Контроль лечения гирудином

Дата: 2025-06-14; Просмотры: 1

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

АЧТВ применяется для контроля лечения ги­рудином. Гирудин - антикоагулянт слюны меди­цинской пиявки. Это полипептид, состоящий из 65 аминокислот, имеющий молекулярный вес око­ло 7000 Да. Гирудин - высокоспецифичный ин­гибитор действия тромбина, он необратимо бло­кирует активные центры тромбина и центры свя­зывания тромбина на фибриногене. Тем самым блокируется переход фибриногена в фибрин. Ги­рудин не взаимодействует с AT, он действует как прямой ингибитор свертывания крови. Передо-

зировка гирудином может привести к тяжелым кровотечениям. После подкожного или внутри­венного введения гирудин быстро распределяет­ся по кровотоку и межклеточному пространству. Он не метаболизируется печенью, а выводится через почки, период полувыведения у здоровых людей от 60 до 120 минут. Особенно тщательно контроль за применением гирудина следует про­водить у больных с нарушением почечной функ­ции, при ожирении и у детей. Гирудин показан у больных с гепарин-индуцированной тромбоцито-пенией.

АЧТВ-реактивы существенно отличаются по чувствительности к выявлению антикоагу-лянтного эффекта гирудина. Многие наборы ре­гистрируют «эффект плато» с гирудином, т. е. при увеличении дозы гирудина не удлиняется АЧТВ, что может быть условием передозиров­ки гирудина.

Таблица 20

Терапевтический диапазон анти-Ха при терапии фракционированным гепарином

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

Скрининговый тест на основе АЧТВ для оценки антикоагулянтной активности протеина С

Антикоагулянтная активность протеина С, связанная с ингибированием активных факторов Villa и Va, рассматривается в последнее время как один из основных физиологических барьеров про­тив тромбоза. Поэтому определение резистентно-сти к активированному протеину С (РАПС) -один из самых первых подходов при выявлении индивидуального риска тромбоза. Наиболее ре-

альным скрининговым тестом для определения РАПС является постановка АЧТВ в условиях предварительной активации протеина С актива­тором из змеиного яда с фирменным названием Protac® (см. ниже). Чувствительность теста к фак­тору Лейден и дефициту протеина С близка к 100%. Тест с Protac® может нарушаться также при наличии волчаночного антикоагулянта, мутации протромбина 20210 G —> A или повышенной актив­ности ф.УШ:С (> 150%).

Протромбиновое время

Протромбиновое время (ПВ) - широко ис­пользуемый скрининговый тест для оценки внеш­него каскада свертывания плазмы. ПВ обычно используется для определения активности ф.УП, контроля за лечением непрямыми антикоагулян­тами, при скрининге системы гемостаза, редко для количественного определения фибриногена (в автоматических коагулометрах, имеющих спе­циальную программу).

ПВ удлиняется при:

• дефиците факторов VII, X, V, протромбина и
фибриногена, в том числе при тяжелых забо­
леваниях печени, при наличии аутоантител
против факторов свертывания. Чувствитель­
ность к недостатку протромбина и фибрино­
гена в тесте ПВ меньше, чем к недостатку дру­
гих вышеперечисленных факторов;

• иногда в присутствии волчаночных антикоа­
гулянтов.

Несколько типов реагентов для постановки ПВ используется в КДЛ:

• Рекомбинантные ПВ-реактивы
Рекомбинантный тканевой фактор, Са²⁺, фос-
фолипиды, буфер, стабилизаторы.

• Тканевые тромбопластины

Экстракты тканей, богатые тканевым тром-бопластином (печень, мозг кролика, быка, свиньи, плацента человека).

• Комбинированные тромбопластины
Тканевой тромбопластин, разведенный в ра­
створе фибриногена быка; его целесообраз­
но использовать при контроле за лечением не­
прямыми антикоагулянтами.

Реактивы могут отличаться по нескольким показателям: чувствительностью, реактивностью

к гепарину, разной активностью по свертыванию контрольной плазмы, характеризоваться межсе­рийными колебаниями. Свертывание в тесте ПВ не должно быть <10 с, особенно в тех случаях, когда определение проводится в относительных единицах или процентах. На результат протром-бинового теста (ПТ) могут влиять патологичес­кие ингибиторы фосфолипид-зависимых реакций и ингибиторы полимеризации фибрина - продук­ты его деградации (ПДФ) или миеломные белки (парапротеины).

Для представления результатов ПВ в разное время предлагалось использовать:

1) время свертывания в секундах;

2) протромбиновый индекс (ПИ), который оп­
ределяется как

4) ПТ по Квику - % от нормы, которая опреде­
ляется по калибровочному графику;

5) международное нормализованное отношение
(MHO), которое представляет собой ПО, воз­
веденное в степень Международного индек­
са чувствительности (МИЧ):

Первые три выражения, хотя и представля­ются в виде цифр, но из-за отсутствия калибров­ки являются, по сути, качественными показате-

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

лями с неопределенным масштабом. Кроме того, существенным недостатком определения про-тромбинового времени в секундах является низ­кая воспроизводимость из-за использования не-стандартизованного тромбопластина. Поэтому нельзя сопоставлять результаты у одного паци­ента, полученные в разных лабораториях, на раз­ных приборах или с тест-наборами разных серий. Выражение ПИ в процентах не несет смысловой нагрузки и путает врачей, так как между количе­ством факторов и измерением ПВ в секундах нет прямой пропорциональной зависимости.

Два последних выражения для ПВ являются взаимодополняющими.

Протромбиновый тест ( ПТ ) по Квику

Методика выполнения ПТ-теста была предло­жена Квиком (Quick AJ. и соавт.) в 1935 г. и состо­ит в определении времени свертывания цитратнои плазмы после добавления тромбопластина и Са²⁺.

В тесте протромбиновое время по Квику для перевода времени свертывания в % факторов протромбинового комплекса строится калибровоч­ный график с использованием разведений стандарт­ной плазмы. График имеет форму логарифмичес­кой зависимости. Для вычислений вручную мож­но использовать линелизацию графика (рис. 99) в координатах «1/% протромбина» (т. е. 100% —0,01; 75% - 0,0133; 50% - 0,02; 25% - 0,04; дальнейшее разведение нежелательно, так как возможно откло­нение калибровки из-за значительного снижения концентрации фибриногена). Недостатком этого метода калибровки ПВ является то, что разведе-

ние плазмы моделирует только снижение концен­трации факторов, которое может наблюдаться, например, при нарушении синтеза белков в пече­ни или развитии коагулопатии потребления. При дефиците витамина К или приеме его антагонис­тов (непрямых антикоагулянтов) концентрация факторов может быть близкой к норме, но их фун­кциональные свойства существенно изменены. Поэтому ПВ по Квику рекомендуется использо­вать при постановке коагулограммы для выявле­ния механизмов нарушения свертывания крови.

Наклон калибровочной кривой может зави­сеть от того, какой буфер или физиологический раствор были использованы для разведений. Раз­веденная плазма нестабильна, поэтому растворы разведенной контрольной плазмы хранить не ре­комендуется, необходимо использовать столько исходной плазмы, сколько требуется для серии разведений и не больше.

При очевидной простоте выполнения самого теста оценка его результатов представляет собой серьезную проблему, которая окончательно не ре­шена до настоящего времени. Две основные при­чины обуславливают сложность проблемы. Во-первых, в тесте активируется ряд последователь­ных и взаимовлияющих реакций, и суммарная ско­рость зависит от многих параметров (рис. 100). Во-вторых, время свертывания нормальной и, что ис­ключительно важно, патологической плазмы зна­чительно варьирует в зависимости от источника и метода получения тромбопластина.

Рис . 99. Линелизация калибровочного графика протром­биновое время по Квику в координатах «1/% протромби­на» - время

Рис . 100. Последовательные и взаимовлияющие реак­ ции , определяющие суммарную активность протромбино­вого теста (ПТ)

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ