Влияние тромболитической терапии на показатели коагулограммы
Патология гемостаза
нию адгезии и агрегации тромбоцитов. Кроме того, ПДФ оказывают потенциально антикоагу-лянтное действие, так как, вступая во взаимодействие с фибрин-мономерами, вызывают образование растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ) и нарушение полимеризации фибрина (рис. 143).
Побочным эффектом тромболитической терапии могут быть кровотечения. Однако современные схемы применения тромболитических препаратов и модернизация самих препаратов значительно снизили частоту таких осложнений. Влияние тромболитической терапии на некоторые лабораторные показатели представлены в табл. 64.
Вторичные комплексные нарушения гемостаза
ДВС- синдром
Крайним проявлением активации системы гемостаза с включением всех его звеньев является развитие диссеминированного внутрисосудисто-го свертывания (ДВС). Комплекс в первую очередь клинических, а затем функциональных и лабораторных показателей, возникающих при ДВС, обозначают как ДВС-синдром. Диагноз ДВС-син-дром ставится клиницистами. Лабораторные исследования предоставляют клиницисту объективные данные о состоянии системы гемостаза. В первом приближении можно сказать следующее: если система гемостаза и организм в целом способны скомпенсировать действие инициаторов свертывания, то имеет место гиперкоагуляция и ограниченное тромбообразование (рис. 1). Если развивается декомпенсация, то это состояние можно трактовать как ДВС-синдром (рис. 144).
Под ДВС понимают процесс усиленной внут-рисосудистой коагуляции, при которой:
• в крови присутствует значительное количе
ство тромбина, вызывающего системную ак
тивацию и последующее потребление «фак
торов-субстратов» (фибриногена, протром
бина, факторов V и VIII и др.), антикоагулян
тов и тромбоцитов;
• имеется частичная обструкция наиболее мел
ких сосудов с ишемическими нарушениями в
органах;
• обнаруживается реактивный фибринолиз.
Этиология и патогенез ДВС
ДВС-синдром возникает обычно в результате поступления в кровь или образования в ней веществ, инициирующих свертывание крови. Основополагающее событие в генезе острого ДВС-синдрома -
чрезмерная активация свертывающей системы крови с образованием избытка тромбина, сопровождающаяся падением уровня тромбоцитов и факторов свертывания крови. К этому синдрому чаще всего могут приводить следующие состояния:
1.
Повреждение тканей (массивный контакт крови с тканевым фактором):
• Механическая травма (краш-синдром,
проникающие повреждения, например
повреждения мозга).
• Термальные повреждения (ожоги, обмо
рожения).
• Асфиксия и гипоксия.
• Оперативные вмешательства.
• Ишемия органов, инфаркты.
Рис. 144. ДВС-синдром - состояние, при котором развивается декомпенсация, динамическое равновесие не достигается из-за чрезмерной активации факторов, вызывающих гиперкоагуляцию
Патология гемостаза
• Жировая эмболия.
• Гиповолемический/геморрагический/
анафилактический шок.
• Гипертермия.
2. Онкология (контакт с онкологическими про-
коагулянтами, тканевым фактором, фактором
некроза опухоли, клеточными протеазами):
• Солидные опухоли.
• Лейкозы.
3. Инфекция (воздействие эндотоксинов, по
вреждение эндотелиальных клеток, актива
ция тромбоцитов):
• Бактериальные инфекции, вызванные ме
нингококками, Е. coli , Salmonella , Pseudo -
monas , Haemophilus , Pneumococcus ,
Hemolytic streptococci , Staphylococcus .
• Вирусные инфекции, вызванные Dengue ,
Lassa , Ebola , Marburg , Hantaan , Rubella ,
Herpes и др.
• Протозойные - малярия.
• Другие - кандидозы, аспаргиллезы, кло-
стридиозы, туберкулез.
• Токсический шок.
• Грамотрицательный сепсис.
4. Патология сосудов и циркуляторные нарушения
(поражение эндотелия, активация тромбоцитов):
• Гигантская гемангиома, сосудистые опу
холи.
• Аневризма аорты.
• Хирургические вмешательства на сосу
дах, внутрисосудистые манипуляции.
• Опухоли сердца.
• Операции шунтирования сосудов сердца.
• Острый инфаркт миокарда.
• Васкулиты.
• Эмболия легочной артерии.
5. Иммунологические нарушения (активация
комплемента, экспозиция тканевого фактора):
• Анафилактические реакции.
• Аллергические реакции.
• Острые гемолитические посттрансфузи-
онные реакции.
• Гепарин-индуцированная тромбоцито-
пения.
• Реакция отторжения трансплантата.
• Болезнь Кавасаки.
6. Прямая активация ферментов:
• Панкреатит.
• Укусы ядовитых змей.
7. Другие расстройства:
• Фульминантный некроз печени.
• Синдром Рейе.
• Цирроз печени.
• Респираторный дистресс-синдром у
взрослых.
• Инфузия концентратов протромбиново-
го комплекса.
• Гемолитико-уремический синдром.
• Воспалительные заболевания кишечника,
перитонит.
• Саркоидоз, амилоидоз.
• Геморрагический шок.
• Гомозиготный дефицит протеинов С и S.
8. Осложнения беременности:
• Преждевременная отслойка плаценты.
• Эмболия амниотическими водами.
• Эклампсия и преэклампсия.
• Индуцированные аборты.
• Внутриутробная гибель плода или неза
конченный аборт.
• Сросшаяся плацента.
• Разрыв матки.
• Хроническая трубная беременность.
• Дегенеративная фибромиома.
• Внутриутробная гибель одного из одно
яйцевых близнецов.
9. ДВС у новорожденных:
• Инфекции.
• Асфиксия в родах.
• Болезнь гиалиновых мембран.
• Аспирационный синдром, апноэ, ателек
таз, пневмония.
• Легочное кровотечение.
• Переохлаждение.
• Глубокая недоношенность.
• Тромбозы крупных сосудов.
• Фульминантная пурпура.
• Некротизирующий энтероколит.
• Новообразования у плода и лейкозы.
• Повреждение головного мозга (некрозы
и кровоизлияния).
• Фетальный эритробластоз.
• Поражение печени.
• Врожденное нарушение толерантности к
фруктозе.
Основные патогенетические механизмы запуска ДВС:
• Нарушение или повреждение эндотелия, сопровождающееся высвобождением прокоагу-
Патология гемостаза
лянтов и контактом крови с тканевым фактором.
• Активация моноцитов с экспрессией тканево
го фактора и прокоагулянтов моноцитов.
Именно чрезмерная активация и дегрануля-
ция моноцитов-макрофагов, обладающих
полноценным кровяным тромбопластином,
часто рассматривается как центральное зве
но ДВС-синдрома при сепсисе.
• Контакт с тканевым фактором клеток зло
качественных опухолей. ДВС особенно ча
сто возникает при аденокарциноме подже
лудочной и предстательной желез, продуци
рующей муцин, при остром промиелоцитар-
ном лейкозе, при котором гипергрануляр
ные лейкозные клетки высвобождают из
гранул материал, подобный тканевому фак
тору.
• Массивное поступление в кровь физиологи
ческих прокоагулянтов при различных по
вреждениях, массивных травмах, эмболии и
др. Травмы головы с нарушением гематоэн-
цефалического барьера и контактом крови с
тканью мозга - мощный источник тканевого
тромбопластина. Осложнения беременности,
при которых материал, обладающий актив
ностью тканевого фактора, попадает из по
лости матки в кровь матери (преждевремен
ная отслойка плаценты, аборт, задержка мер
творожденного плода или эмболия около
плодной жидкостью).
• Шок с выпадением функции органов и раз
витием полиорганной недостаточности.
• Введение факторов протромбинового комп
лекса, особенно активированных (перелива
ние несовместимой крови).
• Массивное поступление в кровь бактериаль
ных прокоагулянтов. В капсиде бактерий
присутствует большое количество липополи-
сахаридов (эндотоксин, рис. 145), способных
резко активировать моноциты-макрофаги
системы циркуляции.
• Прямая активация ферментами змеиных
ядов.
Ведущую роль в запуске патологических процессов при ДВС, как правило, играет внешний путь активации протромбина. Активизация контактных факторов при ДВС-синдроме в первую очередь приводит к гипотонии и вазодилатации.
Рис . 145. Эндотоксин капсида бактерий. Особенно его много у грамотрицательных бактерий. Эндотоксин вызывает массивную активацию с дегрануляцией моноцитов-макрофагов и освобождение в кровь большого количества кровяного тромбопластина, который индуцирует гиперкоагуляцию и развитие ДВС-синдрома
Еще одним звеном развития патологического свертывания крови и особенно синдрома потребления является повреждение тромбоцитов и эритроцитов. Кислые фосфолипиды, в норме находящиеся на внутренней поверхности клеточной мембраны, являются важным фактором активации процессов свертывания крови. Их появление в циркулирующей крови в большом количестве приводит к значительному усилению процесса свертывания крови и потреблению прокоагулянтов. Возможно, что активация системы комплемента также усиливает процесс потребления, но более вероятно, что это лишь два параллельных процесса.
Имеются данные, что у пациентов с коагуло-патией потребления снижена функция тканевых макрофагов и содержание фибронектина. Это приводит к снижению активности удаления макрофагами ретикулоэндотелиальной системы микроагрегатов фибрина, обломков коллагена и, возможно, бактерий и продуктов их жизнедеятельности.
Виды ДВС- синдрома
Лабораторные показатели, характеризующие состояние гиперкоагуляции и внутрисосудисто-го свертывания, меняются в зависимости от тече-
Патология гемостаза
ния и стадии процесса. По течению ДВС-синдром подразделяют на:
• Острый, включая молниеносную (катастро
фическую) форму. Острый ДВС-синдром про
является комплексом аномалий, включаю
щим нарушение микроциркуляции, повреж
дение сосудистой стенки, тромбоцитопению
и тромбоцитопатию, анизоцитоз и гемолиз
эритроцитов, нейтрофильную реакцию, ги
перкоагуляцию и геморрагический синдром
на фоне коагулопатии и тромбоцитопатии
потребления, нарушения в системах фибри-
нолиза, антикоагулянтов, калликреин-кини-
новой и других протеолитических систем.
Фазы острого ДВС-синдрома:
1) гиперкоагуляция и гиперагрегация;
2) коагулопатия и тромбоцитопатия по
требления с активацией фибринолитичес-
кой системы;
3) генерализация фибринолиза;
4) восстановление.
• Подострый с длительным периодом гиперко
агуляции и/или гиперагрегации тромбоцитов.
Подострый ДВС-синдром, характеризую
щийся вялотекущим, скорее хроническим те
чением, лабораторно проявляется тромбоци-
топенией, нормальным или несколько удли
ненным ПВ, укорочением АЧТВ, нормаль
ным или несколько сниженным фибриноге
ном и повышением уровня в плазме продук
тов деградации фибрина (ПДФ). Следует от
метить, что фибриноген, как острофазный
белок, при инфекционных и травматических
формах ДВС может быть повышенным. Это
состояние может приводить к тромбоэмболи-
ческим осложнениям, в том числе к тромбо
зам вен, артериальной тромбоэмболии. Кро
воточивость встречается нечасто.
• Хронический. Для хронической формы ДВС-
синдрома характерно постоянное, но менее
сильное активирующее воздействие на систе
му гемостаза. Это обуславливает малую ско
рость генерации тромбина, однако достаточ
ную для развития микроциркуляторных на
рушений. Хроническая форма ДВС-синдро
ма наблюдается при хронических заболева
ниях легких, почек, атеросклерозе, сахарном
диабете, артериальной гипертензии и других
заболеваниях.