Возможности стресс-эхокардиографии в оценке ЛГ
Благодаря стресс-эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ), исследователь может оценить не только давление в ЛА в покое и на фоне физической нагрузки, но также установить возможные причины ЛГ, определить прогноз, оценить эффективность проводимой специфической терапии и даже определить доклиническую стадию заболевания.
При трансторакальном ЭхоКГ нормальными значениями среднего давления в ЛА принято считать до 25 мм рт. ст. в покое и до 30 мм рт. ст на фоне физической нагрузки. Норма для систолического давления в ЛА составляет менее 35 мм рт. ст в покое и менее 40-43 мм рт.ст. при физической нагрузке, в то время как у спортсменов и лиц старше 55 лет оно не превышает 55-60 мм рт. ст.
Наиболее важна оценка степени ЛГ во время физической нагрузки при заболеваниях митрального и аортального клапанов, сердечной недостаточности, врожденных пороках сердца, болезнях соединительной ткани, аутоиммунных заболеваниях, состоянии после трансплантации легких. Использование только определения давления в ЛА в покое приводит к тому, что у 80% пациентов диагноз ЛГ устанавливается только после появления правожелудочковой недостаточности. Стресс-ЭхоКГ позволяет заподозрить наличие ЛГ уже на ранних стадиях болезни. Например, при системной склеродермии повышение давления в ЛА выше пограничных значений при физической нагрузке является риском манифестации ЛГ через три года. Также при помощи стресс-ЭхоКГ можно выявить людей, имеющих склонность к развитию ЛГ при определенных условиях окружающей среды и некоторых физиологических состояниях.
Заключение
Эхокардиографическая оценка ПЖ по большей части является качественной, в основном из-за сложности оценки объемов ПЖ вследствие его необычной формы. В настоящее время у врача имеется небольшое количество данных по размерам и функции правых камер у здоровых лиц и пациентов с различными заболеваниями сердца. Постепенный сдвиг к более количественным подходам для оценки размера и функции ПЖ, рекомендуемый ASE (2010), поможет в стандартизации оценки ПЖ и позволит врачам с большим успехом применять оценку правых камер сердца в эхокардиографических исследованиях. Улучшение качества и возможностей аппаратуры (тканевые методики, 3D-режим) позволит увеличить количество нормативных данных, и тем самым будет способствовать клинической оценке размера и функции ПЖ у большого количества пациентов.
Это пособие составлено в соответствии с рекомендациями ASE (2010), что позволит врачам различать патологические и нормальные размеры правых камер сердца. В рекомендациях ASE (2010) отмечается необходимость дальнейших исследований по установлению нормальных значений для более многочисленных групп, что будет способствовать увеличению значимости эхокардиографии для выявления дисфункции ПЖ с целью улучшения постановки диагноза и последующей тактики ведения пациента.
Принятые на настоящий момент рекомендации ASE (2010) основываются на большем количестве исследуемых или значениях, собранных из нескольких исследований. Однако, во-первых, для интерпретации результатов важно понимать, что предложенные значения не индексированы на площадь поверхности тела. В результате пациенты с пограничными значениями могут быть неправильно классифицированы как имеющие показатели, выходящие за рекомендуемые границы. Имеющихся в настоящее время данных недостаточно для классификации патологии на мягкую, среднюю и тяжелую категории. Таким образом, исследователи должны основываться на собственных суждениях при определении границ патологических значений для каждого параметра.
Во-вторых, с целью отличия нормальной структуры и функции ПЖ от патологической, должны быть получены все возможно доступные сечения. Когда имеется расхождение в оценке ПЖ в различных сечениях, врач должен интерпретировать всю полученную информацию во время эхокардиографического исследования с общей оценкой правых камер сердца. Постепенный сдвиг к более количественным подходам, который отмечается в настоящее время, поможет в стандартизации оценки размеров и функции ПЖ и позволит клиницистам лучше применять оценку ПЖ в эхо-исследованиях.
Приложение.
Таблица 1.
Общие показатели нормальных значений для рекомендуемых измерений структур правых камер и их функции
| Переменная | Единица измерения | Патологическое значение |
| Измерения камер | см | > 4.2 |
| Толщина стенки ПЖ в субкостальной позиции | см | > 0.5 |
| Дистальный диаметр RVOT в PSAX | см | > 2.7 |
| Проксимальный диаметр RVOT в PLAX | см | > 3.3 |
| Больший размер ПП | см | > 5.3 |
| Меньший размер ПП | см | > 4.4 |
| Конечно-систолическая площадь ПП | см2 | > 18 |
| Систолическая функция | ||
| TAPSE | см | < 1.6 |
| Максимальная скорость кольца, определенная с помощью пульсового Допплера | см/с | < 10 |
| МРI, определенный с помощью пульсового Допплера | - | > 0.40 |
| МРI, определенный с помощью тканевого Допплера | - | > 0.55 |
| FAC (%) | % | < 35 |
| Диастолическая функция | ||
| Отношение Е/А | - | <0.8 или > 2.1 |
| Отношение Е/Е’ | - | > 6 |
| Время замедления (мс) | мс | < 120 |
Таблица 2.
Показатели систолической функции
| Переменная | Кол-во исследо-ваний | Кол-во пациент-ов | Нижняя граница (95% ДИ) | Среднее (95% ДИ) | Верхняя граница (95% ДИ) |
| TAPSE (мм) | 46 | 2320 | 16 (15-18) | 23 (22-24) | 30 (29-31) |
| Скорость кольца, определенная импульсным Допплером (см/с) | 43 | 2139 | 10 (9-11) | 15 (14-15) | 19 (18-20) |
| Скорость кольца, определенная цветным Допплером (см/с) | 5 | 281 | 6 (5-7) | 10 (9-10) | 14 (12-15) |
| MPI, определенная импульсным Допплером | 17 | 686 | 0,15 (0,10-0,20) | 0,28 (0,24-0,32) | 0,40 (0,35-0,45) |
| MPI, определенная тканевым Допплером | 8 | 590 | 0,24 (0,16-0,32) | 0,39 (0,34-0,45) | 0,55 (0,47-0,63) |
| FAC (%) | 36 | 1276 | 35 (32-38) | 49 (47-51) | 63 (60-65) |
| ФВ ПЖ (%) | 12 | 596 | 44 (38-50) | 58 (53-63) | 71 (66-77) |
| Трехмерная ФВ ПЖ (%) | 9 | 524 | 44 (39-49) | 57 (53-61) | 69 (65-74) |
| IVA (м/с2) | 12 | 389 | 2,2 (1,4-3,0) | 3,7 (3,0-4,4) | 5,2 (4,4-5,9) |
Таблица 3.
Размеры правых камер сердца
| Размер | Кол-во исследо- ваний | Кол-во пациентов | Нижняя граница (95% ДИ) | Среднее (95% ДИ) | Верхняя граница (95% ДИ) |
| Диаметр ПЖ на срединном уровне (мм) (RVD2) | 12 | 400 | 20 (15-25) | 28 (23-33) | 35 (30-41) |
| Диаметр ПЖ на базальном уровне (мм) (RVD1) | 10 | 376 | 24 (21-27) | 33 (31-35) | 42 (39-45) |
| Продольный размер ПЖ (мм) (RVD3) | 12 | 359 | 56 (50-61) | 71 (67-75) | 86 (80-91) |
| Конечно-диастолическая площадь ПЖ (см2) | 20 | 623 | 10 (8-12) | 18 (16-19) | 25 (24-27) |
| Конечно-систолическая площадь ПЖ (см2) | 16 | 508 | 4 (2-5) | 9 (8-10) | 14 (13-15) |
| Индекс КДО ПЖ (мл/м2) | 3 | 152 | 44 (32-55) | 62 (50-73) | 80 (68-91) |
| Индекс КСО ПЖ (мл/м2) | 1 | 91 | 19 (17-21) | 33 (31-34) | 46 (44-49) |
| Индекс КДО ПЖ в 3D (мл/м2) | 5 | 426 | 40 (28-52) | 65 (54-76) | 89 (77- 101) |
| ИндексКСО ПЖ в 3D (мл/м2) | 4 | 394 | 12 (1-23) | 28 (18-38) | 45 (34-56) |
| Толщина стенки ПЖ в субкостальной позиции (мм) | 4 | 180 | 4 (3-4) | 5 (4-5) | 5 (5-6) |
| Толщина стенки RVOT в PLAX (мм) | 9 | 302 | 2 (1-2) | 3 (3-4) | 5 (4-6) |
| Диаметр RVOT в PLAX (мм) | 12 | 405 | 18 15-20) | 25 (23-27) | 33 (30-35) |
| Проксимальный диаметр RVOT (мм) (RVOT-Prox) | 5 | 193 | 21 (18-25) | 28 (27-30) | 35 (31-39) |
| Дистальный диаметр RVOT (RVOT-Distal) | 4 | 159 | 17 (12-22) | 22 (17-26) | 27 (22-32) |
| Наибольший размер ПП (мм) | 8 | 267 | 34 (32-36) | 44 (43-45) | 53 (51-55) |
| Наименьший размер ПП (мм) | 16 | 715 | 26 (24-29) | 35 (33-37) | 44 (41-46) |
| Конечно-систолическая площадь ПП (см2) | 8 | 293 | 10 (8-12) | 14 (14-15) | 18 (17-20) |
Таблица 4.
Оценка давления в ПП на основании диаметра НПВ и ее коллабирования
| Переменная | Нормальное 0-5 (3) мм рт. ст. | Среднее 5-10(8) мм рт. ст | Высокое 10-20 (15) мм рт. ст. | |
| Диаметр НПВ | ≤ 2.1 см | ≤ 2.1 см | > 2.1 см | > 2.1 см |
| Коллабирование НПВ на вдохе | >50 % | < 50% | >50% | < 50% |
| Вторичные индексы, указывающие на повышенное давление в ПП | · Рестриктивный тип диастолической дисфунции · Соотношение Е/Е’ > 6 · Преобладание диастолического потока в печеночных венах (систолическая фракция наполнения < 55%) | |||
Таблица 5.
Диастолическая функция
| Переменная | Кол-во исследо- ваний | Кол-во пациен- тов | Нижняя граница (95% ДИ) | Среднее (95% ДИ) | Верхняя граница (95% ДИ) |
| Е (см/с) | 55 | 2866 | 35 (33-37) | 54 (52-56) | 73 (71-75) |
| А (см/с) | 55 | 3096 | 21 (19-24) | 40 (38-41) | 58 (55-60) |
| Отношение Е/А | 56 | 2994 | 0,8 (0,7-0,9) | 1,4 (1,4-1,5) | 2,1 (2,0-2,2) |
| Время замедления (мс) | 25 | 1284 | 120 (105-134) | 174 (163-186) | 229 (214-243) |
| Время изоволюметрического расслабления (мс) | 23 | 1241 | 23 (16-30) | 48 (43-53) | 73 (66-80) |
| E’ | 40 | 1688 | 8 (7-9) | 14 (13-14) | 20 (19-21) |
| A’ (см/с) | 37 | 1575 | 7 (6-8) | 13 (12-14) | 20 (19-21) |
| E’/A’ (см/с) | 29 | 1053 | 0,5 (0,4-0,6) | 1,2 (1,1-1,3) | 1,9 (1,7-2,0) |
| E/E’ | 3 | 359 | 2 (1-2) | 4 (4-4) | 6 (5-7) |
Таблица 6.
Расчет среднего давления в ЛА по отношению времени ускорения потока в выносящем тракте ПЖ (АТ) ко времени выброса (ЕТ)
| AT / ET | P сред. ЛА | AT / ET | P сред. ЛА |
| 0, 20 | 69 | 0,33 | 30 |
| 0, 21 | 64 | 0,34 | 28 |
| 0,22 | 60 | 0,35 | 26 |
| 0,23 | 57 | 0,367 | 24 |
| 0,24 | 53 | 0,37 | 23 |
| 0,25 | 50 | 0,38 | 21 |
| 0,26 | 47 | 0,39 | 20 |
| 0,27 | 44 | 0,40 | 19 |
| 0,28 | 41 | 0,41 | 17 |
| 0,29 | 38 | 0,42 | 16 |
| 0,30 | 36 | 0,43 | 15 |
| 0,31 | 34 | 0,44 | 14 |
| 0,32 | 31 | 0,45 | 13 |
Литература
1. Rudski L.G., Lai W.W., Afilalo J. et al. Guidelines for the Echocardiographic Assessment ofthe Right Heart in Adults: a report from the American Society of Echocardiography Endorsed by the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2010; 23:685-713.
2. Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B. et al. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the Chamber QuantificationWriting Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2005; 18:1440-1463.
3. Lai W.W., Gauvreau K., Rivera E.S. et al. Accuracy of guideline recommendations for two-dimensional quantification of the right ventricle by echocardiography. Int. J. Cardiovasc. Imaging. 2008; 24:691-698.
4. Gopal A.S., Chukwu E.O., Iwuchukwu C.J. et al. Normal values of right ventricular size and function by real-time 3-dimensional echocardiography: comparison with cardiac magnetic resonance imaging. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2007; 20:445-455.
5. Jenkins C., Chan J., Bricknell K. et al. Reproducibility of right ventricular volumes and ejection fraction using real-time three-dimensional echocardiography: comparison with cardiac MRI. Chest. 2007; 131:1844-1851.
6. Anconina J., Danchin N., Selton-Suty C. et al. Noninvasive estimation of right ventricular dP/dt in patients with tricuspid valve regurgitation. Am. J. Cardiol. 1993; 71:1495-1497.
7. Lindqvist P., Waldenstrom A., Henein M. et al. Regional and global right ventricular function in healthy individuals aged 20-90 years: a pulsed Doppler tissue imaging study: Umea General Population Heart Study. Echocardiography 2005; 22:305-314.
8. Nikitin N.P., Witte K.K., Thackray S.D. et al. Longitudinal ventricular function: normal values of atrioventricular annular and myocardial velocities measured with quantitative twodimensional color Doppler tissue imaging. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2003;16:906-921.
9. Tousignant C.P., Bowry R., Levesque S., Denault A.Y. Regional differences in color tissue Doppler-derived measures of longitudinal right ventricular function using transesophageal and transthoracic echocardiography. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2008; 22:400-405.
10. Tugcu A., Guzel D., Yildirimturk O., Aytekin S. Evaluation of right ventricular systolic and diastolic function in patients with newly diagnosed obstructive sleep apnea syndrome without hypertension. Cardiology. 2009; 113:184-192.
11. Sade L.E., Ozin B., Ulus T. et al. Right ventricular contractile reserve in mitral stenosis: implications on hemodynamic burden and clinical outcome. Int. J. Cardiol. 2009; 135:193-201.
12. Vogel M, Vogt M. Noninvasive assessment of right ventricular contractile performance. In: Redington A.N., Van Arsdell G.S., Anderson R.H., editors. Congenital diseases in the right heart. London: Springer; 2009. pp. 207-212.
13. Берштейн Л.Л., Новикова Т.Н., Сайганов С.А. Применение тканевого допплеровского исследования в кардиологии: ишемическая болезнь сердца, сердечная ресинхронизирующая терапия. СПб, 2007 – 34 с., с. 9-10.
14. Рыбакова М. К., Алехин М. Н., Митьков В. В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностики. Эхокардиография. М.: Издательский дом – Видар – М, 2008. – 512 с., с. 201 – 215.
15. Picano E. Stress Echocardiography. 5-th ed. / Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2009.-612 c., с. 105 – 125.
Тесты. Дополните предложения
1. Нормальные размеры правого желудочка измеряются в…………….позиции и равны……………
2. Стенка правого желудочка измеряется в ……………………….позиции и равна
3. ФВ правого желудочка расчитывается как ……………………………в ……………позиции и равна…………
4. TAPSE измеряется в ………………….позиции. Норматив………..
5. Максимальное систолическое давление в легочной артерии рассчитывается по формуле………….., где - ……………….
6.Среднее систолическое давление в легочной артерии рассчитывается по формуле………….., где - ……………….