Подходы к оценке функции правого желудочка
Существуют следующие подходы к оценке функции ПЖ:
· Оценка систолической функции ПЖ.
· Оценка диастолической функции ПЖ.
· Оценка степени трикуспидальной и легочной регургитации.
· Оценка давления в ПЖ, ЛА и ПП.
Систолическая функция ПЖ.
Определение систолической функции ПЖ аналогично определению систолической функции ЛЖ, хотя и является несколько более сложным. Стенка ПЖ содержит поверхностные мышечные волокна, совершающие круговые движения, отвечающие за его сокращение, а также внутренние продольные волокна, отвечающие за сокращение миокарда от верхушки к основанию. По сравнению с ЛЖ продольное сокращение играет более важную роль в изгнании крови из ПЖ.
Методы оценки глобальной функции ПЖ включают в себя индекс работы миокарда (MPI или RIMP или индекс Tei), dP/dt ПЖ, фракцию выброса (ФВ) ПЖ в В-режиме и 3D-режиме, фракционное изменение площади ПЖ (FAC).
Методы оценки локальной функции ПЖ включают в себя исследования с помощью тканевого допплера - систолическую скорость экскурсии (S’), деформацию и скорость деформации, миокардиальное ускорение в течение изоволюмического сокращения (IVA), а также систолическую экскурсию правого фиброзного кольца (TAPSE или TAM).
Каждый метод подвержен тем же ограничениям, что и методики для исследования левых камер сердца. Так, определение ФВ ПЖ может не показывать истинную сократимость ПЖ при значительной ТР, также как и оценка ФВ ЛЖ ограничена митральной регургитацией. Для показателей S’ и TAPSE локальные скорости или экскурсия миокарда в одном сегменте могут не отражать истинное значение общей функции ПЖ. Измерения локальной деформации подвержено проблеме слабой воспроизводимости в клинической практике. В настоящее время по данным ASE (2010) существует недостаточно результатов количественного измерения систолической функции ПЖ. Тем не менее, в рекомендациях ASE (2010) рассматриваются существующие методы измерения и значения показателей для оценки глобальной и локальной систолической функции ПЖ, представленные ниже в настоящем пособии.
ГЛОБАЛЬНАЯ ОЦЕНКА СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ПЖ
Одним из методов определения глобальной систолической функции ПЖ является измерение dP / dt ПЖ. Показатель dP / dt ПЖ – это расчет скорости нарастания давления в ПЖ в начале систолы. Хотя показатель dP/dt для ПЖ меньше изучен и реже используется, чем для ЛЖ, он также может быть достаточно точно оценен по нарастающей части спектра скорости струи ТР с помощью постоянно-волнового допплера.
Степень нарастания давления в ПЖ (dP/dt) обычно измеряется за временной интервал, необходимый для увеличения скорости струи ТР с 1,0 до 2,0 м/с (рис. 22). При использовании упрощенного уравнения Бернулли это эквивалентно увеличению давления в ПЖ на 12 мм рт. ст. Таким образом, показатель dP/dt рассчитывается как отношение 12 мм рт. ст. ко времени (в секундах), в результате получается значение, измеряемое в мм рт. ст./с. В точке 1 – скорость ТР достигает 1,0 м/с, тогда как в точке 2 – 2,0 м/с. Интервал 3 – время, за которое скорость струи ТР увеличится с 1,0 м/с до 2,0 м/с. В примере на рис. 22 это время составило 30 мс, или 0,03 с. Следовательно, dP/dt – 12 мм рт. ст./0,03 с, или 400 мм рт. ст./с.
Как правило, для расчета этого показателя используется время, требуемое для увеличения скорости с 1,0 до 2,0 м/с, однако наилучшая зависимость между эхокардиографическим и инвазивным методами измерения была получена при использовании времени, необходимого для увеличения скорости ТР с 0,5 до 2,0 м/с.
Рис. 22. Измерение глобальной функции ПЖ по dP / dt (из J . Am . Soc . Echocardiogr ., 2010; 23: 685-713).
Проблемы: Существует ограниченное количество данных для здоровых лиц и пациентов с патологическими состояниями. Показатель dP/dt ПЖ дает менее точные значения при тяжелой трикуспидальной регургитации.
Рекомендации: Из-за недостатка данных нормальных значений показатель dP/dt ПЖ не может быть рекомендован для рутинного использования. Этот метод может быть использован для пациентов с подозрением на дисфункцию ПЖ. Вероятнее всего, значение показателя dP / dt ПЖ менее 400 мм рт. ст./с является патологией. По нашим немногочисленным данным для ПЖ показатель dP/dt в норме составил более 630 мм рт.ст./с. у лиц среднего возраста.