Система органов мочеотделения
Мочеиспускание безболезненное, произвольное, цвет – светло-желтый без примесей.
Осмотр:
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.
Пальпация:
Почки и мочевой пузырь не пальпируются. При пальпации в реберно-позвоночной дуге и по ходу мочеточников болезненности нет.
Перкуссия:
Симптом Пастернацкого отрицательный.
Эндокринная система
Осмотр:
Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Биологический возраст соответствует паспортному возрасту. Кожные покровы умеренно влажные. Гиперпигментаций, атипичного оволосения нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, лунообразного лица нет.
Пальпация:
Пальпируется мягкий безболезненный перешеек щитовидной железы.
Нервная система и органы чувств
Осмотр:
Пациент пространственно и временно ориентирован. Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-перисотальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.
Опорно-двигательная система
Кожные покровы чистые, пигментные пятна, гипертрихоз, ихтиоз отсутствуют.
Гиперстенический тип телосложения, осанка без патологии:
Ø симметричные очертания шейно-плечевых линий
Ø линия, соединяющая углы лопаток, горизонтальная;
Ø правильная линия физиологических искривлений позвоночного столба (шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз);
Ø линия, соединяющая верхушки крыльев подвздошных костей, горизонтальная.
Оси конечностей
| Конечность | Ориентиры | Справа | Слева |
| Верхняя | Головки плечевой, лучевой и локтевой костей | Норма | Норма |
| Нижняя | Верхняя передняя подвздошная ость, внутренний край надколенника, I палец стопы | Норма | Норма |
Измерение конечностей
| Окружность симметричных участков | |||
| Сегмент | Уровень измерения | Справа | Слева |
| Плечо | На 10 см ниже акромиального отростка | 28 | 28 |
| Предплечье | На 10 см ниже локтевого отростка | 25 | 25 |
| Бедро | На 10 см ниже большого вертела | 50 | 50 |
| Голень | На 10 см ниже бугристости большеберцовой кости | 30 | 30 |
| Длина конечностей | |||
| Сегмент | Ориентиры измерения | Справа | Слева |
| Плечо | От акромиона до локтевого отростка | 30 | 30 |
| Предплечье | От локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости | 20 | 20 |
| Относительная длина верхней конечности | Отакромиона до шиловидного отростка лучевой кости или конца III пальца | 50 | 50 |
| Бедро | От вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава | 38,5 | 40 |
| Голень | От суставной щели коленного сустава до латеральной лодыжки | 35 | 35 |
| Относительная длина нижней конечности | От верхней передней подвздошной ости до медиальной лодыжки | 73,5 | 75 |
Измерение амплитуды движений в суставах
| Сустав | Результаты исследования | Клиническая оценка амплитуды движений | ||
| Справа | Слева | |||
| Плечевой: | ||||
| Сгибание | 150 | 150 | 180 | |
| Разгибание | 40 | 40 | 45 | |
| Приведение | ||||
| Отведение | 160 | 160 | 180 | |
| Внутренняя ротация | 80 | 80 | 90 | |
| Наружная ротация | 80 | 80 | 90 | |
| Локтевой: | ||||
| Сгибание | 150 | 150 | 150-160 | |
| Разгибание | ||||
| Пронация | 80 | 80 | 90 | |
| Супинация | 80 | 80 | 90 | |
| Движения кистью: | ||||
| Сгибание | 80 | 80 | 80-90 | |
| Разгибание | 65 | 65 | 70 | |
| Отведение | 40 | 40 | 40 | |
| Приведение | 50 | 50 | 50-60 | |
| Тазобедренный: | ||||
| Сгибание | 90 | 100 | 120 при согнутом, 90 при разогнутом в коленном суставе | |
| Разгибание | 15 | 15 | 15 в положении лежа на животе | |
| Приведение | 10 | 40 | 40-45 | |
| Отведение | 10 | 30 | 30-40 | |
| Внутренняя ротация | 40 | |||
| Наружная ротация | 45 | |||
| Коленный: | ||||
| Сгибание | 100 | 120 | 130-150 | |
| Разгибание | 10 | 15 | 0-15 | |
| Голеностопный: | ||||
| Сгибание | 45 | 45 | 45 (подошвенное сгибание) | |
| Разгибание | 20 | 20 | 20 (тыльное сгибание) | |
Вывод: укорочение правой нижней конечности на 1,5 см.
Оценка мышечной силы: 4 балла.
Предварительный диагноз:
Основной диагноз: Деформирующий артроз правого тазобедренного сустава 4 ст. Смещенная контрактура правого тазобедренного сустава. Болевой синдром.
Осложнения:
Сопутствующие заболевания: Деформирующий остеоартроз тазобедренных суставов – справа 3-4 ст., слева 1 ст. Алиментарное ожирение 1 степени.
План обследования больного:
· Общий анализ крови
· Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, АСТ, АЛТ, общий билирубин, мочевина, креатинин
· Общий анализ мочи
· Свертываемость крови по Ли-Уайта
· Hbs-Ag Hepatitis B virus
· Кал на я/глистов Като
· Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
· Рентген-исследование с изображениями в бланке – обзорная тазовых костей
· РКТ – обзорная тазовых костей
· Электрокардиография
· МРТ правого тазобедренного сустава
· Допплерэхокардиография
Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования
Общий анализ крови развернутый (07.05.18): WBS=11,4*10^9/L (4-10); HGB=144 g/L (120-140); RBC=4,64*10^12/L (3,9-4,7); HCT=46,1% (36-42); PLT=317*10^9/L (180-320); Нейтрофилы палочкоядерные=3%, сегментоядерные=71% (50-72); Лимфоциты=22% (18-38); Моноциты=4% (2-10); СОЭ=23 мм/час (3-15).
Заключение: Лейкоцитоз. Гемоглобинемия. Повышение гематокрита. Повышенная СОЭ.
Биохимический анализ крови (07.05.18): общий белок=82,9 г/л (66-87); альбумины=45% (38-51); билирубин общий=9,18 мкмоль/л (2-21); глюкоза крови=6,4 ммоль/л (3,5-5,5); мочевина=5,0 ммоль/л (1,7-8,3); креатинин крови=71,4 (44-90); АЛТ=33 Ед/л (0-34); АСТ=25 Ед/л (0-31).
Заключение: Повышенное содержание глюкозы в крови.
Общий анализ мочи (07.05.18): количество=60 мл; цвет - желтый; прозрачность – сл/мутноват; удельный вес=1025; реакция – нейтральная; белок=0,3 г/л; эпителий плоский=много; лейкоциты=3-4-5; эритроциты неизмененные=единичные.
Заключение: Увеличение количества эпителиальных клеток.
Свертываемость крови по Ли-Уайта (07.05.18): 6 минут.
Заключение: в пределах нормы.
Hbs-Ag Hepatitis B virus (08.05.18):
Hbs-Ag – отрицательный.
Кал на я/глистов Като (10.05.18): широкий лентец=не найден; прочие=не найдены.
Заключение: в пределах нормы.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (07.05.18):
Заключение: Рентген-признаки хронического бронхита. Атеросклероз дуги аорты. Расширение тени сердца.
Рентген-исследование с изображениями в бланке – обзорная тазовых костей (07.05.18):
Заключение: Рентген-признаки деформирующего остеоартроза тазобедренного сустава справа 3-4 ст., слева 1 ст. Асептический некроз головки правой бедренной кости.
РКТ – обзорная тазовых костей (08.05.18):
Заключение: Деформирующий остеоартроз правого тазобедренного сустава 4 ст. Асептический некроз головки, вертлужной впадины, правого тазобедренного сустава. Остеоартроз левого тазобедренного сустава 1 ст. Артроз крестцово-подвздошного сочленения, лонного симфиза. Мелкое инородное тело металлической плотности в полости малого таза.
Электрокардиография (10.05.18):
Заключение: Ритм синусовый с ЧСС=84 уд/мин. ЭОС отклонена вправо.
Изменения передней, нижней стенки миокарда в сочетании с клиникой.
В сравнении с ЭКГ от 07.05 – неспецифические изменения септальной стенки миокарда в сочетании с клиникой.
МРТ правого тазобедренного сустава (11.05.18):
Заключение: МР-картина деформирующего артроза правого тазобедренного сустава 3-4 ст. МР-признаки артроза левой бедренной кости.
УЗИ сердца и сосудов – Допплерэхокардиография (11.05.18):
Заключение: Систолическая функция левого желудочка в норме, ФВ 58%. Диастолическая функция ЛЖ нарушена по 1 типу. Небольшое уплотнение аорты, створок аортального клапана. Пульмональная регургитация 1 ст. Полости сердца не расширены. Локальных зон гипокинеза и ассиметрии миокарда ЛЖ не выявлено.
Клинический диагноз и его обоснование
Клинический диагноз:
Основной: Деформирующий артроз правого тазобедренного сустава 4 ст. Смещенная контрактура правого тазобедренного сустава. Болевой синдром.
Осложнения:
Сопутствующий: Деформирующий остеоартроз тазобедренных суставов – справа 3-4 ст., слева 1 ст. Алиментарное ожирение 1 степени.
На основании:
1. Жалоб больной на боли и ограничение движений в правом тазобедренном суставе.
2. Обстоятельства травмы – резко села на шпагат 2 года назад.
3. Наличия факторов риска: пожилой возраст, повышенная нагрузка на сустав – занятия спортом и избыточная масса тела, перенесенная травма.
4. Данных анамнеза заболевания.
5. Данных объективного исследования.
Дневниковая запись
18.05.18 в 10:30ч
Жалобы: на умеренные боли в правом тазобедренном суставе при движении.
ЧСС: 74 в минуту
АД: 120/80 мм рт.ст.
ЧДД: 18 в минуту
Температура тела: 36,5
Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Слизистые оболочки влажные, чистые. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Дыхание в легких везикулярное, проводится по всем легочным полям. Хрипов нет. Сердечные тоны приглушенные, ритмичные. Язык сухой, чистый. Живот нормальной конфигурации, симметричный, в акте дыхания участвует равномерно. При пальпации живот мягкий, не вздут, болезненный в правом подреберье. Перистальтика кишечника прослушивается. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Газы, со слов, отходят. Стул оформленный регулярный, нормальной консистенции. Периферических отеков нет.
Куратор
Учреждение: ГБУ РС(Я) «Республиканская больница №2 – Центр экстренной медицинской помощи»
Отделение: травматологическое
ЭПИКРИЗ
Ф.И.О.: Фазульянова Анисия Агафьевна
Возраст: 59 лет
Адрес: Республика Саха (Якутия), г. Якутск, ул. Кузьмина, 34, корпус 2, кв. 94.
Пациент находится на обследовании и лечении в отделении:
Травматологическое отделение с 07.05.2018, 12:01, палата №5
Клинический диагноз
Основной: Деформирующий артроз правого тазобедренного сустава 4 ст. Смещенная контрактура правого тазобедренного сустава. Болевой синдром.
Осложнения основного:
Сопутствующий: Деформирующий остеоартроз тазобедренных суставов – справа 3-4 ст., слева 1 ст. Алиментарное ожирение 1 степени.
Анамнез болезни:
Получила травму 2 года назад, когда резко села на шпагат. С тех пор пациентку беспокоят боли и ограничение движений в правом тазобедренном суставе.
План обследования больного:
· Общий анализ крови
· Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, АСТ, АЛТ, общий билирубин, мочевина, креатинин
· Общий анализ мочи
· Свертываемость крови по Ли-Уайта
· Hbs-Ag Hepatitis B virus
· Кал на я/глистов Като
· Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
· Рентген-исследование с изображениями в бланке – обзорная тазовых костей
· РКТ – обзорная тазовых костей
· Электрокардиография
· МРТ правого тазобедренного сустава
· Допплерэхокардиография
Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования
Общий анализ крови развернутый (07.05.18): WBS=11,4*10^9/L (4-10); HGB=144 g/L (120-140); RBC=4,64*10^12/L (3,9-4,7); HCT=46,1% (36-42); PLT=317*10^9/L (180-320); Нейтрофилы палочкоядерные=3%, сегментоядерные=71% (50-72); Лимфоциты=22% (18-38); Моноциты=4% (2-10); СОЭ=23 мм/час (3-15).
Заключение: Лейкоцитоз. Гемоглобинемия. Повышение гематокрита. Повышенная СОЭ.
Биохимический анализ крови (07.05.18): общий белок=82,9 г/л (66-87); альбумины=45% (38-51); билирубин общий=9,18 мкмоль/л (2-21); глюкоза крови=6,4 ммоль/л (3,5-5,5); мочевина=5,0 ммоль/л (1,7-8,3); креатинин крови=71,4 (44-90); АЛТ=33 Ед/л (0-34); АСТ=25 Ед/л (0-31).
Заключение: Повышенное содержание глюкозы в крови.
Общий анализ мочи (07.05.18): количество=60 мл; цвет - желтый; прозрачность – сл/мутноват; удельный вес=1025; реакция – нейтральная; белок=0,3 г/л; эпителий плоский=много; лейкоциты=3-4-5; эритроциты неизмененные=единичные.
Заключение: Увеличение количества эпителиальных клеток.
Свертываемость крови по Ли-Уайта (07.05.18): 6 минут.
Заключение: в пределах нормы.
Hbs-Ag Hepatitis B virus (08.05.18):
Hbs-Ag – отрицательный.
Кал на я/глистов Като (10.05.18): широкий лентец=не найден; прочие=не найдены.
Заключение: в пределах нормы.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (07.05.18):
Заключение: Рентген-признаки хронического бронхита. Атеросклероз дуги аорты. Расширение тени сердца.
Рентген-исследование с изображениями в бланке – обзорная тазовых костей (07.05.18):
Заключение: Рентген-признаки деформирующего остеоартроза тазобедренного сустава справа 3-4 ст., слева 1 ст. Асептический некроз головки правой бедренной кости.
РКТ – обзорная тазовых костей (08.05.18):
Заключение: Деформирующий остеоартроз правого тазобедренного сустава 4 ст. Асептический некроз головки, вертлужной впадины, правого тазобедренного сустава. Остеоартроз левого тазобедренного сустава 1 ст. Артроз крестцово-подвздошного сочленения, лонного симфиза. Мелкое инородное тело металлической плотности в полости малого таза.
Электрокардиография (10.05.18):
Заключение: Ритм синусовый с ЧСС=84 уд/мин. ЭОС отклонена вправо.
Изменения передней, нижней стенки миокарда в сочетании с клиникой.
В сравнении с ЭКГ от 07.05 – неспецифические изменения септальной стенки миокарда в сочетании с клиникой.
МРТ правого тазобедренного сустава (11.05.18):
Заключение: МР-картина деформирующего артроза правого тазобедренного сустава 3-4 ст. МР-признаки артроза левой бедренной кости.
УЗИ сердца и сосудов – Допплерэхокардиография (11.05.18):
Заключение: Систолическая функция левого желудочка в норме, ФВ 58%. Диастолическая функция ЛЖ нарушена по 1 типу. Небольшое уплотнение аорты, створок аортального клапана. Пульмональная регургитация 1 ст. Полости сердца не расширены. Локальных зон гипокинеза и ассиметрии миокарда ЛЖ не выявлено.
План лечения:
Кеторол 30 мг 2 раза в сутки
Омепразол 20 мг 2 раза в сутки за 30 минут до еды
Рекомендации:
· Диета №15
· Ходьба на костылях в течение 3 месяцев
· ограничение нагрузки на правую конечность
· Проведение пассивной ЛФК без нагрузки
· Рентгеноконтроль правого тазобедренного сустава через 1,5 и 3 месяца
· Массаж
· Санаторно-курортное лечение