2. Оцените тактику педиатра. Почему было назначено неинформативное обследование?
3. Назначьте неотложную помощь.
4. Назовите основные принципы лечения и диспансерного наблюдения в детской поликлинике.
5. Укажите группу здоровья и прогноз.
Эталон ответа
1.сахарный диабет , тяжелое течение, стадия декомпенсации с кетоацидозом ( 2 стадия)
Диагноз выставлен на основании:
А)Жалоб: жалобы на жажду, учащенное мочеиспускание, астенизация, похудание.
Б) наличие синдрома дегидратации( сухость слизистых и кожных покровов)
В) симптомы кетоацидоза 2 стадии : вялость, запах ацетона изо рта, положит реакция мочи на ацетон, рН крови – 7,0-стадия декомпенсации Ионограмма: гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия ,Сахар крови: 25 ммоль\л ОАМ: - глюкозурия 7% КОС: рН крови 7,0; ВЕ 23 )
Г)гипергликемия 25 ммоль\л
В оам: глюкозурия, ацетонурия , ацидоз декомпенсированный, повышение уровня глекированного гемоглобина (HbAIc 9,7 %) , ионограмма : гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия.
2. тактика педиатра не верна, так как при данной клинической картине необходимо было взять анализ крови на сахар
3. неотложную помощь следует начинать с регидратационной терапии:
В течение 1-го часа ввести в\венно капельно 0,9% раствор NaCl из расчета 10-20 мл\кг; в раствор добавить 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.
В последующие 24 часа продолжить инфузионную терапию из расчета 50-150 мл\кг; Средний суточный объем 2000-2500 мл. В первые 6 часов ввести 50%, в последующие 6 часов – 25% и в оставшиеся 12 часов – 25% жидкости.
Введение 0,9% натрия хлорида продолжать до уровня глюкозы в крови 14 ммоль\л, затем подключить 5% раствор декстрозы, вводя его поочередно с 0,9% NaCl в соотношении 1:1. При снижении уровня гликемии ниже 8 ммоль\л необходимо вводить 10% р-р декстрозы! Инсулинотерапия проводится одновременно с началом регидратации. Используются только инсулины короткого действия. Начальная доза инсулина составляет 0,1 ед\кг массы тела( 4 ед) в час в\в капельно,
При снижении сахара крови до 12-14 ммоль\л перейти на введение инсулина подкожно через 4-5 часов из расчета 0,1 ед\кг(4 ед). Контроль гликемии перед каждым введением инсулина!
дефицит калия,:. С целью восполнения дефицита калия через 2 часа от начала терапии в\в капельно вводить раствор KCl из расчета 2-3 ммоль\кг( 80 ммоль) в сутки
( Растворы калия: - Калия хлорид 7,5%, в 1 мл р-ра 1 ммоль калия; - Калия хлорид 4%, в 1 мл 0,54 ммоль калия (0,04 г калия); - Калия хлорид 1%, в 100 мл 1 г калия; - Панангин, в 1 мл 0,61 ммоль калия (0,0452 мг калия) Количество вводимого 7,5% р-ра KCl не должно превышать 50,0 мл на 1 литр вводимой жидкости!)
Препараты калия не вводить при уровне калия 6 ммоль\л и выше, а также при анурии! Коррекция метаболического ацидоза: бикарбонат натрия в\в вводится только при рН крови ниже 7,0 из расчета 2,5 мл\кг в сутки
С целью улучшения микроциркуляции: в\в капельно вводить пентоксифиллин (курантил, трентал), никотиновую кислоту, по показаниям гепарин 100-150 ед\кг\сутки.
. Для профилактики бактериальных осложнений (при ДКА II и III ст) назначить антибиотики широкого спектра действия.
При нормализации кислотно-основного состояния и отсутствия кетоза больных переводят на 5-6 разовое подкожное введение инсулина короткого действия, затем на комбинированную инсулинотерапию.
4. 1. Ликвидация дегидратации и гиповолемии 2. Снижение гипергликемии 3. Восстановление КОС и электролитных нарушений 4. Симптоматическая терапия: - улучшение микроциркуляции (антиагреганты) - метаболическая терапия (вит. В1, В12, С, гепатопротекторы, липотропные) 5. Предупреждение и лечение осложнений (антибиотики широкого спектра, противогрибковые препараты, профилактика и лечение отека головного мозга и др.)
5. 5 группа здоровья , При своевременной коррекции биохимических нарушений — благоприятный. При несвоевременной и неадекватной терапии кетоацидоз через короткую стадию прекомы переходит в диабетическую кому.
Задача № 11
Дима С., 5 лет, направлен к детскому эндокринологу по поводу отставания в росте. Из анамнеза известно, что ребенок от 1-ой доношенной беременности, протекавшей без патологии, физиологических родов. Масса тела при рождении 3 400 гр., длина – 50 см. В возрасте 1 года: рост 73 см, масса тела 10 кг. На 2-м году жизни прибавил в росте +10 см, на 3-м – +6 см. В последние 2 года растет не более, чем 2 см\год. Аппетит удовлетворительный, болел редко.
Рост отца 178 см., матери – 160 см.
При осмотре: рост 85 см., масса 13 кг. Нервно-психическое развитие ребенка соответствует возрасту. Телосложение грацильное, пропорциональное. Кожные покровы физиологической окраски и влажности, питание удовлетворительное. Тоны сердца ритмичные, четкие, ЧСС – 98 в минуту. АД – 90/60 мм.рт.ст. Наружные половые органы сформированы правильно по мужскому типу, яички по величиен соответствуют физическому развитию. Стул регулярный.
Проведено обследование: Костный возраст – 1 год. Т4св.- 14 ммоль\л (норма 10-25). Результаты стимуляционной пробы на секрецию СТГ с клофелином : 0,2 нг\мл, после нагрузки – 0,7 - 1,2 - 2,5 – 1,6 нг\мл.
1. Ваш диагноз? Приведите обоснование диагноза.
2. Оцените физическое развитие ребенка на момент обращения и по данным анамнеза. Определите целевой (конечный прогнозируемый) рост ребенка.
3. Какие дополнительные исследования Вы назначите для подтверждения диагноза?