже отмечалось, в основах российского законодательства о здравоохранении устанавливается право пациента знать правду о диагнозе, прогнозе и методах лечения своего заболевания. Право врача сообщать пациенту правдивую информацию о состоянии его здоровья ограничивается требованием передавать ее в доступной форме и так, чтобы не причинить больному вреда. Право врача знать правду специально не регламентируется законом.
Оно укоренено в традициях врачевания и административных нормах современной медицины. Причем речь идет не только и не столько о праве лечащего врача, которое обычно считается само собой разумеющимся, сколько о праве других участников процесса врачевания на доступ к информации о состоянии здоровья данного конкретного больного. В современных поликлиниках и больницах медицинская помощь чаще всего оказывается не одним врачом, а группой специалистов, каждый из которых нуждается в правдивой информации о состоянии больного. Их право на доступ к этой информации обеспечивается соответствующими административными нормами.
Более сложен вопрос о праве на доступ к медицинской информации для студентов, которые непосредственно не участвуют в лечении данного больного. Обучение у постели больного - один из наиболее существенных элементов в образовании медицинских работников. Традиции и административный порядок клиник обосновывают их право на участие в осмотре больных, выполнении под руководством опытных профессионалов диагностических и лечебных мероприятий, и, следовательно, на доступ к соответствующей медицинской информации. Однако с моральной точки зрения, поскольку участие в обучении студентов не является непосредственным интересом конкретного пациента, то их право на доступ к медицинской информации и лечебно-диагностическим манипуляциям должно быть обусловлено добровольным согласием больного или членов его семьи. В свое время эту проблему в чрезвычайно острой форме ставил В. Вересаев в своих "Записках врача".
Право пациента сообщать врачу правду о состоянии своего здоровья и обстоятельствах возникновения заболевания на первый взгляд кажется самоочевидным. Однако "правда", которой располагает пациент о своем заболевании, может касаться не только его самого. Имеет ли право, к примеру, пациент, у которого диагностирован сифилис, сообщать правду о своем половом партнере, который, скорее всего, и оказался источником его заражения? Ответ на подобный вопрос будет варьировать в зависимости от того, какая из двух ценностей перевешивает в данном сообществе. Если предпочтение отдается общественному интересу в минимизации распространения инфекционных заболеваний, то пациенту будет не только дано право, но и вменено в долг (моральный, а иногда и по закону) сообщить о своем партнере. Если в обществе выше оценивается неприкосновенность частной жизни, то право правдивого информирования в данном случае будет ограничено разрешением этого партнера на передачу информации врачу.
Противоречие между ценностями общественного интереса, с одной стороны, и неприкосновенности частной жизни, с другой, в нашем обществе раньше обычно решалось в пользу первой из альтернатив. Однако в последнее время неприкосновенность частной жизни получает все большее признание и поддержку (в том числе, и правовую), так что безусловный приоритет общественных интересов сохраняется лишь в связи с группой особо опасных инфекционных заболеваний. Чем ниже социальная опасность заболевания, тем большую роль играют ценности, связанные с неприкосновенностью частной жизни.
Баланс ценностей не может быть предрешен априорно, в виде некоторого правила. Однако всегда следует иметь в виду, что право говорить правду не безусловно, что неприкосновенность частной жизни другого человека является важнейшей правовой нормой и моральной ценностью современных цивилизованных сообществ.
Возможно ли знать правду?
Третий вопрос касается возможности высказать или воспринять правду. Он включает как бы два подвопроса: гносеологический и психологический. С гносеологической точки зрения нередко выдвигаются возражения, согласно которым врач не может раскрыть всей правды о состоянии здоровья пациента, поскольку сам ею не располагает. Медицинское знание по своей природе неточно, проблематично и вероятностно. В нем точная и объективная информация представляет как бы надводную часть айсберга. Основная масса знаний коренится в глубинах медицинской интуиции и опыта, который чрезвычайно трудно выразить словами. Поэтому медик никогда не может высказать всей правды. Что бы он ни сказал - в лучшем случае это окажется полуправдой или ее осьмушкой. Пациент никогда не сможет получить всей правды постольку, поскольку она в принципе полностью непередаваема в рамках рутинного общения с медицинскими работниками. Гносеологическая критика принципа правдивости смешивает правду и истину. Медик должен быть правдив и сообщать пациенту как достоверное лишь то, что он знает именно достоверно, и как проблематичное или вероятное то, что он знает лишь с той или иной степенью вероятности. Правило правдивости требует от врача или медицинской сестры знать меру собственного знания и "не играть в бога", безответственно бросая пациенту или члену его семьи: "Я вам (ему или ей) даю не более двух месяцев жизни". Даже самый опытный врач, осмысляя данный конкретный клинический случай, может лишь с определенной вероятностью предполагать, сколько еще проживет тот или иной пациент, находящийся в тяжелом состоянии, к примеру, в терминальной стадии ракового заболевания. В данной ситуации правдивый ответ может быть только вероятностным и предположительным. Врач обманывает пациента или членов его семьи, а нередко и сам становится жертвой самообмана, когда на место фундаментально статистических закономерностей современной медицины ставит псевдо-детерминистские, безапелляционно заявляя о якобы известной ему продолжительности оставшейся жизни для данного конкретного больного.
______________________________________________________________________
Вопросы к тексту (и не только):
1. Что вы думаете о приводимой в тексте цитате из Джозефа Коллинза?
2. В соответствии с нынешним российским законодательством обязан ли (имеет ли право) врач сообщать пациенту правду о неблагоприятном диагнозе? Кто должен первым узнать правду о прогнозе заболевания? Пациент? Его родственники?
3. Какие моральные аргументы приводит автор в пользу того, что необходимо говорить правду? /Заметьте, что там есть кантовский аргумент и утилитаристский/
4. Какой аргумент приводит автор в пользу того, что пациент должен знать правду (даже если он не уверен, что хочет знать)?
5. Кто еще, кроме пациента и лечащего врача имеет право знать правду о состоянии его здоровья? Что говорит автор о праве учащихся (студентов) на доступ к информации о конкретных пациентах; на участие в лечении? В каком случае - по закону – врач может и даже должен нарушить врачебную тайну (ст. 13)?
6. В каком случае право пациента (моральное право) сообщить правду о состоянии своего здоровья может оказаться под вопросом?
7. Что имеет в виду автор, когда формулирует в качестве отдельного вопроса вопрос «возможно ли знать правду»?