Неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения
При неонатальной аллоиммунной тромбо-цитопении антитела вырабатываются в результате иммунизации матери аллоантигенными де-
терминантами, содержащимися на тромбоцитах отца и ребенка. Тромбоцитопения в этом случае сохраняется у новорожденного в течение 2-
3 недель.
Гаптеновые ( гетероиммунные) тромбоцитопении
Гаптеновые тромбоцитопении сопровождаются выработкой антител против измененных или чужеродных структур на поверхности тромбоцитов, появляющихся в результате воздействия некоторых лекарственных препаратов (табл. 58). Хинин и препараты хининового ряда способны стимулировать образование гаптено-вых антител, так как они связываются с тромбо-цитарными рецепторами с образованием комплексов.
Следует подчеркнуть, что какой бы ни была причина нарушения функции тромбоцитов, при тромбоцитопении следует избегать лекарственных средств, способных нарушать эти функции, в частности, следует отказаться от аспирина и некоторых других нестероидных противовоспалительных средств.
Тромбоцитопения, вызванная гепарином
Тромбоцитопения развивается примерно у 5% больных, получавших бычий гепарин, и 1% больных, получавших свиной гепарин. У больных с гепариновой тромбоцитопенией прогрессивно увеличивается риск тромбоза, возникают угрожа-
Препараты, способные вызвать лекарственную тромбоцитопению
Таблица 58
|
|
Патология гемостаза
ющие жизни артериальные тромбы (рикошетные тромбозы). Патогенез гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) связан с действием патогенных гепарин-зависимых IgG-антител (ГИТ-IgG). Тромбоцитарный фактор 4 является гепа-рин-связывающим белком. На поверхности тромбоцитов формируется мультимолекулярный комплекс между IgG и гепарином/тромбоцитарным фактором 4 (рис. 135). Мультимолекулярный комплекс связывается со специфическим рецептором (FcγRIIA) на тромбоцитарной мембране. Предрасположенность к этому осложнению связана с мутацией в FcγRIIA-гене. В результате в молекуле FcyRIIA-рецептора происходит замена Arg 131 —>His 131, и пациенты с такой мутацией становятся склонны к развитию гепарин-индуци-рованных рикошетных тромбозов. В будущем, по-видимому, молекулярно-генетическая диагностика позволит идентифицировать пациентов с повышенным риском развития гепариновой тромбоцитопении и рикошетных гепариновых тромбозов. В настоящее время диагностика таких состояний проводится сочетанием метода ELISA с использованием антител против комплекса гепарин - тромбоцитарный фактор 4 или методом определения агрегации или освобождения 14С-се-ротонина из предварительно нагруженных тромбоцитов под действием гепарина. Однако эти методы неспецифичны и часто бывают нечувствительными.
Покрытые IgG тромбоциты активно удаляются из системы циркуляции макрофагами. ГИТ-IgG способны повреждать эндотелиальные клетки. Это связано с тем, что гепарансульфат гликокаликса эндотелия как структурный аналог гепарина может вступать в качестве антигена во взаимодействие с ГИТ-IgG. Затем возможно развитие иммунных реакций на поверхности эндотелия, адгезия в этих зонах макрофагов и развитие пристеночного тромба.
Следует отметить, что низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, фрагмин, ловенокс, клексан) не вызывают тромбоцитопении, вероятно, из-за меньших, чем требуется для образования иммунного комплекса, размеров молекул этих препаратов.
Если у больного, получавшего гепарин, развивается тромбоцитопения, необходимо провести тест для определения гепарин-ассоциирован-ной агрегации тромбоцитов и гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Для этой цели с успехом использовали импедансный и люминесцентный агрегометр «Chrono-log» (рис. 77), который одновременно с агрегацией тромбоцитов в цельной крови позволяет определять высвобождение из гранул АТФ как конечную точку активации тромбоцитов, вызванной антителами. Методика позволяет в течение 1 часа поставить диагноз нарушения функции тромбоцитов и дефектов накопления.
Рис . 135. Активация тромбоцитов гепарином за счет образования на поверхности мембран мультимолекулярного комплекса между гепарин-зависимыми lgG-антителами и тромбоцитарным фактором 4
Патология гемостаза
|
|
Дифференциальная диагностика тромбоцито-пений должна быть направлена на выяснение природы тромбоцитопении: 1) иммунной природы (иммунные тромбоцитопении), 2) тромбоцитопении, возникающей в результате угнетения тром-боцитопоэза в костном мозге, или 3) наследственных тромбоцитопении, ассоциированных с тром-боцитопатиями. Лабораторные методы, применяемые при диагностике тромбоцитопении, представлены в табл. 59.
Таблица 59
Методы лабораторной диагностики тромбоцитопении