На боли в области правого тазобедренного сустава и ограничение объема движений в правом тазобедренном суставе.
Министерство образования и науки РФ
ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет им. М. К. Аммосова»
Медицинский институт
Кафедра «Травматология, ортопедия и медицина катастроф»
История болезни
Выполнила: Иванова Алгыына Дмитриевна,
студент 4 курса МИ СВФУ группы ЛД-14-403
Проверил: Павлов С.С.
Якутск, 2018г.
Наименование лечебного учреждения: ГБУ РС(Я) «Республиканская больница №2 – Центр экстренной медицинской помощи»
Отделение: Травматологическое
Кем направлен больной: РЦЭМП
Дата и время поступления: 07.05.18, 12:01
Дата и время выписки:
Палата: 5
Паспортная часть
Ф.И.О. пациента: Фазульянова Анисия Агафьевна
Дата рождения: 04.09.1958 (59 лет)
Национальность: якутка
Пол: женский
Образование: высшее
Место работы, должность: ГБУ РС(Я) РЦНВС им. Василия Манчаары, инструктор-методист.
Постоянное место жительства: Республика Саха (Якутия), г. Якутск, ул. Кузьмина, 34, корпус 2, кв. 94.
Диагноз направительного учреждения: Коксартроз справа 3-4 ст. Болевой синдром.
Клинический диагноз:
1) Основной: Деформирующий артроз правого тазобедренного сустава 4 ст. Смещенная контрактура правого тазобедренного сустава. Болевой синдром.
2) Осложнения основного:
3) Сопутствующие: Деформирующий остеоартроз тазобедренных суставов – справа 3-4 ст., слева 1 ст. Алиментарное ожирение 1 степени.
Жалобы при поступлении (12.09.17г.):
На боли в области правого тазобедренного сустава и ограничение объема движений в правом тазобедренном суставе.
Anamnesis morbi:
Получила травму 2 года назад, когда резко села на шпагат. С тех пор пациентку беспокоят боли и ограничение движений в правом тазобедренном суставе.
Anamnesis vitae:
Родилась в г. Якутске в полной семье.
Наследственный анамнез: не отягощен.
Материально-бытовые условия: замужем, имеет 2 детей.
Трудовой анамнез: работает.
Перенесенные заболевания: грипп. ВИЧ, туберкулез, венерические и онкологические заболевания отрицает.
Хронические заболевания: нет.
Оперативные вмешательства: нет.
Жилищные условия соответствуют гигиеническим нормам. Качество и характер питания удовлетворительные.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Вредные привычки – отрицает.
Контакт с инфекционными больными отрицает.
Status praesens:
Общий осмотр
Общее состояние больного: средней степени тяжести.
Сознание: ясное, на контакт идет, на вопросы отвечает. Выражение лица спокойное, поведение обычное.
Положение больного: активное
Телосложение: Рост 154 см, вес 78 кг. ИМТ: 32,9 – выше нормы. Осанка прямая, грудная клетка без патологических изменений. Тип конституции – гиперстенический.
Температура тела: 36,6°С
Кожа и слизистые оболочки
Кожные покровы телесного цвета, чистые. Эластичность и тургор кожи сохранены. Видимые слизистые чистые, влажные. Губы нормальной окраски, без высыпаний. Ногти розового цвета, овальной формы, ломкости не отмечается. Волосяные покровы развиты умеренно, оволосение по женскому типу.
Глаза без патологического блеска, склеры белые, роговицы нормальные, реакция зрачков на свет сохранена.
Подкожная жировая клетчатка
Мышцы развиты, тонус и сила сохранены. Отмечаются скопления подкожно-жировой клетчатки в области живота. Болезненности и уплотнений при пальпации нет.
Лимфатическая система
Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, паховые и подколенные лимфатические узлы не пальпируются и безболезненны.
Мышечная система
Развитие мышечной системы равномерное, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус и сила сохранены. Болезненность при движении, пальпации отсутствуют.
Костная система
Конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движении не определятся. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.
Деформации кости позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.