Плазменный гемостаз при ДВС- синдроме
Комплекс лабораторных показателей, характеризующих состояние активации плазменного
Рис . 147. Повреждение эндотелиального покрова при сепсисе грамотрицателы-юй бактериальной флорой, вызвавшее развитие ДВС
Рис . 148. Продукты гиперактивации плазменного гемо стаза , которые не обнаруживаются в норме, но характерны для ДВС-синдрома. ПДФ - продукты деградации фибриногена/фибрина, ТАТ - тромбин-антитромбиновый комплекс, ПАП - комплекс плазмин-антиплазмин, ФПА - фиб-ринопептид А, РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы, F1 + 2 - фрагменты протромбина, PF4 - фактор 4 тромбоцитов, P-TG - (3-тромбоглобулин
Лабораторные показатели, характеризующие состояние гиперкоагуляции
и фазы ДВС-синдрома
Таблица 65
Удл - удлинение теста, Удл/°° - удлинение / тест не определяется в течение времени измерения.
Патология гемостаза
Однако все эти тесты могут проявляться не только в стадии гиперкоагуляции при ДВС-син-дроме, но и при тромбообразовании, при массивной тромболитической терапии. Например, при нестабильной стенокардии и остром инфаркте миокарда несколько маркеров активации гемостаза, как правило, дают положительную информацию. Это тесты на фибринопептид А (ФПА), комплекс тромбин-антитромбин (ТАТ), продукты паракоагуляции, D-димеры. При врожденной
тромбофилии из-за дефицита протеина С или S примерно у 1/4 пациентов выявляют увеличение ТАТ или других маркеров активации гемостаза даже без каких-либо признаков острых тромбозов. В то же время часто при наличии тромбов не определяются маркеры тромбообразования. Поэтому лабораторные тесты, даже в совокупности, играют вспомогательную роль в постановке диагноза ДВС-синдром.
Клинический пример 17
Больная 59 лет. Острый промиелоцитарный лейкоз. ДВС (?).
В области верхних, нижних конечностей гематомы.
Коагулологическое обследование: НЬ 118 г/л, тромбоциты - единичные, АЧТВ 65 с (норма 35-45 с), ПИ 49%, ТВ >60 с, фибриноген 0,7 г/л, лизис эуглобулиновой фракции 75 мин (норма
140-240 мин), ПДФ (латекс-тест) 10-40 мг/мл (норма - отр.), агрегация тромбоцитов с АДФ отсутствует.
Заключение: на фоне резкой гипофибриноге-немии отмечается значительное замедление про-тромбиназообразования по внешнему и внутреннему путям. Активация фибринолиза. Агрегация на фоне выраженной тромбоцитопении отсутствует.
Диагностика ДВС- синдрома
Диагностика острого ДВС-синдрома начинается с оценки клинической ситуации. При подозрении на возможность развития острого ДВС рекомендуется срочно исследовать число тромбоцитов и содержание фибриногена, что позволит избежать ошибочных выводов, так как часто при патологических состояниях, приводящих к развитию острого ДВС, уровень тромбоцитов и фибриногена может быть повышен. В этих случаях снижение числа тромбоцитов и уровня фибриногена до нормальных величин является серьезным основанием для подозрения на начало ДВС. В этом случае рационально, кроме числа тромбоцитов и концентрации фибриногена, провести общие скрининговые тесты - ПВ, АЧТВ и ТВ, а также исследовать активность естественных антикоагулянтов, прежде всего антитромбина. Однако при трактовке общих скрининговых тестов следует помнить, что на показатели ПВ и АЧТВ в значительной степени влияет тромбин. Последний в избытке имеется в плазме больных с острым ДВС и может стать причиной нормальных результатов даже на фоне значительного снижения прокоагулянтов. Поэтому для подтверждения диагноза ДВС рекомендуется провести специаль-
ные тесты на повышенное образование тромбина и плазмина.