2. С какой целью проводится неонатальный скрининг? Назовите этапы и сроки скрининга.
3. Какие дополнительные исследования Вы назначите для подтверждения диагноза?
4. С каким заболеванием необходимо провести дифференциальный диагноз?
5. Назовите оптимальные сроки начала гормонозаместительной терапии? Укажите группу здоровья и прогноз для данного больного.
Ответ
1 Врожденный первичный гипотиреоз тяжелой степени. В ОАК - Анемия средней степени тяжести, гиперрегенераторная, гипохромная
2 Обследования новорожденных детей наследственные заболевания (адреногенитальный синдром, галактоземию, врожденный гипотиреоз, муковисцидоз, фенилкетонурию) в целях их раннего выявления, своевременного лечения, профилактики инвалидности и развития тяжелых клинических последствий, а также снижения детской летальности от наследственных заболеваний. Образец крови берут из пятки новорожденного ребенка через 3 часа после кормления на 4 день жизни у доношенного и на 7 день - у недоношенного ребенка.
Можно выделить 5 этапов проведения программы скрининга новорождённых на наследственные болезни. • 1-й этап — забор крови у новорождённых из пятки в родовспомогательных учреждениях на 4-5 день жизни. Для всех методов сбора образцов крови на фильтровальную бумагу должны быть разработаны и опубликованы стандарты. В идеальном варианте эти учреждения обеспечиваются кино-и видеоматериалами. Кроме того, должна быть доступная и простая система транспортировки высушенных образцов крови, которая позволит провести анализ и начать лечение в короткие сроки, например, при галактоземии и АГС в течение 10 дней с момента рождения, до появления кризов.
• 2-й этап — быстрое проведение первичного скрининга по определению соответствующих лабораторных показателей. Такой анализ делается в лабораториях медико-генетических консультаций, имеющих соответствующее оборудование. • 3-й этап — подтверждающая диагностика при положительных результатах должна проводиться в тех же лабораториях МГК в максимально короткие сроки. ДНК-диагностика и контроль качества лабораторных анализов 2-го и 3-го этапов проводятся в федеральных референсных центрах. • 4-й этап — лечение выявленных больных, которое должны осуществлять врачи-генетики, неонатологи, педиатры и эндокринологи. Лечение должно быть назначено в течение 1-го месяца жизни. Контроль эффективности лечения должен проводиться с использованием клинических и лабораторных данных. • 5-й этап — МГК и пренатальная ДНК-диагностика в семьях, где родился больной ребёнок. Это осуществляется в медико-генетических консультациях
3 - исследование биохимических показателей крови :
- уровень Т3 (св.) и Т4 (св.), ТТГ -;
- костный возраст (рентгенография кистей рук с захватом лучезапястных суставов) –
- ЭКГ
4 Дифференциальный диагноз первичного врожденного гипотиреоза следует проводить с другими формами врожденного гипотиреоза.
Вторичный врожденный гипотиреоз у детей
Вторичный врожденный гипотиреоз характеризуется более легким клиническим течением, тяжелые формы с выраженной задержкой умственного развития при отсутствии лечения встречаются редко.
Чаще всего при данной форме врожденного гипотиреоза имеют место пороки развития головного мозга (гипоплазия зрительного нерва, септооптическая дисплазия, расщелина твердого нёба, расщелина верхней губы), сопровождающиеся гипопитуитаризмом и сопутствующими метаболическими нарушениями (гипогликемией).
Для дифференциальной диагностики важное значение имеет определение в сыворотке крови уровней ТТГ и тироидных гормонов: для вторичного гипотиреоза характерно низкое содержание общих и свободных Т4 и Т3, а также низкий или нормальный уровень ТТГ в сыворотке крови.
Для дифференциальной диагностики гипоталамических и гипофизарных форм вторичного гипотиреоза проводится проба с тиролиберином: протирелин (синтетический тиролиберин) в дозе 7 мкг/кг, но не более 200 мкг, если вес ребенка менее 28 кг, вводится внутривенно (в течение 1-2 мин) или внутримышечно.
Непосредственно перед введением протирелина и через 30 и 60 мин после определяется содержание ТТГ в сыворотке.
При гипоталамическом гипотиреозе тиролиберин стимулирует секрецию ТТГ, но ответ ТТГ на стимуляцию запаздывает, является пролонгированным, но достигает нормальных значений.
При гипофизарном гипотиреозе ответа ТТГ на стимуляцию нет, то есть ТТГ не повышается.
Врожденный гипотиреоз, обусловленный периферической резистентностью тканей-мишеней к действию тироидных гормонов
Врожденный гипотиреоз, обусловленный периферической резистентностью тканей-мишеней к действию тироидных гормонов, - характеризуется значительно повышенными уровнями общих и свободных Т3 и Т4 и резистентностью всех тканей-мишеней к этим гормонам, что подтверждается отсутствием клинической картины гипертиреоза.
Содержание ТТГ в крови нормальное или повышенное и регулируется тиролиберином. Могут иметь место зоб маленьких размеров и невыраженные клинические симптомы гипотиреоза.
Другими проявлениями данного синдрома являются: низкорослость, зернистость или исчерченность эпифизов на рентгенограмме, что обусловлено отсутствием достаточного эффекта тироидных гормонов на оссификацию эпифизов, могут наблюдаться аномалии опорно-двигательного аппарата и соматические аномалии, разной степени выраженности нарушения интеллекта.
Врожденный гипотиреоз, обусловленный резистентностью гипофиза к тироидным гормонам
Врожденный гипотиреоз обусловленный резистентностью гипофиза характеризуется высоким уровнем ТТГ, приводящим к повышению уровней Т3 и Т4, и нарушением закона обратной связи. ТТГ стимулируется тиролиберином.
У больного наблюдается клиника тиротоксикоза, но с очень высоким уровнем ТТГ, что позволяет дифференцировать данную патологию с другими причинами гипертиреоза.
При эутироидной резистентности щитовидной железы к действию ТТГ отсутствует клиническая симптоматика гипотиреоза, при этом концентрация ТТГ в крови может быть повышена, а уровни тироидных гормонов не изменяются.
Врожденный гипотиреоз необходимо дифференцировать от транзиторной гипертиротропинемии, под которой подразумевают преходящее повышение уровня ТТГ, выявляемое при неонатальном скриниге на врожденный гипотиреоз. В случае если наряду с этим имеет место транзиторное снижение уровня Т4, говорят отранзиторном гипотиреозе. Причинами транзиторной гипертиротропинемии могут быть: йодный дефицит, недоношенность, низкий вес при рождении, внутриутробная гипотрофия, внутриутробные инфекции, прием матерью тиреостатиков во время беременности, аутоиммунные заболевания щитовидной железы у матери. Наиболее частой и изученной причиной транзиторной неонатальной гипертиротропинемии является дефицит йода. По мере утяжеления йодного дефицита увеличивается доля детей, у которых при скрининге на врожденный гипотиреоз выявляется транзиторная гипертиротропинемия.
5)а) начинать лечение сразу после установления диагноза Гормонозаместительная терапия тиреоидными препаратами (L – тироксин -10,0-15,0 мкг/кг/сут, эутирокс)пожизненно;
Группа здоровья V. Прогноз физического развития – благоприятный, НПР – менее благоприятный, т. к. имеется поздняя диагностика заболевания.
Задача № 8
Мальчик 18 дней, Доставлен в хирургическую клинику по экстренным показаниям с жалобами на многократную рвоту «фонтаном», не связанную с приемом пищи, частый, водянистый стул, вялость, потерю в весе. Ребенок 2-й в семье, родился с массой 3700, длиной 52 см, родители здоровы. Первый ребенок (мальчик), умер в возрасте 2-х месяцев; со слов родителей у него были подобные симптомы заболевания.
При осмотре: Состояние тяжелое, вялый, отмечаются выраженные симптомы дегидратации: кожные покровы сухие, с сероватым оттенком, собираются в складку. Конечности «мраморные», холодные, гиперпигментация белой линии живота, мошонки. Масса тела 2 800. Большой родничок 0,5 х 0,5 см, запавший, края плотные. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, ЧСС= 138 в мин. Живот втянут, печень, селезенка не увеличены. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, яички в мошонке не определяются.
УЗИ органов малого таза: визуализируется матка и яичники. Данные неонатального скрининга: 17- ОНР в сухом пятне крови – 350 нмоль\л (норма < 30).