Влияние физической нагрузки и эмоционального стресса

Дата: 2025-06-14; Просмотры: 1

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Физическая нагрузка и эмоциональные пере­живания сопровождаются изменениями плазмен­ного гемостаза, фибринолиза и функции тромбо­цитов. После серии приседаний содержание в плазме фактора Виллебранда (vWF:Ag) увеличи­вается до 50%о, у спортсменов после бега на 10 км содержание ф.VIII повышается на 60%, vWF -примерно в 3 раза, что приводит к укорочению АЧТВ. Активация фибринолиза после физичес­кой нагрузки связана с повышением в плазме тка­невого активатора плазминогена (t-PA). Анало­гичные изменения наблюдаются у пациентов, пе­ренесших эмоциональный стресс.

Влияние факторов преаналитического этапа на показатели плазменного гемостаза представ­лено в табл. 10.

Влияние пищи на показатели гемостаза

Практика показывает, что исследование ге­мостаза необязательно проводить натощак. Лег­кий завтрак без жира даже показан перед взяти­ем крови на исследование гемостаза.

Характер пищи после длительного периода голодания оказывает влияние на показатели плаз­менного гемостаза и фибринолиза.

Жирное мясо уменьшает фибринолитическую активность, в то же время бесхолестериновая ди­ета способствует повышению фибринолитичес-кой активности крови.

Фрукты и зеленые овощи в большом количе­стве способствуют активации фибринолиза в ос­новном за счет уменьшения ингибитора актива­тора плазминогена (PAI-1).

Рыбная диета в течение нескольких недель сопровождается уменьшением количества и агре­гации тромбоцитов, а также снижением фибри­нолиза. Уменьшение агрегации тромбоцитов объясняется увеличением в их мембране полине­насыщенных жирных кислот, которыми богата рыба и морепродукты.

Витамин С, витамин Е, лук и чеснок могут вызвать нарушения агрегации тромбоцитов.

Витамин К в организме человека частично синтезируется микрофлорой кишечника, частич­но поступает с пищевыми продуктами. Несмотря на то что при применении per os антибиотиков

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

Влияние различных факторов преаналитического этапа на результаты коагулологических исследований

Таблица 10

широкого спектра могут возникнуть кровотече­ния из-за недостатка витамин-К-зависимых фак­торов, тем не менее для организма важен и пище­вой витамин К. Витамин К в больших концент­рациях содержится в овощах (шпинате, кабачках), злаках и печени. ПТ может стать патологически удлиненным, если полностью заменить в пище хлеб на помидоры, которые не содержат витами­на К. У больных, принимающих непрямые анти­коагулянты, исключительно овощная диета в больших количествах требует дополнительной корректировки антикоагулянтного потенциала крови по ПТ. Если такую коррекцию проводить, то овощная диета не будет доставлять особых проблем пациентам, принимающим непрямые ан­тикоагулянты.

Алкоголь влияет на показатели системы гемо­стаза в зависимости от дозы. После приема алко­голя наблюдается уменьшение антитромбина и фибриногена, повышение ингибитора активато­ра плазминогена и уменьшение времени крово­течения. Хронический алкоголизм сопровожда­ется уменьшением количества тромбоцитов и на­рушением их агрегации, которые однако доста­точно быстро восстанавливаются после выхода из запоя.

Кофе даже после 5 чашек не влияет на пока­затели свертывания крови. Большие дозы кофеи­на повышают количество t-PA и уменьшают ак­тивность PAI-1.

Курение приводит к увеличению агрегации тромбоцитов и их адгезии, повышению β-тром-боглобулина, t-PA, активности PAI-1 и фибрино­гена, снижению ф.VII.

Кокаин в большой дозе может вызвать на­столько сильную активацию и агрегацию тром­боцитов, что это перерастает в тяжелую тромбо-цитопению и ДВС-синдром.

Интерферирующие лекарственные препараты

Оральные контрацептивы повышают актив­ность большинства факторов плазменного гемо­стаза, увеличивают агрегацию тромбоцитов и снижают уровень протеина С и протеина S. Как правило, сами оральные контрацептивы не вы­зывают клинических проявлений патологии гемо­стаза, но они резко увеличивают вероятность тромбозов при наличии наследственных или при­обретенных риск-факторов тромбофилий.

Валъпроиковая кислота (используется в пре­паратах для лечения эпилепсии) может вызвать тромбоцитопению, уменьшение уровня фибрино­гена, состояние, имитирующее болезнь Виллеб-ранда II типа.

Аспарагиназа (препарат для лечения лимфо-бластных лейкозов) может приводить к снижению фибриногена, уменьшению антитромбина, про­теинов С и S, витамин-К-зависимых факторов, снижению плазминогена.

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

Антибиотики широкого спектра действия могут привести к различным отклонениям в по­казателях гемостаза. Принимаемые внутрь анти­биотики вызывают дефицит витамина К в орга­низме за счет подавления активности бактериаль­ной микрофлоры. После назначения высокой дозы пенициллина наблюдалась тромбоцитопе-ния, нарушения функций тромбоцитов, удлине­ние тромбинового времени.

Анальгетики (нестероидные противовоспали­тельные, антиревматоидные, жаропонижающие препараты), содержащие ацетилсалициловую кислоту, влияют на функцию тромбоцитов. Нео­братимое ингибирование циклооксигеназы вызы­вает подавление, вплоть до полного отсутствия, адгезии тромбоцитов. Другие анальгетики (индо-метацин, фенилбутазон, диклофенак) подавляют агрегацию тромбоцитов в меньшей степени, чем аспирин.

Подбор антикоагулянтов

Материалом для коагулологических исследо­ваний является плазма (рис. 69).

Для получения плазмы или крови для лабо­раторных исследований используют противосвер-тывающие вещества (табл. 11). Согласно стандар­ту для производителей DIN ISO Standard 6710 коммерческие пробирки с антикоагулянтом ме­тятся цветом крышки: пробирки с ЭДТА закры­ты крышкой светло-лилового (лаванды) цвета, пробирки с гепарином - зеленой, пробирки с цит­ратом - синей крышкой.

Трехзамещенный цитрат натрия обладает специфической способностью стабилизировать

Рис. 69. Получение фракций крови для проведения ко­агулологических исследований

лабильные факторы свертывания (V и VIII). Цит­ратная плазма, обогащенная тромбоцитами, ис­пользуется для изучения их агрегации. В связи с этим цитрат натрия является антикоагулянтом выбора для коагулологических исследований. В соответствии с рекомендацией ВОЗ концентра­ция цитрата должна быть 109 ммоль.

Кровь смешивают с 3,8% раствором цитрата натрия в соотношении 9:1. На этом этапе могут быть допущены три ошибки.

Первая ошибка - неточность приготовления раствора стабилизатора. Важно учесть, что трех­замещенный 5,5-водный цитрат натрия готовится в концентрации 3,8% (0,11 моль), а 2-водный - в кон­центрации 3,2%) (0,11 моль). Американский Коми­тет Стандартизации Клинических Лабораторий

Применение и механизм действия антикоагулянтов

Таблица 11

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

рекомендует для коагулологических исследовании буферный раствор 3,2% цитрата. Забуферивание ан­тикоагулянта способствует большей стабилизации лабильных факторов свертывания. Хранение ра­створа цитрата допускается в течение 1 недели при +2...+8 °С. Более длительное хранение приводит к бактериальному загрязнению и снижению концен­трации цитрата натрия.

Вторая ошибка связана с тем, что нарушает­ся принятое соотношение крови и раствора цит­рата (9:1), поскольку раствор цитрата остается в плазме и не проникает в клетки крови. Считает-

ся, что в пределах разведения крови цитратом 9:1 и 12:1 практически нет различий в результатах коагулологических тестов. Большее количество антикоагулянта по отношению к плазме может вызвать удлинение ПВ и АЧТВ (рис. 70).

Такая ситуация может возникнуть, когда в приготовленную заранее пробирку с цитратом набрано слишком мало крови (рис. 71).

Аналогичная ситуация возникает при раз­ном гематокрите (рис. 72): гематокрит в преде­лах между 0,25-0,55 (25-55%) несущественно вли­яет на результаты, при гематокрите свыше 60%

Рис . 70. Влияние разведе­ ния крови антикоагулян­ том на протромбиновый тест (ПТ) и активированное частичное тромбопластино-вое время (АЧТВ), Разведе­ние крови антикоагулянтом сопровождается удлинени­ем ПВ (снижение ПТ) и АЧТВ, при разведении меньшем, чем 8:1, это приводит к ре­гистрации ложноположи-тельного результата

Рис . 71. Взято недостаточное количество крови в ан­ тикоагулянт - типичная преаналитическая ошибка. Боль­шее количество антикоагулянта по отношению к плазме может вызвать значительное изменение показателей ко-агулограммы

Рис . 72. Соотношение объема плазмы и раствора цитра­та при разном гематокрите. При высоком гематокрите со­здаются условия избыточного количества антикоагулянта и слишком сильного разведения плазмы с получением ре­зультатов, соответствующих состоянию гипокоагуляции. Наоборот, при низком гематокрите есть высокая вероят­ность регистрации «ложной» гиперкоагуляции

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

создается избыточная концентрация цитрата в плазме, приводящая к «ложной» гипокоагуля-ции. Напротив, при снижении гематокрита (ниже 25%) обнаруживается «ложная» гиперко­агуляция, кровь при смешивании с цитратом в отношении 9:1 может свернуться в пробирке еще до исследования. Высокий гематокрит - физио­логическая характеристика крови новорожден­ных, у взрослых высокий гематокрит возникает при полицитемиях (эритремиях), сердечной не­достаточности.

Перерасчет объема стабилизатора в соответ­ствии с гематокритным показателем позволяет избежать этой ошибки (табл. 12). Если же у боль­ного нет значительного сгущения крови или, на­оборот, анемизации, приемлемо стандартное со­отношение крови и цитрата (9:1).

Таблица 12

Соотношение объема антикоагулянта и венозной крови для постановки коагулограммы

Третья ошибка. Наиболее частой погрешно­стью при взятии крови является плохое или недо­статочное перемешивание ее со стабилизатором. Для предотвращения этого требуется немедлен­но после заполнения пробирки кровью до требу­емого объема закрыть ее крышкой (не резиновой) или чистой полиэтиленовой пленкой и 2-3 раза медленно перевернуть (не встряхивая).

Для рекальцификации к цитратной плазме добавляют определенное количество хлорида кальция. Причиной изменения времени сверты­вания может стать несоответствие добавляемо­го кальция содержанию цитрата: коагулологи-ческие исследования являются более чувстви­тельными к избытку кальция в плазме (высокий

гематокрит, слишком мало крови), чем к его не­достатку (низкий гематокрит, слишком много крови).

Для некоторых тестов рекомендуются специ­альные антикоагулянты. При исследовании фун­кции тромбоцитов практически любой антикоа­гулянт может быть источником ошибок. ЭДТА, флуорид и гепарин не используются при прове­дении традиционных тестов коагулограммы.

Сыворотка

Сыворотка, естественно, не может быть ис­пользована в тестах, основанных на определении выпадения фибрина. Кроме того, сыворотка практически не содержит факторов II, V, VIII и XIII, которые удаляются со сгустком, в сыворот­ке частично сохраняются ф.VII, -IX, -X и -XII. Сы­воротку можно использовать для исследования некоторых компонентов, на определение которых оказывают интерферирующий эффект компонен­ты плазмы, в частности, в сыворотке можно оп­ределять содержание продуктов деградации фиб­рина/фибриногена (ПДФ).

Хранение и центрифугирование

Кровь в пробирке необходимо тщательно перемешать, перевертывая пробирку, при этом не допускается образования пены. Нельзя трясти пробу, так как это может вызвать денатурацию белков и активацию тромбоцитов.

Сразу же после взятия крови происходит из­менение активности компонентов системы свер­тывания и фибринолиза. В пробе, не закрытой пробкой, возрастает рН из-за потери СО₂. След­ствием этого является увеличение времени свер­тывания. На стабильность рН пробы влияет бу­ферная система эритроцитов, а также использо­вание буферных растворов цитрата. В пробе кро­ви, хранящейся при комнатной температуре и зак­рытой пробкой, не происходит заметных измене­ний в результатах ПВ и АЧТВ. Эффект физиоло­гического забуферивания за счет эритроцитов исчезает в открытой пробирке при попадании в нее атмосферного воздуха.

Согласно международным рекомендациям срок доставки проб в лабораторию (ARUP Laboratories, 2002) для исследования показате-

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

лей гемостаза не должен превышать 45 минут

после взятия крови у пациента. Стабилизиро­ванную кровь до центрифугирования (в том числе и в процессе транспортировки) хранят при комнатной температуре (+18... +25 °С). Транспортировка крови на большие расстоя­ния и ее частое встряхивание искажают резуль­таты исследования. Кровь нельзя хранить во льду (что делается в некоторых клиниках), так как это может привести к холодовой актива­ции фактора XII (процесс запускается через контактную фазу и развивается достаточно ча­сто) и вызвать значительные изменения функ­ции тромбоцитов.

Центрифугирование для получения плазмы должно проводиться при ускорении 1500-2000 g в течение 10 минут, при этом получается плазма, «бедная» тромбоцитами. Если пробы необходи­мо заморозить перед проведением теста, то пос­ле размораживания рекомендуется повторно от-центрифугировать пробу и работать с суперна-тантом. Это делается для удаления остатков раз­рушенных тромбоцитов, фосфолипидов и белков их мембран, которые могут влиять на некоторые коагуляционные тесты.