4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
5. Укажите основные принципы лечения данного заболевания.
Эталон ответа 11
1.гипофизарный нанизм ( врожденная соматотропная недостаточность). Диагноз выставлен на основании: а., Показатели длины и массы тела при рождении нормальные • Рост родителей и других детей в семье чаще средний; • Задержка роста отмечается на 2-3 м году жизни
при обследовании: показатель роста ниже 3 персентиля в 1 цент. Коридоре , недостаточное повышение стг при проведении стимуляционной пробы ( менее 7.0 нг\мл),
2.значительное отставание костного возраста , показатель роста ниже 3 персентиля в 1 цент. Коридоре , Задержка роста отмечается на 2-3 м году жизни
Конечный прогнозируемый рост= 175.5 : Для мальчика: (рост отца+рост матери + 13 см) ± 10 см 2
3.боковая граниограмма(Уменьшенные размеры турецкого седла; • При краниофарингиоме м.б.: - истончение спинки турецкого седла, - признаки остеопороза, очаги обызвествления, - признаки внутричерепной гипертензии)
МРТ г.м. (прицельно – гипофиз) • Признаки гипоплазия или аплазия гипофиза, • Синдром разрыва гипофизарной ножки, • Эктопия нейрогипофиза, • Синдром «пустого» турецкого седла, др
Уровень ТТГ,Т3,Т4, ФСГ, ЛГ, Т, Э2, АКТГ, АДГ(При изолированном дефиците ГР – норма; • При пангипопитуитаризме – снижены)
4. гипотериоз. Семейная и соматогенно-обусловленная низкорослость,
5. Принципы лечения гипофизарного нанизма 1.Генноинженерные (рекомбинантные) препараты гормона роста человека: Соматотропин (“Генотропин”, “Хуматроп” , “Нордитропин”, «Растан») .
Схема введения соматотропина : 0,033 мг\кг на иньекцию, ежедневно, подкожно, в 20.00 - 22.00 (перед сном).
Инъекции производят 7 раз в неделю, длительно, годами, до закрытия зон роста
2. При пангипопитуитаризме, помимо лечения ГР, необходима заместительная терапия другими гормонами: левотироксин натрия, глюкокортикостероиды, препараты тестостерона, эстроген-прогестиновая терапия, десмопрессин (минирин),
3. При органическом варианте заболевания - ноотропы, сосудистые препараты, дегидратация и др
Задача № 12
Гена, 15 лет, направлен к эндокринологу по поводу отставания в росте и половом развитии.
Из анамнеза известно, что мальчик родился от 1 доношенной беременности, физиологических родов; масса тела при рождении 3 500, длина 52 см. Рос и развивался соответственно возрасту, болел редко. Задержка роста отмечается в последние 2-3 года.
Рост отца - 175 см, матери - 162 см. До 16 лет отец отставал в росте от сверстников, бриться начал в 19 лет. В семье двое детей. Сестра мальчика среднего роста.
При осмотре: Рост 145 см, масса 34 кг. Телосложение пропорциональное. Кожные покровы нормальной влажности и окраски. Питание удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 74 в мин, АД=110\70 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный. Наружные половые органы сформированы правильно, по мужскому типу. Яички в мошонке, по величине соответствуют 11 - 12 годам. Половое развитие по Таннеру G2P2Ax1F1L1V1
Проведено обследование: Костный возраст - 11 лет. Т4 св.- 15,0 пмоль\л (норма 10-25). Результаты стимуляционной пробы на секрецию СТГ с инсулином : 5,6 – 15,0 – 12,0 – 11,0 – 15,0 нг\мл.
1. Ваш предварительный диагноз? Приведите обоснование диагноза.
2. Оцените физическое и половое развитие подростка.
Определите целевой (прогнозируемый конечный) рост для данного ребенка.
3. Сделайте заключение по данным проведенного обследования
4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
5. Дайте рекомендации данному подростку. Укажите прогноз для роста и полового развития.
Эталон ответа 12
1.синдром позднего пубертата ( конституциональная задержка роста и полового развития.
Диагноз выставлен на основании: на данных семейного анамнеза : До 16 лет отец отставал в росте от сверстников, бриться начал в 19 лет., отсутствие симптомов другой хронической соматической патологии и эндокринных заболеваний, соотвестствие физического и полового развития костному возрасту на 11-12 лет,
2. физическое развитие : отстование в фр , соотвестствие физического и полового развития костному возрасту на 11 лет,
Рост 145 ( 1 кор), вес 34кг ( 1 кор), половое развитие соотвествует 12 годам. В 15 лет((G4Р4Ах3L1V2F2)
цЕлевой прогнозируемый рост =175 см
Для мальчика: (рост отца+рост матери + 13 см) ± 10 см 2
3.костный возраст отстает на 4 года, уровень т4 св.в пределах нормы, Положительные стимуляционные пробы( более 7.0 нг\мл)
4. соматотропная недостаточность, семейная низкорослость, соматогенный нанизм
5. ü Полноценное питание, полноценный сон, достаточный двигательный режим; ü Лечение основного заболевания – при соматогенно обусловленном синдроме позднего пубертата; ü Негормональные стимуляторы роста (препараты карнитина, вит. Е, А, С); ü витаминотерапия: - с 1 по 15 день: фолиевая кислота 1 таб. 3 раза в день + вит. В1 1 мг х 3 раза в день + вит. Е 0,2 х 2 раза в день; - с 16 по 30 день: вит. Е 0,2 х 2 раза в день + вит. С 0,1 х 3 раза в день; ü
Профилактика йоддефицитных заболеваний – препараты йода в течение всего подросткового периода; ü
Препараты кальция.
Группа здоровья 3. Прогноз для роста и полового развития благоприятный
Задача № 13
Девочка 14 лет. Жалобы на избыточный вес, периодически головные боли, эмоциональную лябильность, нарушение менструального цикла.
Из анамнеза установлено, что девочка родилась от 1 доношенной беременности, масса тела при рождении 3800, длина 52 см. С первых лет жизни отмечалась избыточная прибавка в весе, особенно это стало заметно в последние 2-3 года; в это же время появились головные боли, периодически повышается АД в пределах 130/80-140/90 мм.рт.ст. Малоподвижная, любит сладости, мучные блюда, предпочитает бутерброды.
У мамы девочки ожирение и артериальная гипертензия, у бабушки сахарный диабет 2 типа.
При осмотре: рост 175 см, масса 85 кг, телосложение пропорциональное, гиперстеническое. SDS ИМТ=+2,1. Кожные покровы: отмечается локальный гипергидроз, стрии ярко-розового цвета в области молочных желез, бедер, ягодиц, рост волос по белой
линии живота и верхней трети бедер. Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно, преимущественно в области живота. Окружность талии 92 см (90-97 центиль). Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, частота пульса 74 в мин. Границы сердца в пределах нормы, АДD =140\85, АДS =125\60 мм.рт.ст. Печень +1,5 см, при пальпации безболезненная. Щитовидная железа не увеличена. Половое развитие по Таннеру: Ма3 Р3 Ах3 Ме1.
Проведено обследование: уровень кортизола крови в 8.00 – 680 нмоль\л (норма 160-650); в 18.00 – 158 нмоль\л. ГТТ: 5,3 – 9,8 – 9,0 – 8,2 – 8,2 ммоль\л. Биохим. анализ крови: АСТ-35 ЕД/л, АЛТ – 45 ЕД/л , холестерин – 6,3 ммоль\л.
1) Ваш диагноз? Оцените физическое и половое развитие у девочки-подростка.
1) Сделайте заключение по результатам обследования.
2) С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
3) Какие осложнения могут возникнуть при данной патологии? Укажите имеющиеся факторы риска развития осложнений.
4) Укажите современные принципы терапии.
Эталон ответа задача 13.
1. Болезнь Иценко-Кушинга.
Физическое развитие: рост 175 см( 7 ц.к.) , масса 85 кг( 7ц.к.), SDS ИМТ=+2,1, имт = 28
Половое развитие: Таннеру: Ма3 Р3 Ах3 Ме1 дисгормоничное,опережает. Соотвествует 15-16 годам, нарушение менструального цикла .
(SDS ИМТ 2.0 – 2.5 - I степень)
2. уровень кортизола крови в 8.00 – 680 нмоль\л (норма 160-650); в 18.00 – 158 нмоль\л. – кортизол повышен( б-нь или синдром Иценко-кушинга?)
ГТТ: 5,3 – 9,8 – 9,0 – 8,2 – 8,2 ммоль\л. – При уровне более 7,8, но менее 11,0 ммоль/л результат теста расценивается как нарушение толерантности к глюкозе.
Биохим. анализ крови: АСТ-35 ЕД/л, АЛТ – 45 ЕД/л , холестерин – 6,3 ммоль\л. ( холестерин повышен-дислипидемия, повышено АЛТ)
3. 1)Экзогенно - конституциональное ожирение 1 степени(SDS ИМТ=+2,1). Дислипидемия. Нарушение толерантности к глюкозе. установлена наследственная предрасположенность по ожирению - У мамы девочки ожирение, избыточная прибавка в весе отмечалась с первых лет жизни. Но при обследовании, при Экзогенно - конституциональное ожирение
п/ж клетчатка равномерно распределена, отсутствуют трофические изменения кожи, патология при исследовании боковой краниограммы, глазного дна, ГТТ.
2) гипоталамический синдром пубертатного периода (юношеский диспитуитаризм), т.к.имеется характерная клиническая триада: ожирение, высокорослость, повышениа АД. Тогда возможны жалобы на головные боли, жажду, немотивированный субфебрилитет, нарушение менструального цикла. В анамнезе м.б. перенесенные нейроинфекции, хронические заболевания носоглотки и т.д. При осмотре характерно наличие стрий, юношеских угрей, гиперпигментации, фолликулит. п/ж клетчатка выражена равномерно, возможно ускоренное половое развитие. По краниограмме – признаки внутричерепной гипертензии, при осмотре глазного дна- м.б.ангиопатия сетчатки. Уровень кортизола и АКТГ м.б.несколько повышен, но биоритм секреции сохранен, УЗИ, КТ надпочечников, гипофиза-без патологии. Положительные малая и большая пробы с дексаметазоном.
3) между болезнью и синдромом иценко-кушинга. Общие моменты: множественные стрии, вирилизация, неравномерное распределение п/ж, при обследовании: б-нь:если у больного аденома гипофиза(кортикотропинома)-на боковой краниограмме м.б.признаки остеопороза спинки турецкого седла, сужение полей зрения, по МРТ- визуализация опухоли. Синдром: По УЗИ гиперплазия обоих надпочечников( при наличии глюкостеромы – увеличение 1-го надпочечника), повышенный уровень АКТГ, кортизола, 17-ОКС, 17-КС, нарушение ритма секреции кортизола. Большая проба с дексаметазоном «+»( при б-ни), «-« (при синдроме).
4.
· Нарушение липидного обмена (гиперхолистеринемия, гипертриглицеридемия) – статины, фибраты
· Артериальная гипертония - комбинированная гипотензивная терапия, возможно, применение альфа1-адреноблокаторов при резистентной гипертонии
· Нарушение углеводного обмена – гипогликемические препараты, в том числе инсулинотерапия согласно рекомендациям по лечению сахарного диабета
· Гипокалиемия: коррекция проводится спиронолактоном, препаратами калия внутрь и внутривенно капельно, безопасно 10 ммоль калия хлорида в час, в целом не более 2г калия хлорида в час внутривенно капельно медленно. Оправдано начинать внутривенную терапию препаратами калия при снижении уровня калия в сыворотке крови до 2,5 ммоль/л.
· Низкотравматичные переломы на фоне стероидного остеопороза. При длительном течении заболевания (более 3-х месяцев) и высоком кортизоле в вечерней крови (более 700 нмоль/л) и суточной моче (более 2000нмоль/24ч), а также при боли в спине, снижении роста более чем на 2 см пациентам показана боковая рентгенография позвоночника с 4 грудного позвонка до 5 поясничного (Th4-L5). При наличии низкотравматичных переломов или при их высоком риске (длительность течения заболевания и высокая активность гиперкортицизма) рекомендуется назначение препаратов для лечения стероидного остеопороза с целью предупреждения низкотравматичных переломов. До начала лечения обязательна компенсация дефицита витамина D. Всем пациентам могут быть рекомендованы препараты витамина D в связи с ускорением его метаболизма
· Лечение депрессии и других аффективных расстройств у психиатра
· Инфекционные осложнения (комбинированная антибактериальная терапия)
· Нарушения системы свертывания (гиперкоагуляция, кровотечения)
· Исключение язвенного поражения верхних отделов желудочно- кишечного тракта (ЖКТ). При выявлении эрозивно-язвенных поражений ЖКТ и лечении блокаторами протонной помпы следует помнить о несовместимости этих препаратов с блокатором стероидогенеза – кетоконазолом. Кетоконазол не всасывается при одновременном назначении с препаратами, снижающими кислотность ЖКТ.
5. Цели терапии Болезни Иценко-Кушинга:
-обратное развитие клинических симптомов,
-нормализация уровня кортизола и его циркадного ритма,
-удаление новообразования, уменьшение объема опухоли и/или стабилизация роста
-сохранение гормональной функции гипофиза при минимальном риске рецидива.
Трансназальная аденомэктомия рекомендуется всем пациентам в качестве первого этапа лечения. Ремиссии удается достичь в 65-90% случаев. Вероятность ремиссии выше у пациентов с микроаденомой и во многом зависит от опыта нейрохирурга и его возможностей полностью удалить ткань опухоли. Осложнения хирургического вмешательства: развитие несахарного диабета, электролитные нарушения (гипонатриемия), выпадение других тропных функций гипофиза, неврологические осложнения, инфекционные осложнения. Повторное нейрохирургическое вмешательство возможно в случае неэффективности первой операции или рецидиве заболевания. В некоторых случаях, уровень кортизола снижается постепенно вследствие возникшей автономии надпочечников, поэтому повторная операция рекомендуется не ранее чем через 3-6 месяцев. Оценка ремиссии после хирургического лечения: Неоднократное исследование кортизола утром в течение первой недели после операции рекомендуется для определения ремиссии заболевания. Экзогенные глюкокортикоиды могут подавлять собственную секрецию кортизола и маскировать активность заболевания, поэтому оценивать ремиссию болезни лучше на отмене терапии. Уровень кортизола крови 50 нмоль/л и менее после операции свидетельствует о стойкой ремиссии и низком риске рецидива (не более 10% за 10 лет). Пациенты с уровнем кортизола в сыворотке крови более 140 нмоль/л нуждаются в дальнейшем дообследовании, пристальном наблюдении, даже при установлении ремиссии заболевания эти пациенты имеют более высокий риск рецидива (20-30%). В качестве дополнительного теста оправдано исследование кортизола в суточной моче. Экскреция кортизола в суточной моче менее 55 нмоль/24 часа свидетельствует о ремиссии заболевания, уровень кортизола в пределах нормальных значений, но выше 55нмоль/24 часа является сомнительным, а уровень кортизола в суточной моче выше нормальных значений указывает на сохранение активности заболевания.
Лучевые методы лечения (конвенциональня лучевая терапия, стереотаксическая радиохирургия, стереотаксическая радиотерапия, брахитерапия) применяются при невозможности хирургического лечения, при неполном удалении опухоли и отсутствии ремиссии заболевания, а также при возникновении рецидива.
Двухсторонняя адреналэктомия. В случае неэффективности нейрохирургического вмешательства, медикаментозной терапии и лучевой терапии возможно проведение двухсторонней адреналэктомии. Двухсторонняя адреналэктомия также может быть выполнена в критических ситуациях для спасения жизни больного при крайне тяжелом течении гиперкортицизма (уровень кортизола в суточной моче более чем в 10 раз выше верхней границы референсных значений и жизнеугрожающие осложнения
Медикаментозная терапия. Мультилигандный аналог соматостатина – пасиреоитид- рекомендован для лечения болезни Иценко-Кушинга у пациентов старше 18 лет при
неэффективности или невозможности проведения нейрохирургического лечения. Пасиреотид – единственный препарат в Российской Федерации, который официально зарегистрирован для лечения болезни Иценко-Кушинга.
Агонист дофаминовых рецептороров - Каберголин может использоваться для лечения болезни Иценко-Кушинга при неэффективности нейрохирургического лечения, как в монотерапии, так и в комбинациях с другими препаратами, вне зависимости от исходного уровня пролактина. Необходимо учитывать, что возможность применения каберголина для лечения БИК официально не зарегистрирована, и этот факт должен обсуждаться с пациентом. Дозирование и мониторинг нежелательных явлений осуществляется на усмотрение врача.
Блокаторы стероидогенеза - препараты, преимущественно влияющие на синтез кортизола в надпочечниках, могут быть рекомендованы для контроля симптомов гиперкортицизма при подготовке к нейрохирургическому лечению или другим методам лечения. Необходимо учитывать, что возможность применения этих препаратов для лечения БИК официально не зарегистрирована, и этот факт должен обсуждаться с пациентом. Дозирование и мониторинг нежелательных явлений осуществляется на усмотрение врача.
Задание № 14
Ребенок 5 мес. доставлен в клинику бригадой ССМ с жалобами на рвоту, выраженную слабость. Из анамнеза установлено, что ребенок болен 3-й день, когда повысилась температура тела до 38,20, появился насморк, сухой кашель. Участковый педиатр выставил диагноз «острое респираторное заболевание» и назначил симптоматическое лечение. Состояние ухудшилось в 4 часа утра, когда мама заметила беспокойство ребенка, плач, похолодание конечностей, однократную рвоту.
При осмотре: Состояние тяжелое, ребенок в сознании, вялый. Температура тела 35,60. Кожные покровы бледные, влажные, конечности холодные, «мраморные», акроцианоз. Определяются катаральные явления носоглотки, в легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, учащены, ЧСС=132 в мин., границы сердца в пределах возрастной нормы, пульс нитевидный, слабого наполнения. Живот мягкий, безболезненный, печень +2 см. Стул разжиженный, без примесей.
1) Ваш предварительный диагноз? Укажите патогенез рвоты.
Острая надпочечникова недостаточность. 2 стадия.
Дефицит минералокортикоидов приводит к большим потерям натрия, что приводит к развитию метаболического ацидоза, что в свою очередь вызывает рвоту, которая выступает в качестве компенсаторного механизма развившегося состояния.
2) Укажите необходимое обследование ребенку для оказания неотложной помощи.
Для начала оказания неотложной помощи достаточно клинических данных заболевания, однако перед началом лечения проводится забор крови на уровень кортизола, АКТГ, калия, натрия, хлоридов, глюкозы, лечение начинается не дожидаясь результатов!
3) Проведите дифференциальный диагноз.
Дифф диагноз проводится с несахарным диабетом, с сольтеряющей формой дисфункции коры надпочечников, с гипоальдостеронизмом, кишечными инфекциями, коматозными состояниями различного генеза
4) Назначьте неотложную помощь
Регидратационная терапия и противошоковые мероприятия:
в\венно капельно вводить 0,9% р-р NaCl и 5-10% р-р глюкозы в соотношении 1 :1
Суточный объем равен физиологической потребности в жидкости 100-150 мл\кг