Коагуляционное звено гемостаза
Белки системы гемостаза не проникают через плацентарный барьер, они синтезируются организмом плода de novo . Концентрация большинства плазменных белков гемостаза становится измеряемой после 10 недель гестации и постепенно повышается по мере созревания плода. В приложении, в табл. 1-8 приведены результаты исследования активности белков гемостаза и тестов, полученных у плодов раз-
ного возраста в зависимости от сроков гестации, недоношенных и доношенных новорожденных, младенцев и детей разного возраста. Эти результаты с осторожностью можно использовать при оценке гемостаза недоношенных новорожденных. Корректные показатели гемостаза недоношенных новорожденных малодоступны, поскольку почти все недоношенные имеют различную патологию.
Особенности физиологии и исследования гемостаза у плодов и детей
Коагуляционные белки. Активность витамин-К-зависимых факторов, фактора XI и факторов контактной системы у плодов и новорожденных детей более низкая, чем у взрослых и постепенно повышается, доходя до взрослой нормы к 6 месяцам. Следствием этого является более длинное AЧТВ. Плазменный уровень vWF и ф.ХIII у новорожденных аналогичен взрослым нормам. У плода активность ф.Vи ф.VIII снижена на ранних сроках гестации и повышается до нормы взрослого человека ко времени рождения.
Феталъная форма белков коагуляции. Некоторые коагуляционные белки (ф.ХII, ф.VII, прекал-ликреин, фибриноген) имеют фетальную форму. Особенностью фетального фибриногена является повышенное относительно зрелой формы содержание сиаловой кислоты. Концентрация фибриногена у плодов значительно ниже, чем у взрослых и постепенно повышается. Рождаются здоровые дети с уровнем фибриногена, близким к взрослым нормам, однако он может повышаться в течение первой недели жизни.
Генерация тромбина у плодов и новорожденных замедлена и снижена, что напрямую связано с концентрацией протромбина и других прокоа-гулянтов.
Прямые ингибиторы тромбина. Из трех важнейших ингибиторов тромбина - АТIII, кофактора гепарина II, α2-макроглобулина - последний играет большую роль у новорожденных, чем у взрослых, так как концентрация других ингибиторов относительно снижена.
Помимо этого, в пуповинной крови находят циркулирующий антикоагулянт, аналогичный гликозаминогликанам дерматансульфата, - фе- талъный антикоагулянт. Его концентрация в плазме составляет около 0,29 мкг/мл, молекулярная масса - 150 кДа. Есть мнение, что фетальный антикоагулянт потенцирует активность кофактора гепарина П. Видимо, он поступает в кровь плода из крови матери и (или) синтезируется в плаценте. Длительность циркуляции фетального антикоагулянта в крови новорожденного неизвестна, однако он в течение недели обнаруживается в крови недоношенных детей, больных респираторным дистресс-синдромом (у которых часто причиной патологии является недоразвитие сурфак-танта). За исключением этих особенностей, активность ингибирования тромбина остается более
низкой у новорожденных детей по сравнению со взрослыми.
Система протеинов С и S . При рождении плазменная концентрация протеина С значительно ниже, чем у взрослых, и остается сниженной в течение первого полугодия жизни. Концентрация общего протеина S тоже снижена, однако функционально это практически несущественно, потому что большая часть протеина S находится в свободной форме. С4-связывающий протеин у новорожденных низкий. Плазменная концентрация тромбомодулина повышена в раннем детстве и постепенно снижается до взрослой нормы после десяти лет. Однако разницы в экспрессии тромбомодулина на эндотелии в зависимости от возраста выявлено не было.
Физиологические механизмы, потенциально объясняющие разницу плазменных концентраций различных белков гемостаза у плодов и новорожденных, включают сниженную продукцию и ускорение клиренса. Исследования показали ускоренный клиренс фибриногена у новорожденных по сравнению со взрослыми. Период полувыведения антитромбина у здоровых новорожденных меньше. Видимо, ускоренный в целом метаболизм новорожденных и детей раннего возраста вносит вклад в относительно быстрое выведение коагу-ляционных белков.
Активация системы коагуляции в момент рождения не влечет за собой значимого потребления факторов свертывания крови и не является причиной низкой активности ряда компонентов гемостаза, а представляет собой жестко контролируемый, ограниченный процесс.
Система фибринолиза. У новорожденных концентрация плазминогена и α2-антиплазмина достоверно ниже, чем у взрослых, а α2-макроглобу-лина - выше. Концентрация тканевого активатора плазминогена (t-PA) и ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (PAI-1) у плодов снижена, но после рождения ребенка происходит значительное нарастание их активности в крови; начиная с 1-х суток жизни их концентрация достоверно превышает норму взрослых людей.
Плазминоген, как и фибриноген, имеет фетальную форму, точнее 2 гликоформы, содержащие большее количество маннозы и сиаловой кислоты. Энзиматическая активность фетального плазминогена и его способность связываться
Особенности физиологии и исследования гемостаза у плодов и детей
с фибрином/фибриногеном ниже, чем у зрелой формы.
В целом активность фибринолитической системы у новорожденных имеет разнонаправленные тенденции. Укороченное время лизиса эуглобули-нового сгустка и повышение уровня продуктов
фибринолиза в плазме новорожденных доказывает, что эта система активируется в родах. В то же время способность плазмы генерировать плазмин в ответ на воздействие различных активаторов фибринолиза снижена, что является следствием относительно низкого уровня плазминогена.
Особенности физиологии и исследования гемостаза у женщин