Приобретенные состояния, предрасполагающие к развитию тромбозов. Аутоиммунные заболевания
Пациенты с аутоиммунными заболеваниями имеют повышенный риск развития тромбоза. Механизм этого явления изучен недостаточно. Возможно, явления микроваскулита и микротромбозов, связанные с аутоиммунными заболеваниями, играют роль в патогенезе тром-бофилии.
Злокачественные заболевания
Злокачественные заболевания и их химиотерапия, в частности L-аспарагиназа, преднизолон, хорошо известны как факторы, предрасполагающие к развитию тромбозов, в том числе у детей. Врожденные факторы развития тромбоза и внутривенные катетеры, устанавливаемые для длительной терапии - дополнительные факторы риска патологического тромбогенеза при злокачественных новообразованиях.
Патология гемостаза
Клинический пример 15
Больная 43 лет.
Диагноз: полипоз матки. Направляется на оперативное лечение.
Коагулологическое обследование: АЧТВ 31 с (норма 35-45 с), ПИ 87%, ТВ 25 с (норма 28-30 с), фибриноген 7,3 г/л, РФМК 11 мг/дл (норма до 4 мг/дд), лизис эуглобулиновой фракции >250 мин (норма 140-240 мин).
Заключение: на фоне значительного гипофиб-
ринолиза ускорение протромбинообразования по
внутреннему пути. Тромбинемия. Снижение фиб-
ринолитической активности. Состояние гиперко
агуляции.
На гистологическом исследовании - злокачественная опухоль.
Нефротический синдром
Риск тромбоза при нефротическом синдроме довольно высок. Частота тромбоэмболических осложнений у детей достигает 28%, у взрослых может быть выше. Наиболее часто при нефротическом синдроме поражаются почечные вены. Кроме того, описаны поражения артерий и вен
Клинический пример 16
Больная, возраст 51 год. Находится в отделении гемодиализа.
Диагноз: нефротический синдром. Повторные тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Проводилась гепаринотерапия 10 000 ед/сут, отменена 2 дня назад.
Коагулологическое обследование: тромбоциты 300 х 109/л, СОЭ 45 мм/ч, АЧТВ 29 с (норма
других регионов сосудистого русла. Механизм тромбофилии, связанной с нефротическим синдромом, изучается. По-видимому, повышение при воспалении некоторых прокоагулянтов, таких, как фибриноген, и потеря низкомолекулярных белков, например АТIII, играют определенную роль. Наиболее часто тромбозы возникают в течение первых трех месяцев после установления диагноза.
35-45 с), ПИ 98%, ТВ 32 с (норма 28-30 с), фибриноген 4,1 г/л, лизис эуглобулиновой фракции >250 мин (норма 140-240 мин), агрегация с АДФ 100%.
Заключение: нарушение (ускорение) протромбинообразования по внутреннему пути. Снижение фибринолитической активности. Резкое усиление агрегационных свойств тромбоцитов. Состояние гиперкоагуляции.
Прием оральных контрацептивов
Эстроген-содержащие оральные контрацептивы, применяемые для регуляции менструального цикла, являются фактором риска развития тромбозов. Выявлены следующие изменения гемостаза у женщин, принимающих эстрогены:
• Относительно низкое содержание свободно
го протеина S и антитромбина, однако, как
правило, в пределах нормы.
• Некоторое повышение факторов II, VII, VIII,
XII и фибриногена, но тоже в пределах нормы.
• Приобретенное повышение резистентности к
протеину С, без мутации ф.V Лейдена.
• Повышение активности фибринолиза.
Учитывая все перечисленные изменения,
нельзя сделать однозначного вывода о механизме развития протромботического состояния при при-
еме эстроген-содержащих препаратов. Тем не менее прием оральных контрацептивов у взрослых повышает риск тромбоза приблизительно в 4 раза, а при наличии врожденных факторов, таких, как ф.V Лейден и мутация протромбина 20210 - в 35 и 16 раз соответственно.
Инфекции
Описаны тромботические осложнения при ветряной оспе в виде ДВС, фульминантной пурпуры и различных тромбозов. В основе патогенеза этих осложнений лежит образование специфических антител к протеину S. Определенный вклад вносит волчаночный антикоагулянт. ВИЧ-инфекция также может проявляться тромбозами различной локализации.
Патология гемостаза
Гнойный тромбофлебит внутренней яремной вены, или синдром Лемьера. - редкое проявление тромбозов у детей, однако тромбоэмбо-лические осложнения и смертность около 20% требуют своевременно распознавать это заболевание.
Гипофибринолиз
Недостаточность фибринолиза может быть связана с:
• Дефицитом тканевого активатора плазмино-
гена (t-PA), урокиназы (u-РА) или плазмино-
гена.
• Нарушением освобождения t-PA из эндоте
лия (дефект синтеза или пула хранения).
• Повышенной концентрацией α-антиплазми-
на или PAI-1.
• Дефицитом факторов контактной активации -
ф.ХП, прекалликреина, высокомолекулярного
кининогена, что сопровождается недостаточ
ной активацией и-РА.
Встречается (достаточно редко) врожденный гипофибринолиз, связанный с мутацией фибрина, у которого утеряна способность стимулировать t-PA-зависимую активацию плазминогена. Этиологическая значимость этого фактора дискутируется. До настоящего времени отсутствуют серьезные клинические наблюдения, подтверждающие значение гипофибринолиза в развитии патологического тромбообразования.
Лечение тромбозов
Основная терапия тромбозов включает применение антикоагулянтов.
Антикоагулянты делятся на прямые и непрямые, или антагонисты витамина К.